FROM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan :
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
5. Hubungan dengan pendeita :
IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. NIK :
3. Umur :
4. Pekerjaan/Sekolah : Th L/P :
RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan gejala utama yang muncul :
2. Kapan mulai muncul (tgl/jam) :
3. Apa yang dilakukan saat pertama kali timbul gejala pertama kali? Sebutkan :
a. ………………………..
b. ………………………..
4. Apakah Saat sekarang ini sedang menderita penyakit lain? Sebutkan :
a. ………………………
b. ………………………
5. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD)?
a. ……………………….
b. ……………………….

SPESIMEN DIPERIKSA
No Jenis Sampel Diperiksa Hasil Labor Keterangan
1.
2.
3.
4.

PEMERIKSA JENTIK
No Tempat Pemeriksa Jentik Hasil Pemeriksaan Dalam Keterangan
Rumah/Diluar Rumah
1.
2.
3.
4.

Kesimpulan Ya Tidak
- Perlu pengasapan fogging :
- Larvasida :
- PSN 3 PLUS :
- Penyuluhan :

…………………………………2023
Petugas Pelaksana Penyelidikan
Epidemiologi

………………………………………..
NIP.