Lampiran 1

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE
Tanggal Penyelidikan : Pukul :

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat
4. RT : RW : Kelurahan :
5. Kecamatan :
6. Kab/Kota :
7. Pekerjaan :
8. Alamat pekerjaan :
9. Hubungan dengan penderita
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a.Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b.Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman
sekolah, atau lainnya) Sebutkan IDENTITAS PENDERITA

1.Nama
2.Umur / jenis kelamin L /P
3.Pekerjaan/sekolah
4.Alamat Pekerjaan/sekolah

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul :
2. Kapan mulai muncul (tgl / jam) :
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ?
Sebutkan :
a.
b.
c.
4.Gejala lain yang timbul :

No Gejala Kapan Kondisi(baik/

tetap/kurang)
1.
2.
3.
1. Apakah saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang
sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
a.Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan : …………………………………………………………..
2. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa
(tersangka DBD) ?
a.Ada b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)
 SPESIMEN DIPERIKSA

N Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan

o
1.
2.
3.

* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.
PEMERIKSAAN JENTIK

No Habitat Pemeriksaan Jentik Hasil Pemeriksaan Keterangan

Dlm Rumah Di luar rumah

1.
2.
3.
4.
5.
6.

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

a)Perawatan yang diberikan :
a.
b.
c.
d.
b)Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh

b. Meninggal, tanggal

c. Tetap
 Lampiran 2

Surveilans Ketat pada KLB Demam Berdarah

Formulir Rawat jalan/Rawat Inap KLB

DD-DBD

Pos/Puskesmas/RS :
…………………………… Kabupaten/Kota :
Nama Penderita

Gejala
Lokas, Desa,

perdarahan
Tgl. Berobat

Keca matan

hematokrit

St. pulang
trombosit
Tgl Mulai

St. rawat
Obat dan
Demam
Demam

tindakan
Alamat

shock
Umur

…….
ptkie
rash
Sex

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 20
5

Catatan : data direkam setidak-tidaknya 2 minggu sebelum KLB

sampai dengan 2 minggu setelah seluruh wilayah Kabupaten/Kota
dinyatakan tidak ada KLB