Form Penyelidikan KLB Hepatitis A

Tanggal wawancara 3 Juni 2017

Formulir Wawancara Kasus Dirawat Untuk Penegakan Diagnosis

KLB Hepatitis A
Puskesmas /Ruimah Sakit : Puskesmas Arjasari
Kabupaten/Kota : Bandung

Konsumsi selama Obat yang

Gejala periode paparan diberikan
Nama Alamat Tgl.
Tgl.

Urine spt teh

Tgl. Penderita (lokasi,Desa, Kec) um se Mulai Ket.

Kondisi saat
Sakit kepala

wawancara
Ransum D
ur x Berobat

Hati sakit

Kantin A
Pesta B
Demam
demam

Penjaja
Ikterus

Shock
Mual
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Angie S. Rumah: 17 P 28 Mei 31 Mei Ya Ya Ya Ya Ya Ya Pa cu O sehat
Jasmine kp. Pamuncatan th 2017 2017 ra rc ba
2/2 No. 35, desa ce u t
Arjasari ta m m
m a ua
ol l
Sekolah: Ponpes
Modern Al Ihsan.
Jl. Adipati Agung
No. 40 Baleendah
Kronologis Penyakit

Tanggal Kejadian
18 Mei 2017 Pasien sakit maag, sesak napas, dan gejala tipus
26 Mei 2017 Pasien mulai demam, mual, muntah, pusing,
28 Mei 2017 Pasien nyeri di ulu hati, sesak Kulit, mata pasien menguning, air kencing berwarna coklat, BAB hijau. Pasien
diberikan obat tradisional yang terdiri dari air rebusan tutut, kunyit, daun salam, dan temulawak
31 Mei 2017 Kulit dan mata pasien masih menguning, pasien berobat ke Puskesmas Arjasari.
Dokter di Pkm menyarankan untuk uji laboratorium di luar. Kemudian pasien periksa lab. di Prodia.
Hasil lab menunjukkan + hepatitis A. Obat yang diberikan; Paracetamol, curcuma, obat mual.
pasien menyerahkan hasil lab ke sekolah.

Riwayat makanan yang dikonsumsi

Sehari-hari pasien makan makanan yang disediakan Pesantren, namun setiap jumat pihak pesantren mengijinkan penjaja jajanan dari luar untuk masuk ke
area sekolah. sumber air minum yang dikonsumsi pasien sebelum sakit dari air minum yang disediakan sekolah.

Tanggal
Jumat, 12 Mei 2017
Jumat, 19 Mei 2017
Rabu, 25 Mei 2017
Selasa, 24 Mei 2017
Senin, 23 Mei 2017
Kejadian
Pasien jajan es buah rumput laut dari pedagang makanan dari luar sekolah
Pasien jajan seblak dari pedagang makanan dari luar sekolah
Pasien jajan bakso yang dijual di kantin sekolah
Pasien jajan bakso yang dijual di kantin sekolah
Pasien jajan bakso yang dijual di kantin sekolah

Saat wawancara, pasien ada di rumah dan dalam kondisi sehat. Tidak ada penderita hepatitis lain di keluarga pasien maupun masyarakat di sekitar tempat
tinggal pasien.