FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan : 26-03-2019 Pukul : 12.16 Wit

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama : Ny.Hartini
2. Umur : 34 Thn
3. Alamat : Jln.Wailola
4. RT : RW : Kel :
5. Kec : Bula Kab./Kota : SBT
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat Pekerjaan : Jln.Wailola
8. Hubungan dengan penderita : Org Tua
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
Sebutkan,..................................

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : Chelsi Olifia
2. Umur : 3,10 Thn
3. Pekerjaan/sekolah :-
4. Alamat Pekerjaan/sekolah :-
RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul: Demam ± 3 hari, demam hilang timbul, mual, nyeri perut
2. Kapan mulai muncul (tgl/jam) : 23-02-2019/15.30
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan :
a. Membawa ke Puskesmas
b. ..................................................
c. ..................................................
4. Gejala lain yang timbul :
No Gejala Kapan Kondisi (baik/tetap/kurang
1. Mual 25-02-2019 Kurang
2. Nyeri Perut 25-02-2019 Kurang
3.
4.
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, Sebutkan : ...............................................
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)

SPESIMEN DIPERIKSA
No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1. Darah Rutin Trombosit 135.000 UL 28/02/2019
2. Darah Rutin Trombosit 107.000 UL Per 8 Jam
3. Darah Rutin Trombosit 130.000 UL Per 8 Jam

*Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.
PEMERIKSAAN JENTIK
No Tempat Pemeriksaan Jentik Hasil Pemeriksaan Keterangan
Bak dan Tempat Penampung Dalam Rumah Di Luar Rumah
1.
Air
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

a) Perawatan yang diberikan :
a. Pemberian Obat Paracetamol
b. Pemberian Obat Cefatoksin
c. Pemberian Obat Omefrazol
d. .....................................
b) Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal ...........
c. Tetap

Lampiran 2

Surveilans Ketat pada KLB Demam Berdarah

Formulir Rawat Jalan/Rawat Inap : 030674
KLB DD-DBD
Pos/Puskesmas/RS : RSUD Bula
Kabupaten/Kota : Seram Bagian Timur
Gejala
Lokasi, Desa, Kecamatan

Obat dan Tindakan

Tanda Pendarahan
Tgl Mulai Demam
Nama Penderita

Pusing, Muntah

Status Rawat
Tgl. Berobat

Hematokrit
Trombosit

St.Pulang
Demam
Alamat

Shock
Umur

Ptkie

Rash
Sex

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
27/0 Jl.Wail 3,10 P 23/0 Ad Ad 37 Ina Pct Ya
120.000

2/ Chese ola Th 2/ a a % p
Ul

2019 a Bula 2019

Olivia
Catatan: data direkam setidak-tidaknya 2 minggu sebelum KLB sampai dengan 2 minggu setelah
Seluruh wilayah Kabupaten/Kota dinyatakan tidak ada KLB

Bula, 01-04-2019

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Seram Bagian Timur

M. Abas Rumatamerik, SKM

Nip. 19601126 198307 1 002
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE
Tanggal Penyelidikan : 26-03-2019 Pukul : 12.46 WIT

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama : Ny.Hartini
2. Umur : 34 thn
3. Alamat : Jln.Wailola
4. RT : RW : Kel :
5. Kec :Bula Kab./Kota : SBT
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat Pekerjaan : Jln.Wailola
8. Hubungan dengan penderita : Orang Tua
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
Sebutkan,..................................

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : Salsabila
2. Umur : 9,10 Thn
3. Pekerjaan/sekolah : Sekolah
4. Alamat Pekerjaan/sekolah : SD.Negeri 3 Bula

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul : Demam ± 3 hari, demam hilang timbul, mual, nyeri
perut
2. Kapan mulai muncul (tgl/jam) : 23-02-2019/06.00
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan :
a. Membawa ke Puskesmas
b. ..................................................
c. ..................................................
4. Gejala lain yang timbul :
No Gejala Kapan Kondisi (baik/tetap/kurang
1. Mual 24-02-2019 Kurang
2. Pusing 24-02-2019 Kurang
3. Nyeri 24-02-2019 Kurang
4.
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
b. Ya b. Tidak
Bila Ya, Sebutkan : Hipoanemia,dispepsia
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
b. Ada b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)

SPESIMEN DIPERIKSA
No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1. Darah Rutin Trombosit 150.000 UL 27/02/2019
2. Darah Rutin Trombosit 121.000 UL Per 8 Jam
3. Darah Rutin Trombosit 191.000 UL Per 8 Jam
4.
*Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.
PEMERIKSAAN JENTIK
No Tempat Pemeriksaan Jentik Hasil Pemeriksaan
Bak dan Tempat Penampung Dalam Rumah Di Luar Rumah
1.
Air
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

a. Perawatan yang diberikan :
a. Pemberian Obat Cefotaksim,
b. Pemberian Obat Paracetamol,
c. Pemberian Obat Omefrazol
d. .....................................

b. Keadaan penderita saat ini :

a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal ...........
c. Tetap

Lampiran

Surveilans Ketat pada KLB Demam Berdarah

Formulir Rawat Jalan/Rawat Inap : 020860
KLB DD-DBD
Pos/Puskesmas/RS : RSUD Bula
Kabupaten/Kota : Seram Bagian Timur
Pusing, Mencret, Muntah
Lokasi, Desa, Kecamatan

Obat dan Tindakan

Tanda Pendarahan
Tgl Mulai Demam
Nama Penderita
Tgl. Berobat

Hematokrit
Trombosit

St. Pulang
St. Rawat
Demam
Alamat

Shock
Umur

Ptkie

Rash
Sex

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
28/ Ibnu Jl.Muf 3,2 L 23/0 Ad Ad Ad 37 Ina Pct Ya
120.000

02/ Maul akat 0T 2/ a a a % p

Ul

201 ana Bula h 2019

9
Catatan: data direkam setidak-tidaknya 2 minggu sebelum KLB sampai dengan 2 minggu setelah
Seluruh wilayah Kabupaten/Kota dinyatakan tidak ada KLB

Bula, 01-04-2019

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Seram Bagian Timur

M. Abas Rumatamerik, SKM

Nip. 19601126 198307 1 002
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE
Tanggal Penyelidikan : 26 - 3 - 2019 Pukul : 1.16
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
1. Nama : Tn. Hamzah Alhamid
2. Umur : 3.2 Thn
3. Alamat : Jl. Mufakat
4. RT : RW : Kel :
5. Kec : Kab./Kota : Seram BagianTimur / Maluku
6. Pekerjaan : Nelayan
7. Alamat Pekerjaan :-
8. Hubungan dengan penderita : Orang Tua
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
Sebutkan,..................................

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : An/ Ibnu Maulana
2. Umur : 3,2 Th / L
3. Pekerjaan/sekolah :-
4. Alamat Pekerjaan/sekolah : Jl. Mufakat

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul : Panas, Demam ( ± ) 2 hari, Batuk
2. Kapan mulai muncul (tgl/jam) : 23-03-2019
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan :
a. Membawa ke Puskesmas
b. Paracetamol Sirup
c. Pim-Tra-kul Sirup
4. Gejala lain yang timbul :
No Gejala Kapan Kondisi (baik/tetap/kurang
1. Bintik-bintik merah Setelah dirawat di RSU
2.
3.
4.
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, Sebutkan : ...........................................
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)

SPESIMEN DIPERIKSA
No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1. Darah Rutin Trombosit 120.000 UL 01/03/2019
2. Darah Rutin Trombosit 88.000 UL Per 8 Jam
3. Darah Rutin Trombosit 100.000 UL Per 8 Jam
4.
*Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.
PEMERIKSAAN JENTIK
No Tempat Pemeriksaan Jentik Hasil Pemeriksaan
Bak dan Tempat Penampung Dalam Rumah Di Luar Rumah
1.
Air
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

a) Perawatan yang diberikan :
a. Pemberian Obat Pct, SF
b. .....................................
c. .....................................
d. .....................................
b) Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal ...........
c. Tetap

Lampiran 2

Surveilans Ketat pada KLB Demam Berdarah

Formulir Rawat Jalan/Rawat Inap : 031992
KLB DD-DBD
Pos/Puskesmas/RS : RSUD Bula
Kabupaten/Kota : Seram Bagian Timur
Pusing, Mencret, Muntah
Lokasi, Desa, Kecamatan

Obat dan Tindakan

Tanda Pendarahan
Tgl Mulai Demam
Nama Penderita

St. Rawat Ya
Demam Ada
Tgl. Berobat

Hematokrit
Trombosit

St. Pulang
Rash Ada
Alamat

Shock
Umur

Ptkie
Sex

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
28/ Ibnu Jl.Muf 3,2 L 23/0 Ad Ad Ad 37 Ina Pct Ya
120.000

02/ Maul akat 0T 2/ a a a % p

Ul

201 ana Bula h 2019

9
Catatan: data direkam setidak-tidaknya 2 minggu sebelum KLB sampai dengan 2 minggu setelah
Seluruh wilayah Kabupaten/Kota dinyatakan tidak ada KLB

Bula,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Seram Bagian Timur

M. Abas Rumatamerik, SKM

Nip. 19601126 198307 1 002
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE
Tanggal Penyelidikan : 26 – 3 - 2019 Pukul : 13.29 Wit

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama : Tn Sahari
2. Umur : 29 Th
3. Alamat : Jl. Damai
4. RT : RW : Kel :
5. Kec : Bula Kab./Kota :
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat Pekerjaan : Jl. Damai
8. Hubungan dengan penderita : Orang Tua
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
Sebutkan,..................................

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : By/ Keyza Ashari Rahyamtel
2. Umur : 9 Th L
3. Pekerjaan/sekolah :
4. Alamat Pekerjaan/sekolah : Jl Damai

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul : Panas (Demam ± 2 hari )
2. Kapan mulai muncul (tgl/jam) : 14 - 3 - 2019
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan :
a. Membawa ke Puskesmas
b. Sanmol
c. ..................................................
4. Gejala lain yang timbul :
No Gejala Kapan Kondisi (baik/tetap/kurang
1.
2.
3.
4.
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, Sebutkan : ...........................................
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)

SPESIMEN DIPERIKSA
No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1. Darah
2.
3.
4.
*Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.
PEMERIKSAAN JENTIK
No Tempat Pemeriksaan Jentik Hasil Pemeriksaan
Bak dan Tempat Penampung Dalam Rumah Di Luar Rumah
1.
Air
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

a) Perawatan yang diberikan :
a. Pemberian Obat Pct, SF
b. .....................................
c. .....................................
d. .....................................
b) Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal ...........
c. Tetap

Lampiran 2

Surveilans Ketat pada KLB Demam Berdarah

Formulir Rawat Jalan/Rawat Inap : 028175
KLB DD-DBD
Pos/Puskesmas/RS : RSUD Bula
Kabupaten/Kota : Seram Bagian Timur
Pusing, Mencret, Muntah
Lokasi, Desa, Kecamatan

Tanda Pendarahan tidak

Obat dan Tindakan

Tgl Mulai Demam
Nama Penderita

St. Rawat ya

St. Pulang ya
Tgl. Berobat

Hematokrit
Demam ya

Trombosit
Alamat

Shock
Umur

Ptkie

Rash
Sex

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
10/07 Siti Desa 10 P 06/07/ √ √
/ Nurbaya Englas Th 2017
149.000
m³

2017

Catatan: data direkam setidak-tidaknya 2 minggu sebelum KLB sampai dengan 2 minggu setelah
Seluruh wilayah Kabupaten/Kota dinyatakan tidak ada KLB

Bula,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Seram Bagian Timur

M. Abas Rumatamerik, SKM

Nip. 19601126 198307 1 002

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE
Tanggal Penyelidikan : 26 – 3 - 2019 Pukul : 13.29 Wit
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
9. Nama : Tn Sahari
10.Umur : 29 Th
11.Alamat : Jl. Damai
12.RT : RW : Kel :
13.Kec : Bula Kab./Kota :
14.Pekerjaan : Swasta
15.Alamat Pekerjaan : Jl. Damai
16.Hubungan dengan penderita : Orang Tua
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
c. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
d. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
Sebutkan,..................................

IDENTITAS PENDERITA
5. Nama : By/ Keyza Ashari Rahyamtel
6. Umur : 9 Th L
7. Pekerjaan/sekolah :
8. Alamat Pekerjaan/sekolah : Jl Damai

RIWAYAT PENYAKIT
7. Keluhan / gejala utama yang muncul : Panas (Demam ± 2 hari )
8. Kapan mulai muncul (tgl/jam) : 14 - 3 - 2019
9. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan :
d. Membawa ke Puskesmas
e. Sanmol
f. ..................................................
10.Gejala lain yang timbul :
No Gejala Kapan Kondisi (baik/tetap/kurang
1.
2.
3.
4.
11.Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
b. Ya b. Tidak
Bila Ya, Sebutkan : ...........................................
12.Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
b. Ada b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)

SPESIMEN DIPERIKSA
No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1. Darah
2.
3.
4.
*Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.

PEMERIKSAAN JENTIK
No Tempat Pemeriksaan Jentik Hasil Pemeriksaan
1. Bak dan Tempat Penampung Dalam Rumah Di Luar Rumah
 Air
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

c) Perawatan yang diberikan :
e. Pemberian Obat Pct, SF
f. .....................................
g. .....................................
h. .....................................
d) Keadaan penderita saat ini :
d. Sembuh
e. Meninggal, tanggal ...........
f. Tetap

Lampiran 2

Surveilans Ketat pada KLB Demam Berdarah

Formulir Rawat Jalan/Rawat Inap : 028175
KLB DD-DBD
Pos/Puskesmas/RS : RSUD Bula
Kabupaten/Kota : Seram Bagian Timur
Pusing, Mencret, Muntah
Lokasi, Desa, Kecamatan

Tanda Pendarahan tidak

Obat dan Tindakan

Tgl Mulai Demam
Nama Penderita

St. Rawat ya

St. Pulang ya
Tgl. Berobat

Hematokrit
Demam ya

Trombosit
Alamat

Shock
Umur

Ptkie

Rash
Sex

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
10/07 Siti Desa 10 P 06/07/ √ √
/ Nurbaya Englas Th 2017
149.000
m³

2017

Catatan: data direkam setidak-tidaknya 2 minggu sebelum KLB sampai dengan 2 minggu setelah
Seluruh wilayah Kabupaten/Kota dinyatakan tidak ada KLB

Bula,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Seram Bagian Timur

M. Abas Rumatamerik, SKM

Nip. 19601126 198307 1 002
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE
Tanggal Penyelidikan : 26 – 3 - 2019 Pukul : 12.43 WIT

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama : Tn Abdul Haris Ode
2. Umur : 35 Th L
3. Alamat : Jl. A.R Unawekla
4. RT : RW : Kel :
5. Kec : Bula Kab./Kota :
6. Pekerjaan : Polisi
7. Alamat Pekerjaan :
8. Hubungan dengan penderita : Orang Tua
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
Sebutkan,..................................

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : An Djuanda Aprilia Ode
2. Umur : 6,11 Th P
3. Pekerjaan/sekolah :
4. Alamat Pekerjaan/sekolah :

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul : Pusing, muntah, panas, ( Demam ± 2 hari )
2. Kapan mulai muncul (tgl/jam) : 15 - 3 – 2019
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan :
a. Membawa ke Puskesmas
b.
c. ..................................................
4. Gejala lain yang timbul :
No Gejala Kapan Kondisi (baik/tetap/kurang
1. Bintik Merah 18/3/2019
2. Demam
3.
4.
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
c. Ya b. Tidak
Bila Ya, Sebutkan : ...........................................
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)

SPESIMEN DIPERIKSA
No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1. Darah
2.
3.
4.
*Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.
PEMERIKSAAN JENTIK
No Tempat Pemeriksaan Jentik Hasil Pemeriksaan
Bak dan Tempat Penampung Dalam Rumah Di Luar Rumah
1.
Air
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

a) Perawatan yang diberikan :
a. Pemberian Obat Pct, SF
b. .....................................
c. .....................................
d. .....................................
b) Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal ...........
c. Tetap

Lampiran 2

Surveilans Ketat pada KLB Demam Berdarah

Formulir Rawat Jalan/Rawat Inap : 029179
KLB DD-DBD
Pos/Puskesmas/RS : RSUD Bula
Kabupaten/Kota : Seram Bagian Timur
Pusing, Mencret, Muntah
Lokasi, Desa, Kecamatan

Tanda Pendarahan tidak

Obat dan Tindakan

Tgl Mulai Demam
Nama Penderita

St. Rawat ya
Demam Ada
Tgl. Berobat

Hematokrit
Trombosit

St. Pulang
Rash Ada
Alamat

Shock
Umur

Ptkie
Sex

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
10/07 Siti Desa 10 P 06/07/ √ √
/ Nurbaya Englas Th 2017
149.000
m³

2017

Catatan: data direkam setidak-tidaknya 2 minggu sebelum KLB sampai dengan 2 minggu setelah
Seluruh wilayah Kabupaten/Kota dinyatakan tidak ada KLB

Bula,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Seram Bagian Timur

M. Abas Rumatamerik, SKM

Nip. 19601126 198307 1 002
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE
Tanggal Penyelidikan : 26 – 3 - 2019 Pukul : 12.23 WIT

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama : Tn Muhidin Kedang
2. Umur : 37 Th L
3. Alamat : Jl. Wailola
4. RT : RW : Kel :
5. Kec : Bula Kab./Kota :
6. Pekerjaan :
7. Alamat Pekerjaan :
8. Hubungan dengan penderita : Orang Tua
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
Sebutkan,..................................

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : An Fais Arsya Kedang
2. Umur : 6,4 Th L
3. Pekerjaan/sekolah : Sekolah
4. Alamat Pekerjaan/sekolah : Jl. Wailola

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul : Kepala Pusing, bercak-bercak merah, panas demam (±)
2. Kapan mulai muncul (tgl/jam) : 14 – 3 – 2019 / Siang Pukul 11.30 WIT
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan :
a. Orang tua memberikan obat sanmol sirup
b.
c. ..................................................
4. Gejala lain yang timbul :
No Gejala Kapan Kondisi (baik/tetap/kurang
1. Thipoid 18/3/2019
2.
3.
4.
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, Sebutkan : ...........................................
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)

SPESIMEN DIPERIKSA
No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1. Darah
2.
3.
4.
*Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.
PEMERIKSAAN JENTIK
No Tempat Pemeriksaan Jentik Hasil Pemeriksaan
Bak dan Tempat Penampung Dalam Rumah Di Luar Rumah
1.
Air
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

a) Perawatan yang diberikan :
a. Pemberian Obat Pct, SF
b. .....................................
c. .....................................
d. .....................................
b) Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal ...........
c. Tetap

Lampiran 2

Surveilans Ketat pada KLB Demam Berdarah

Formulir Rawat Jalan/Rawat Inap :012332
KLB DD-DBD
Pos/Puskesmas/RS : RSUD Bula
Kabupaten/Kota : Seram Bagian Timur
Pusing, Mencret, Muntah
Lokasi, Desa, Kecamatan

Tanda Pendarahan tidak

Obat dan Tindakan

Tgl Mulai Demam
Nama Penderita

St. Rawat ya
Demam Ada
Tgl. Berobat

Hematokrit
Trombosit

St. Pulang
Rash Ada
Alamat

Shock
Umur

Ptkie
Sex

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
10/07 Siti Desa 10 P 06/07/ √ √
/ Nurbaya Englas Th 2017
149.000
m³

2017

Catatan: data direkam setidak-tidaknya 2 minggu sebelum KLB sampai dengan 2 minggu setelah
Seluruh wilayah Kabupaten/Kota dinyatakan tidak ada KLB

Bula,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Seram Bagian Timur

M. Abas Rumatamerik, SKM

Nip. 19601126 198307 1 002
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE
Tanggal Penyelidikan : 26 – 3 - 2019 Pukul : 12.23 WIT

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

9. Nama : M. Rais Kelilauw
10.Umur : 37 Th L
11.Alamat : Jl. Kelapa Dua
12.RT : RW : Kel :
13.Kec : Bula Kab./Kota : SBT
14.Pekerjaan :-
15.Alamat Pekerjaan :-
16.Hubungan dengan penderita : Orang Tua
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
c. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
d. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
Sebutkan,..................................

IDENTITAS PENDERITA
5. Nama : An Tsafiq Rais Kelilauw
6. Umur : 2,2 Thn/ L
7. Pekerjaan/sekolah :-
8. Alamat Pekerjaan/sekolah : Jl. Kelapa Dua

RIWAYAT PENYAKIT
7. Keluhan / gejala utama yang muncul : Kepala Pusing, bercak-bercak merah, panas demam (±)
8. Kapan mulai muncul (tgl/jam) : 14 – 3 – 2019 / Siang Pukul 11.30 WIT
9. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan :
d. Orang tua memberikan obat Paracetamol sirup
e.
f. ..................................................
10.Gejala lain yang timbul :
No Gejala Kapan Kondisi (baik/tetap/kurang
1. Mencret 28-02-2019 Kurang
2. Mual 28-02-2019 Kurang
3.
4.
11.Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
b. Ya b. Tidak
Bila Ya, Sebutkan : Anemia
12.Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
b. Ada b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)

SPESIMEN DIPERIKSA
No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1. Darah Rutin Trombosit 100.000 UL 28/02/2019
2.
3.
4.
*Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.
PEMERIKSAAN JENTIK
No Tempat Pemeriksaan Jentik Hasil Pemeriksaan
Bak dan Tempat Penampung Dalam Rumah Di Luar Rumah
1.
Air
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

c) Perawatan yang diberikan :
e. Pemberian Obat Pct, SF
f. .....................................
g. .....................................
h. .....................................
d) Keadaan penderita saat ini :
d. Sembuh
e. Meninggal, tanggal ...........
f. Tetap

Lampiran 2

Surveilans Ketat pada KLB Demam Berdarah

Formulir Rawat Jalan/Rawat Inap :012332
KLB DD-DBD
Pos/Puskesmas/RS : RSUD Bula
Kabupaten/Kota : Seram Bagian Timur
Pusing, Mencret, Muntah
Lokasi, Desa, Kecamatan

Tanda Pendarahan tidak

Obat dan Tindakan

Tgl Mulai Demam
Nama Penderita

St. Rawat ya
Demam Ada
Tgl. Berobat

Hematokrit
Trombosit

St. Pulang
Rash Ada
Alamat

Shock
Umur

Ptkie
Sex

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
10/07 Siti Desa 10 P 06/07/ √ √
/ Nurbaya Englas Th 2017
149.000
m³

2017

Catatan: data direkam setidak-tidaknya 2 minggu sebelum KLB sampai dengan 2 minggu setelah
Seluruh wilayah Kabupaten/Kota dinyatakan tidak ada KLB

Bula,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Seram Bagian Timur

M. Abas Rumatamerik, SKM

Nip. 19601126 198307 1 002