Trigger Case Medical

Leukemia
Ny.N usia 26 tahun datang dengan keluhan badan terasa lemas, pusing dan demam, pasien
juga merasa linu-linu pada kaki dan tangan baik kanan maupun kiri, Linu-linu sering terasa
pada pagi hari. Pasien sering merasa demam sumer-sumer sepanjang hari. Sejak + 1 bulan
SMRS, pasien mengeluh sakit gigi, namun tidak mimisan dan tidak nyeri telinga. Tanda vital
didapatkan tekanan darah : 100/60 mmHg, Nadi : 100 x/menit, Temperatur : 39,5℃,
Frekuensi pernapasan : 20 x/menit. Pemeriksaan fisik Kulit : tampak purpura pada wajah,
tangan dan kaki, Mata
- Konjungtiva : sulit dievaluasi (sde)
- Sklera : sde
- Palpebra : terdapat edema baik kanan maupun kiri
- Refleks pupil : normal, pupil isokor θ 3 mm/3 mm, terdapat reflek cahaya kanan
maupun kiri.
Evaluasi Hapusan didapatkan
 Eritrosit : hipokrom normositter, anisositosis. Sel polikromasia (+), normoblast
+ 1-2%
 Leukosit : kesan jumlah meningkat, didominasi sel-sel mononuclear, bentuk inti
irregular dan berlekuk, nucleolus (+), blast (+) +/- 10%.
 Trombosit : kesan jumlah menurun, anisositosis. Kesan : leukemia akut
(AML M5-M6). Saran : BMA.
Urin lengkap : Hematuri (eritrosit>100) dan protein +3-150 mg/dl.
Klien mendapatkan terapi Infus RL 20 tpm, Injeksi Cefotaxime 3 x 1 gram, Injeksi Kalnex
3 x 1 ampul, Injeksi Sotatik 3 x 1 ampul.
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. N DENGAN LEUKEMIA
DI RSUD HAULUSSY AMBON

Tanggal Masuk RS : 4 Februari 2020

Tanggal Pengkajian : 5 Februari 2020

1. Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. N

Umur/Tanggal Lahir : 26 Thn / 15 Januari 1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Stain
Pekerjaan : Mahasiswa
Diagnosa Medis : Leukemia

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Stain
Pekerjaan : PNS
Hubungan Dengan Pasien : Ibu Kandung

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluhan Utama Masuk RS : Demam tinggi
b. Riwayat Keluhan Utama : Klien mengatakan badan terasa lemas, pusing dan demam,
klien juga merasa linu-linu pada kaki dan tangan baik kanan maupun kiri
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Pasien Pernah Mengalami Sakit Yang Sama Sebelumnya
2. Pasien Pernah Mengkonsumsi Obat Untuk Menurunkan demam
3. Pasien Tidak Pernah Mengalami Pembedahan
 d. Riwayat Alergi
Pasien Tidak Alergi Terhadap Obat Maupun Makanan
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Didalam Keluarga Tidak Ada Yang Menderita Penyakit Yang Sama
2. Didalam Keluarga Tidak Ada Yang Menderita Penyakit Menular

3. Pemeriksaan Penyakit
a. Pengamatan Umum
Keadaan Umum : Lemah
Tingkat Kesadaran : Compos mentis
Penampilan : Pucat dan tampak menggigil
Vena Jugularis : Ditensi
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Suhu : 39,5 oC
Nadi : 100 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
1 ) Sistem Pernafasan (B1)
 Bentuk dada : Simetris
 Irama napas : Teratur
 Jenis : Reguler
 Bunyi Nafas Tambahan : Tidak ada bunyi napas tambahan
 Retraksi otot bantu napas : Tidak ada otot bantu napas
 Perkusi Thorax : Resonan
 Alat bantu napas : Tidak ada
 Nyeri dada saat bernapas : Tidak ada nyeri dada
2 ) Sistem Kardiovaskuler (B2)
 Nyeri dada : Tidak ada
 Irama jantung : Takikardi
 Bunyi jantung : S1 dan S2 tunggal
 Bunyi jantung tambahan : Tidak ada bunyi jantung tambahan
 Cianosis : Tidak ada
 Clubing finger :<2
 CRT : < 2 detik
 Lain-lain : Tidak ada
3 ) Sistem Persyarafan (B3)
 Keadaan umum : Lemas
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : 456
 Keluhan pusing : Ada
 Pupil : Isokor, Reflek cahaya : Mengecil
 Nyeri kepala : Ada
 Kejang : Ada
 Lain-lain : Tidak ada
4 ) Sistem Perkemihan (B4)
 Bentuk alat kelamin : Normal
 Frekuensi berkemih : 5-6 x/hari
 Bau : Khas
 Lain-lain : Tidak ada
5 ) Sistem Pencernaan (B5)
 Mulut : Bersih
Mukosa bibir : Kering
Gigi : Bersih
 Tenggorokan : Tidak ada masalah
 Abdomen : Tidak ada nyeri tekan
6) Sistem Muskuloskeletal (B6)
 Kelainan ekstermitas : Tidak ada
 Kelainan tulang belakang : Tidak ada
 Fraktur : Tidak ada
 Turgor kulit : Elastis
 Kekuatan tonus otot :

4 4
4 4
4. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
L = 13 - 18 g/dl
1. Hemoglobin (Hb) 14,6 g/dl
P = 12 - 15 g/dl
3
2. Leukosit 9,1 x 10 /mm 4 – 10 x 103/mm
3. Eritrosit 5,37 x 10 6 /mm 4 – 6 x 106/mm
4. Trombosit 137 x 10 3 /mm (15 – 900) x 103/mm

5. Therapi
No Nama obat Dosis

1. Cefotaxime 3 x 1 gram

2. Kalnex 3 x 1 ampul

3. Sotatik 3 x 1 ampul

Klasifikasi Data
 Data Subjektif
 Klien mengatakan badan terasa
lemas dan pusing
 Klien mengatakan merasa linu-
linu pada kaki dan tangan baik
kanan maupun kiri
 Klien megatakan badan terasa
demam
 Klien mengatakan sering merasa
demam, sumer-sumer sepanjang
hari sejak + 1 bulan SMRS
 Klien mengeluh badan terasa
lemas
 Klien mengatakan pada sekret
mata berdarah
Analisa Data
Data Objektif
 Keadaan umum lemah
 Nampak sebagian aktivitas klien
dibantu oleh keluarga
 TTV
TD ; 100/60 mmHg
N : 100 x/m
R : 20 x/m
S : 39,5 ℃
 Konjungtiva sulit dievaluasi
(sde)
 Skelera : sde
 Palpebra : terdapat edema baik
di kanan maupun kiri
 Pemeriksaan lab : Normoblast +
1-2 %, Sel Polikromasia (+),
Lekosit : kesan jumlah meingkat,
Trombosit : kesan jumlah
menurun, Anisositosis :
leukemia akut (AML M5-M6)
 Klien terlihat mengigil
 Mukosa bibir kering dan terlihat
pucat
 Leukosit : kesan jumlah
meningkat
 Trombosit : kesan jumlah
menurun
 Terpasang infus RL 20 tpm
 Injeksi cefotaxine 3 x 1 gram
 Pada kulit tampak purpura pada
wajah, tangan dan kaki
 CRT C2 detik
 Trombosit : kesan jumlah
menurun
 Turgor kulit : jelek
 Terapi : kalnex 3 x 1 ampul
 Palpebra : terdapat edema baik
kanan dan kiri
No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : Kelemahan Intoleran
- Klien mengatakan badan terasa lemas fisik aktivitas
- Klien megatakan merasa linu-linu pada
kaki dan tangan, baik kanan maupun kiri

DO :
- Keadaan umum lemah
- Nampak sebagian aktivitas klien dibantu
oleh keluarga
- TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 100 x/m
R :20 x/m
S : 39,5℃
- Konjungtiva sulit dievaluasi (sde)
- Skelera : sde
- Palpebra : terdapat edema baik di kanan
maupun kiri

2. DS : Proses infeksi Hypertermi

- Klien mengatakan badan terasa demam
- Klien mengatakan sering merasa demam
sumer-sumer sepanjang hari sejak + 1
bulan SMRS.

DO :
- S : 39,5℃
- Klien terlihat mengigil
- Mukosa bibir kering dan terlihat pucat
- Terpasang infus RL 20 tpm
- Injeksi cefotaxine 3 x 1 gram

3. DS : Hipolevolemi Resiko syok

- Klien mengeluh badan terasa lemas a
 DO :
- Pada kulit tampak purpura pada wajah,
tangan dan kaki
- CRT C2 detik
- Trombosit : kesan jumlah menurun
- Turgor kulit : jelek
- Terapi : kalnex 3 x 1 ampul
- Palpebra : terdapat edema baik kanan dan
kiri
- N : 100 x/m

4. DS : PK. Anemi PK. Anemi

- Klien mengatakan badan terasa panas
- Klien mengatakan pusing

DO :
- Konjungtiva : Sulit dievaluasi (sde)
- Leukosit : 9,1 x 10 3 /mm
- Hemogloblin : 14,6 g/dl
- Eritrosit : 5,37 x 10 6 /mm
- TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 100 x/menit
R : 20 x/menit
S : 39,5 oC

Diagnosa Prioritas
1. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
2. Hypertermi berhubungan dengan infeksi
3. Resiko syok berhubungan dengan hipolevolemia
4. Pk. Anemi

Nama : Ny. N
Umur : 26 Tahun
 Rencana Pelaksanaan / Intervensi

Diagnosa
No keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Intoleran aktivitas - Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Menetapkan

berhubungan intervensi keperawatan kemampuan kebutuhan klien
dengan kelemahan diharapkan klien dapat klien dalam dan
fisik melakukan aktivitas beraktivitas memudahkan
bertahap secara mandiri pilihan
dengan kriteria hasil : intervensi
1. Klien tidak
mengalami
kelemahan 2. Kaji respon 2. Mengetahui
2. Klien dapat klien terhadap perkembangan
melaksanakan ADL aktivitas keadaan klien
dengan mandiri

3. Ajarkan 3. Dapat
terknik mengurangi
penghemat penggunaan
energi energi dan
membantu
keseimbangan
klien antara
suplai
kebutuhan O2

4. Berikan 4. kemajuan
dorongan untuk aktivitas
melakukan bertahap
aktivitas mencegah
bertahap jika penurunan
dapat jika kerja jantung
dapat tiba.
ditoleransi dan
berikan
bantuan sesuai
kebutuhan

2. Hypertermi - Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Memantau

berhubungan intervensi keperawatan perubahan TTV
 dengan proses diharapkan pada klien
penyakit thermoregulasi normal
dengan kriteria hasil : 2. Anjurkan 2. Mengurangi
1. Klien tidak lagi keluarga untuk suhu tubuh
panas menggunakan klien yang
2. Klien tidak lagi klien pakaian panas
mengigil tipis
3. Suhu tubuh kembali
normal 3. Berikan klien 3. dapat
kompres membantu
hangat basah mengurangi
demam pada
klien

4. kolaborasi 4. Mengurangi
dengan dokter aksi sentralnya
dalam hipotalamus
pemberian
antipiuretik

3. Resiko syok - Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Memantau

berhubungan intervensi keperawatan keadaan umum kondisi klien
dengan diharapkan resiko syok klien selama masa
hipolevolemia tidak terjadi dengan perawatan
kriteria hasil : terutama saat
1. TTV dalam batas terjadi
normal perdarahan
2.Hematokit dalam sehingga Pra-
batas normal syok dapat
ditangani.

2. Observasi TTV 2. TTV dalam

batas normal
menandakan
keadaan umum
klien

3. Monitor input 3. Mengetahui

dan output balance cairan
klien dan elektrolit
dalam batas
normal

4. Anjurkan pada 4. Keterlibatan

klien dan keluarga untuk
 keluarga untuk segera
segera melapor melaporkan jika
jika ada tanda- terjadi
tanda perdarahan
perdarahan pada klien,
sangat
membantu tim
perawatan
untuk segera
melakukan
tindakan yang
tepat.

4. PK. Anemi - Setelah dilakukan 1. Pantau tanda 1. Untuk

intervensi keperawatan dan gejala mengetahui
diharapkan anemia yang apakah klien
meminimalkan terjadi mengalami
komplikasi anemia anemia atau
dengan kriteria hasil : tidak
1. TTV dalam batas
normal 2. Pantau TTV 2. Untuk
2. Konjungtiva berwarna mengetahui
merah muda keadaan umum
3. Hemoglobin klien klien
dalam batas normal
4. Mukosa bibir 3. Menganjurkan 3. Agar tidak
berwarna merah muda untuk memperburuk
5. Klien tidak meningkatkan kondisi klien
mengatakan asupan nutrisi
kelemahan / kelelahan klien
6. Akral hangat
4. kolaborasi 4. Untuk
pemberian menambah
transfuse darah jumlah darah
sesuai indikasi dalam tubuh.

Nama : Ny. N
Umur : 26 Tahun
 Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Respon
keperawatan
1. Intoleran aktivitas 1. Kaji kemampuan klien 1. Klien mengatakan badan
berhubungan dalam beraktivitas terasa lemas dan merasa linu-
dengan kelemahan linu pada kedua kaki dan
fisik tangan

2. Kaji respon klien terhadap 2. Klien tampak lemah jika harus

aktivitas bangun dari tempat tidur untuk
berjalan ke kamar mandi.

3. Ajarkan teknik penghemat 3. Perawat dan keluarga

energi mengajarkan dan membantu
klien untuk bangun dari t
tempat tidur dan duduk di
atas atau sampuing tempat
tidur.

4. berikan dorongan untuk 4. Membantu dan memeberikan

melakukan aktivitass
bertahap jika dapat
ditoleransi dan berikan
bantuan sesuai kebutuhan
semangat terhadap klien untuk
bangun dari tempat tidur, dan
berjalan ke kamar mandi dan
berjalan dari tempat tidur ke
kursi.

2. Hypertermi 1. Monitor TTV 1. TD : 100/60 mmHg

berhubungan N : 100 x/m
dengan proses R : 20 x/m
infeksi S : 39,5℃

2. Anjurkan keluarga untuk 2. Keluarga mengatakan akan

menggunakan klien pakaian mengikuti anjuran
yang tipis

3. Berikan klien kompres 3. Suhu tubuh klien masih belum

hangat basah dalam batas normal

4. Kolaborasi dengan dokter d 4. Terapi injeksi cefotaxime

alam pemberian antipioretik 3 x 1 gram

3. Resiko syok 1. Monitor keadaan umum 1. Klien tampak lemah, pada

berhubungan klien sekret mata klien berdarah dan
 dengan tampak purpura pada wajah
hipolevolemia tangan dan kaki

2. Observasi TTV 2. TD : 100/60 mmHg

N : 100 x/m
S :39,5℃
R : 20 x/m
CRT : < 2 detik

3. Monitor input dan output 3. Terpasang infus RL 20 tpm

dan urine lengkap :
- Hematusi (eritrosit > 100)
- Protein + 3 – 150 mg/dl
- Trombosit : kesan jumlah
menurun

4. Anjurkan kepada klien dan 4. Klien dan keluarga

keluarga segera melapor jika mengatakan akan segera
ada tanda-tanda perdarahan melapor jika terdapat tanda-
tanda perdarahan

4. PK. Anemi 1. Pantau tanda 1. Klien mengatakan masih

dan gejala merasakan pusing
anemia yang
terjadi

2. Pantau TTV 2. TD : 100/60 mmHg

N : 100 x/m
S :39,5℃
R : 20 x/m

3. Menganjurkan untuk 3. klien dan keluarga mengerti

meningkatkan asupan nutrisi atas anjuran perawat
klien

4. kolaborasi 4. Klien akan melakukan

pemberian tranfusi darah
transfuse darah
sesuai indikasi

Nama : Ny. N
Umur : 26 Tahun
 Evaluasi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan S-O-A-P

1. Intoleran aktivitas berhubungan dengan -S : - Klien mengatakan badan masih

kelemahan fisik terasa lemas dan linu-linu pada
kedua kaki dan tangan
-O : - Klien tampak lemah
- Sebagian aktivitas klien dibantu oleh
keluarga
-A : - Masalah intoleran aktivitas belum
teratasi
-P : - Lanjutkan intervensi

2. Hypertermi berhubungan dengan proses -S : - Keluarga klien mengatakan akan

infeksi mengikuti anjuran untuk
memakainkan pakaian yang tipis
pada klien.
-O : - Suhu tubuh klien masih belum
dalam batas normal
- TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 100 x/m
S :39,5℃
R : 20 x/m
- Terapi injeksi cefotaxine 3 x 1 gram
-A : - Masalah hypertermi aktivitas belum
teratasi
-P : - Lanjutkan intervensi

3. Resiko syok berhubungan dengan -S : -

hipolevolemia -O : -
- Klien tampak lemah
- Pada purpera terdapat edema baik
kanan dan kiri
- Tampak purpera pada wajah, tangan
dan kaki
- Terpasang infus RL 20 tpm
- Urine lengkap :
Hematusi (eritrosit > 100)
Protein +3-150 mg/dl
Trombosit : kesan jumlah menurun
-A : - Masalah resiko syok belum teratasi
-P : - Lanjutkan intervensi

4. PK. Anemi -S : - Klien mengatakan masih

merasakan pusing
-O : - konjungtiva : Sulit dievaluasi (sde)
- Mukosa bibir kering
- TD : 100/60 mmHg
N : 100 x/m
S :39,5℃
R : 20 x/m
- Pemeriksaan lab :
Leukosit : 9,1 x 10 3 /mm
Hemogloblin : 14,6 g/dl
Eritrosit : 5,37 x 10 6 /mm
-A : - Masalah PK.Anemi belim teratasi
- P : - Lanjutkan intervensi