PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
MADRASAH IBTIDAIYAH “ MADINATUL ULUM”
DENGAN
PUSKESMAS TEMBELANG
TENTANG
PENGEMBANGAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )
Nomor : 188 / / 415.25 / 2012

Pada hari ini ………. tanggal ……bulan ……..tahun …………………., yang bertanda
tangan di bawah ini: ---------------------------------------------------------------------------------------

I. NNNNNNNNN-------------------------: Selaku Kepala sekolah SULIADI, S.Ag

Yang berkedudukan di Jalan Mojokrapak,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama MI Madinatul Ulum yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.---
---------------------------

II. NNNNNNNNN-------------------------: KepalaPuskesmasJelakOmboberkeduduk

an di Jl. …………….. Jombang, dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama
DinasKesehatanKabupatenJombang,
yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.--------------------------------------------

Bahwaberdasarkan :
1. Undang-UndangNomor 36 tahun 2009 tentangKesehatan ;
2. PeraturanPemerintahNomor 38 Tahun 2007
tentangPembagianUrusanPemerintahanAntara Pemerintah,
PemerintahanDaerahProvinsi, dan PemerintahanDaerahKabupaten/Kota;
3. PeraturanPemerintahNomor50Tahun 2007 tentangTata Cara
PelaksanaanKerjasamaDaerah;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis
Tata Cara Pelaksanaan Kerjasama Daerah.
5. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan , Menteri
Agama dan Menteri Dalam Negeri
6. Nomor:1/U/SKB/2003
Nomor: 1067/MENKES/SKB/VII/2003
Nomor:MA/230/2003
Nomor: 26 Tahun 2003
Tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK
sepakat untuk menyelenggarakan kerjasama dengan ketentuan dan syarat-syarat
dalam pasal-pasal sebagai berikut :
 -2-

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
(1) Maksud dari Kesepakatan Bersama ini adalah Kerjasama di
bidangPengembangan UKS utamanyadi
lingkup(namasekolah)…………………………….. Jombang; ----------------------------
(2) Tujuan dari Kesepakatan Bersama ini adalah untukmengembangkan UKS di
lingkup(namasekolah)…………………….Jombang----------------------------------------

BAB II
OBJEK KESEPAKATAN BERSAMA
Pasal 2

Objek Kesepakatan Bersama adalah tentangkegiatanpengembangan UKS di

lingkup(namasekolah)
………….olehPuskesmas…………………..DinasKesehatanKabupaten Jombang
sebagai tim Pembina UKS. -----------------------------------------------------------------------------

BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 3

Ruang lingkup kesepakatan bersama meliputi : ---------------------------------------------------

a. Pembinaan / penyuluhankesehatansiswa; setiap …………..sekali
b. PemeriksaanKesehatansiswabaru/Penjaringankesehatan; setiap……………….sekali
c. Pemeriksaankesehatansecaraberkalakerjasamadengan guru
UKS;setiap…………………sekali
d. Pembinaan Kader UKS;setiap ……………sekali ---------------------------------------------
e. Pembinaanguru UKS;setiap ……………sekali ------------------------------------------------
f. PembinaanKantinUKS ; setiap ………….sekali -------------------------------------------

BAB IV
PELAKSANAAN
Pasal 4
(1) PIHAK PERTAMA memberikan wewenang dan tanggungjawab kepada Kepala
Sekolah…………………….. yang terkait untuk menjalin kerjasama dengan PIHAK
KEDUA dalam bentuk Perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat
(1);--------------------------
(2) PIHAK KEDUA memberikan wewenang dan tanggungjawab kepada
KepalapuskesmasJelakOmboDinasKesehatan KabupatenJombang untuk menjalin
kerjasama dengan PIHAK PERTAMA dalam bentuk Perjanjian Kerjasama
sebagaimana dimaksud pada ayat (1).-----------------------------------------------------------
---------------
 -3-

BAB V
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Biaya pelaksanaan Perjanjian Kerjasama dalam rangka menindaklanjuti Kesepakatan
Bersama sebagaimana dimaksud pada pasal 4 ayat (1) berasal dari PIHAK PERTAMA.

BAB VI
JANGKA WAKTU
Pasal 6

Kesepakatan Bersama ini ditetapkan berlaku selama jangka waktu 12 (dua belas) bulan
terhitung sejak ditandatanganinya Kesepakatan Bersama ini oleh PARA PIHAK.----------
---------------------------------------------------------------------------------------------
BAB VII
PENUTUP
Pasal 7
(1) Kesepakatan Bersama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dengan meterai cukup
yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama serta ditandatangani
oleh PARA PIHAK;------------------------------------------------------------
(2) Kesepakatan Bersama ini berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.-------------------------------------

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

KEPALA PUSKESMAS ………… KEPALA SEKOLAH …….……..
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ……………………………
JOMBANG

……………………………. ……………………………..

MENGETAHUI,
TIM PEMBINA UKS KEC. ……………..

.........................................