FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KLB DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

Provinsi : Kab./Kota :
Kecamatan : Puskesmas :
Desa/Kelurahan :
Tanggal Penyelidikan :

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama :…………………
2. Umur :…………………
3. Alamat lengkap :…………………
4. Pekerjaan :………………...
5. Alamat pekerjaan :…………………
6. Hubungan dengan penderita :…………………
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a) Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b) Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
Sebutkan,……………………….

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :………………….
2. Umur :…………………
3. Jenis Kelamin :…………………
4. Pekerjaan :…………………
5. Alamat pekerjaan :………………...

RIWAYAT PENYAKIT
1. Demam : Ya/Tidak
2. Waktu mulai demam :
3. Petekie/tanda pendarahan :
4. Waktu mulai petekie :
5. Gejala lain :
6. Apakah saat ini sedang menderita sakit lain ?
7. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa ?

Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
KLB DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
SPESIMEN DIPERIKSA

No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan

1.
2.
3.

PENGOBATAN DAN PERAWATAN

1. Fasyankes dirawat :

Hari/Tanggal Trombosit Hematokrit

KONDISI TERAKHIR
Keadaan penderita saat ini :
Sembuh
Meninggal, tanggal ………
Sakit

PEMERIKSAAN JENTIK

No Tempat Pemeriksaan Jentik Hasil Pemeriksaan Keterangan

Dlm Rumah Di luar rumah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
KLB DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
KEADAAN LINGKUNGAN

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Petugas Pelaksana Penyelidikan Epidemiologi :

1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………
4. ………………………………

……….,………………….2020

……………………………….
NIP.

Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
KLB DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
KLB DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat