FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

SIPENMARU JALUR SIMAMA POLTEKES KEMENKES PALU

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

*Diisi oleh peserta

Nama peserta : ………………………………........ Jenis kelamin : ………………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………… Umur : ………………………………………
No. Peserta : …………………………............. No. Kontak : ………………………………………
Prodi pilihan : …………………………………..... Prodi Lulus : ……………………………………..
*Diisi oleh dokter pemeriksa
Tgl Periksa :
Dokter Pemeriksa : No. Kontak :
Tempat/Alamat :
Pemeriksaan :
Nomor SIP :

NO JENIS KELAMIN NORMAL KELAINAN KETERANGAN

1. FISIK/VISUAL
Tekanan darah : ………………………
Nadi : ………………………
Tinggi Badan : ……………………..
Berat badan : ……………………..
2. MATA
Buta warna : Parsial/Total
Visus
Strabismus
3. TELINGA
Kiri
Kanan
4. Tyroid
5. Jantung
6. PARU-PARU ( tidak perlu thorax )
7. ABDOMEN
8. REFLEK
Pupil
Triceps
Patella
achiles
9. WICARA
Cadel
Gagap
10. EKSTRIMIS : Tremor : Ya / Tidak
Riwayat penyakit yang pernah atau sedang di cerita dan cacat fisik
1 Epilepis Ya / Tidak 5 Diabetes Melitus (DM)
2 Gangguan Jiwa Ya / Tidak 6 Hipertensi
3 Asma Ya / Tidak 7 Cacat Fisik
4 Jantung Ya / Tidak 8 Lainnya…………………………………….
Kesimpulan
………… Mei 2021
Dokter Pemeriksa

……………………………………..
Nip/NIK/No.SIP……………………………