Form PERT-01

Form PERT 01 (Form Investigasi Kasus Suspek Pertusis)

Provinsi S Kabupaten PM Nomor EPID P -071015001

Sumber Laporan Dinkes Kab PM Nama unit pelapor Puskesmas L
Tanggal Terima Laporan 11 Mei 2015 Tanggal Pelacakan 11 Mei 2015
INFORMASI KASUS
Nama Kasus A Jenis Kelamin L
Tanggal Lahir 11 Mei 2008 Umur: 7 Tahun Bulan Hari
Alamat Jl. Kopli

Kelurahan Desa T Kecamatan L

Nama Orangtua/Wali Tn M No. Kontak Orangtua/Wali 08523768651

INFORMASI KLINIS
Batuk terus menerus V Ya Tidak Tanggal Mulai Batuk 5 April 2015

Apnea Ya V Tidak Tanggal Mulai Apnea

Gejala lain Batuk rejan V Muntah setelah batuk

Lainnya
RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? V Ya Tidak
Nama Rumah Sakit RSUD Cahaya Nomor Rekam Medik 015876
Tanggal Masuk Rawat Inap 5 April 2015 Tanggal Keluar 12 April 2015

RIWAYAT VAKSINASI
Imunisasi pertusis (DPT-HB-HiB) usia 2 bulan Tidak ada Sumber Informasi Orang Tua
Imunisasi pertusis (DPT-HB-HiB) usia 3 bulan Tidak ada Sumber Informasi Orang Tua
Imunisasi pertusis (DPT-HB-HiB) usia 4 bulan Tidak ada Sumber Informasi Orang Tua
Imunisasi pertusis (DPT-HB-HiB) usia 18 Tidak ada Orang Tua
Sumber Informasi
bulan
Pernah menerima imunisasi DPT-HB-HiB pada Tidak ada Orang Tua
Sumber Informasi
saat ORI?
Tanggal Vaksinasi DPT-HB-HiB terakhir Tidak ada
 INFORMASI EPIDEMIOLOGIS
Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat Ada 3
Jumlah
sekitar yang mengalami sakit yang sama?
Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Tidak ada Lokasi
Tanggal pergi Tanggal kembali
INFORMASI SPESIMEN
Apakah spesimen diambil Ada Jenis Spesimen PCR
5 Mei 2015 Tanggal pengiriman 5 Mei 2015
Tanggal ambil spesimen
spesimen ke lab
Apakah spesimen lain diambil Jenis Sampel Lain
Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen
spesimen ke lab

Keadaan saat ini Hidup Meninggal Lost to follow-up

Pelaksana investigasi Paijo

Petugas Pelaksana

(Paijo ) …………………………………
No. Kontak :08523487654
Form PERT-02
LIST KASUS PERTUSIS INDIVIDU
Tanggal Update : 12 Mei 2015
Provinsi : S Tahun : 2015

Gejala Spesimen Tatalaksana Manajemen Kontak

Umur Riwayat Imunisasi Pertusis Tanggal Tanggal Hasil Ada Jumlah
Ambil Spec Kirim Spec Kultur/PCR Hubungan
Jenis Tgl mulai Apnea Tanggal Tanggal Epidemiologi
Alamat Kabupaten / Muntah dengan Sumber Klasifikasi Pertusis Tanggal Keadaan
No Nomor Epid Nama kelamin Kecamatan Provinsi sakit (Batuk Batuk terus Laporan Pelacakan dengan Pemberian Keterangan Lain
(Desa/Kel./RT/RW) Kota Whooping setelah atau tanpa Jumlah dosis Laporan (Otomatis) pemberian Akhir
(L/P) atau Apnea) menerus DPT Diterima Laporan Kasus Antibiotik Kontak
batuk sianosis vaksin Tanggal Terakhir Swab Swab Swab Pertusis
Antibiotik Kontak Kontak Kontak
Thn Bln (Usia 2,3,4, DPT saat ORI Sumber Informasi Sekolah /
(<1 th) Pertusis Vaksinasi Nasofaring Nasofaring Nasofaring Positif ? Rumah Tetangga Bermain
dan 18 Bulan) Tempat Kerja
(Otomatis)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 20 21 22 23 24 26 28 30 33 34 35 36 40 41 42 43 44 49

Ingatan
Tidak
1 071015001 An. A 7 L Desa T L PM S 5/4/2015 Ya Tidak Ya Tidak 0 Responden / Puskesmas 11/5/2015 11/05/2015 5/4/2015 5/4/2015 Positif Pertusis Konfirmasi Lab Ya 5/4/2015 Hidup 2 8 1 0 KLB
Pernah
Wali
Ingatan
Tidak
2 071015002 An. B 5 P Desa T L PM S 07/04/2015 Ya Tidak Ya Tidak 0 Responden / Puskesmas 11/5/2015 11/05/2015 11/04/2015 11/04/2015 Ya Pending Ya 07/04/2015 Hidup
Pernah
Wali
Ingatan
Tidak
3 071015003 An. C 3 L Desa T L PM S 07/04/2015 Ya Tidak Ya Tidak 0 Responden / Puskesmas 11/5/2015 11/05/2015 11/04/2015 11/04/2015 Ya Pending Ya 07/04/2015 Hidup
Pernah
Wali
Ingatan
Tidak
4 071015004 An. D 7 L Desa T L PM S 07/04/2015 Ya Tidak Ya Tidak 0 Responden / Puskesmas 11/5/2015 11/05/2015 11/04/2015 11/04/2015 Ya Pending Ya 07/04/2015 Hidup
Pernah
Wali
Ingatan
Lengkap
5 071015005 An. E 7 L Desa T L PM S 10/04/2015 Ya Tidak Ya Tidak 4 Tidak tahu Responden / Puskesmas 11/5/2015 11/05/2015 11/04/2015 11/04/2015 Ya Pending Ya 07/04/2015 Hidup
(4)
Wali
Ingatan
Lengkap
6 071015006 An. F 8 L Desa T L PM S 10/04/2015 Ya Tidak Ya Tidak 4 Tidak tahu Responden / Puskesmas 11/5/2015 11/05/2015 11/04/2015 11/04/2015 Ya Pending Ya 07/04/2015 Hidup
(4)
Wali
Ingatan
Lengkap
7 071015007 An. G 7 L Desa T L PM S 10/04/2015 Ya Tidak Ya Tidak 4 Tidak tahu Responden / Puskesmas 11/5/2015 11/05/2015 11/04/2015 11/04/2015 Ya Pending Ya 07/04/2015 Hidup
(4)
Wali
Ingatan
Lengkap
8 071015008 An. H 8 L Desa T L PM S 10/04/2015 Ya Tidak Ya Tidak 4 Tidak tahu Responden / Puskesmas 11/5/2015 11/05/2015 11/04/2015 11/04/2015 Ya Pending Ya 07/04/2015 Hidup
(4)
Wali
Ingatan
Lengkap
9 071015009 An. I 7 L Desa T L PM S 10/04/2015 Ya Tidak Ya Tidak 4 Tidak tahu Responden / Puskesmas 11/5/2015 11/05/2015 11/04/2015 11/04/2015 Ya Pending Ya 07/04/2015 Hidup
(4)
Wali
Ingatan
Lengkap
10 071015010 An. J 8 P Desa T L PM S 10/04/2015 Ya Tidak Ya Tidak 4 Tidak tahu Responden / Puskesmas 11/5/2015 11/05/2015 11/04/2015 11/04/2015 Ya Pending Ya 07/04/2015 Hidup
(4)
Wali
Ingatan
Lengkap
11 071015011 An. K 7 P Desa T L PM S 10/04/2015 Ya Tidak Ya Tidak 4 Tidak tahu Responden / Puskesmas 11/5/2015 11/05/2015 11/04/2015 11/04/2015 Ya Pending Ya 07/04/2015 Hidup
(4)
Wali

Catatan:
Form ini dilaporkan bulanan ada kasus maupun tidak ada kasus dan kasus yang dilaporkan adalah kasus di tahun berjalan
Tugas Kelompok 1

Angkatan 3

1. Pencatatan dan Pelaporan

Laporan PERT-01 Investigasi Kasus
Laporan PERT-02 Rekap Kasus Individu
2. Analisa secara Deskriptip:
Kasus terjadi di bulan April Minggu ke-14 di Desa T Kecamatan L Kabupaten PM
Jumlah kasus berdasarkan umur 0-11 th: 11 kasus, Jumlah kasus berdasarkan Jenis kelamin 8
laki-laki dan 3 Perempuan, dengan 3 kasus tidak mendapatkan imunisasi dan 8 kasus dengan
imunisasi lengkap
Insidensi Rate= kasus baru/jmlh pddk resiko x 100% = 10/1200 x 100% = 0,83 %
CFR: 0 % (tidak ada kematian)
Suspek Pertusis

15
10
5
0
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
M8
M9
M10
M11
M12
M13
M14

Minggu Jenis Kelamin L Jenis Kelamin P

3. Terjadi KLB Petusis dengan dasar 1 kasus positif dan 10 kasus kontak mempunyai hubungan
epidemiologi dengan kasus positif laboratorium
4. Tindakan setelah tahu ada terjadi KLB:
• Mengisi form Pert-01 terhadap kasus dan kontak semua umur
• Melakukan pelacakan kontak ke rumah-rumah seluas perkiraan penularan
• Pelacakan kasus ke sekolah.
• Pengobatan pada kasus untuk anak-anak 40-50 mg/kgbb/hari, dewasa 2 gram/hari
yang masing-masing dibagi dalam 4 dosis selama 7-14 hari,
• Melakukan isolasi pada kasus dan kontak yang diimunisasi dan tidak diimunisasi
dipisahkan,
• Melakukan RCA atau survei cepat status imunisasi DPT-HB-Hib anak usia <5 tahun
pada wilayah lokasi terjangkit dan wilayah sekitarnya yang berisiko tinggi dan
melengkapi imunisasi <5th
• Melakukan Komunikasi Resiko
5. Informasi yang dikumpulkan untuk melengkapi Laporan KLB Pertusis
• Pert-01 Laporan investigasi
• Pert-02 laporan individu
• Informasi Imunisasi
• Informasi status gizi
6. Rencana Tindak lanjut setelah KLB Pertusis berakhir
• Pencabutan status KLB pertusis Jika di suatu wilayah tidak ditemukan lagi kasus
pertusis selama 2 kali masa inkubasi terpanjang dihitung sejak dari kasus terakhir
(28 hari).
• Melaksanakan ketepatan pelaporan SKDR
• Meningkatkan dan mempertahankan cakupan imunisasi rutin DPT-HB-Hib1, DPT-
HBHib2, DPT-HB-Hib3 dan DPT-HB-Hib4 (dosis lanjutan) minimal 95% dan merata, di
wilayah terjangkit dan wilayah sekitar yang berisiko tinggi, melalui upaya-upaya
penguatan imunisasi rutin