PAR-Q & You TEST Pegawai

NOMOR JENIS TEST KEBUGARAN JANTUNG PARU

DADA Diisi Petugas ROCKPORT 1,6 Km JALAN 6 MENIT

IDENTITAS PESERTA : ( Harap diisi )

Nama , Jenis Kelamin : …………………………………………………………….. ( L / P )
NIP : ……………………………………………………………..
Tempat , Tanggal Lahir, Usia : ……………………………., ………-………. , ………… ( ………… tahun )
Pekerjaan ( OPD / SKPD ) : ……………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
No. Telp / HP : ……………………………………………………………..

PEMERIKSAAN FISIK :
Tinggi Badan Berat Badan IMT Tekanan Darah Denyut Nadi : 1 DEnyut nadi : 2
Cm Kg Kg/m2 Mm Hg X / menit X / menit

Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas

ANAMNESIS UTAMA ( TEST PAR – Q ) :

( No. 1 s/d 7 Harap diisi dengan memberi tanda “ V “ pada kolom yang sesuai dengan jawaban )

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Pernahkan dokter mengatakan bahwa anda menderita suatu kelainan
jantung ? …….. ……….
2 Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung anda ?
…….. ……….
3 Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ? …….. ……….
4 Pernahkan dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan darah
anda terlalu tinggi ? …….. ……….
5 Pernahkah dokter memberitahu kepada anda bahwa anda mengidap
suatu masalah persendian atau tulang? …….. ……….
6 Apakah anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti
obat untuk kelainan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes ? …….. ……….
7 Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas,
bahwa anda seharusnya tidak boleh mengikuti olahraga atau program …….. ……….
latihan fisik?

TEST ROCKPORT , 1.600 Meter TEST JALAN 6 MENIT

Waktu Tempuh ………………… Menit Jarak Tempuh ………………… Meter
VO2 Max ………………… Ml/kg/menit

KESIMPULAN : Kebugaran Jantung Paru : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali

SARAN : ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL PEMERIKSAAN PEMERIKSA TANDA TANGAN PESERTA

 PAR-Q & You TEST Jemaah Haji

NOMOR JENIS TEST KEBUGARAN JANTUNG PARU

DADA Diisi Petugas ROCKPORT 1,6 Km JALAN 6 MENIT

IDENTITAS PESERTA : ( Harap diisi )

Nama , Jenis Kelamin : …………………………………………………………….. ( L / P )
Nomor Porsi : ……………………………………………………………..
Tempat , Tanggal Lahir, Usia : ……………………………., ………-………. , ………… ( ………… tahun )
Alamat : ……………………………………………………………..
Kelurahan / Desa : ……………………………………………………………..
No. Telp / HP : ……………………………………………………………..
KBIH : ……………………………………………………………..

PEMERIKSAAN FISIK :
Tinggi Badan Berat Badan IMT Tekanan Darah Denyut Nadi : 1 DEnyut nadi : 2
Cm Kg Kg/m2 Mm Hg X / menit X / menit

Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas

ANAMNESIS UTAMA ( TEST PAR – Q ) :

( No. 1 s/d 7 Harap diisi dengan memberi tanda “ V “ pada kolom yang sesuai dengan jawaban )

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Pernahkan dokter mengatakan bahwa anda menderita suatu kelainan
jantung ? …….. ……….
2 Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung anda ?
…….. ……….
3 Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ? …….. ……….
4 Pernahkan dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan darah
anda terlalu tinggi ? …….. ……….
5 Pernahkah dokter memberitahu kepada anda bahwa anda mengidap
suatu masalah persendian atau tulang? …….. ……….
6 Apakah anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti
obat untuk kelainan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes ? …….. ……….
7 Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas,
bahwa anda seharusnya tidak boleh mengikuti olahraga atau program …….. ……….
latihan fisik?

TEST ROCKPORT , 1.600 Meter TEST JALAN 6 MENIT

Waktu Tempuh ………………… Menit Jarak Tempuh ………………… Meter
VO2 Max ………………… Ml/kg/menit

KESIMPULAN : Kebugaran Jantung Paru : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali

SARAN : ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL PEMERIKSAAN PEMERIKSA TANDA TANGAN PESERTA

 PAR-Q & You TEST Masyarakat

NOMOR JENIS TEST KEBUGARAN JANTUNG PARU

DADA Diisi Petugas ROCKPORT 1,6 Km JALAN 6 MENIT

IDENTITAS PESERTA : ( Harap diisi )

Nama , Jenis Kelamin : …………………………………………………………….. ( L / P )
Tempat , Tanggal Lahir, Usia : ……………………………., ………-………. , ………… ( ………… tahun )
Alamat : ……………………………………………………………..
Kelurahan / Desa : ……………………………………………………………..
No. Telp / HP : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..

PEMERIKSAAN FISIK :
Tinggi Badan Berat Badan IMT Tekanan Darah Denyut Nadi : 1 DEnyut nadi : 2
Cm Kg Kg/m2 Mm Hg X / menit X / menit

Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas

ANAMNESIS UTAMA ( TEST PAR – Q ) :

( No. 1 s/d 7 Harap diisi dengan memberi tanda “ V “ pada kolom yang sesuai dengan jawaban )

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Pernahkan dokter mengatakan bahwa anda menderita suatu kelainan
jantung ? …….. ……….
2 Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung anda ?
…….. ……….
3 Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ? …….. ……….
4 Pernahkan dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan darah
anda terlalu tinggi ? …….. ……….
5 Pernahkah dokter memberitahu kepada anda bahwa anda mengidap
suatu masalah persendian atau tulang? …….. ……….
6 Apakah anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti
obat untuk kelainan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes ? …….. ……….
7 Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas,
bahwa anda seharusnya tidak boleh mengikuti olahraga atau program …….. ……….
latihan fisik?

TEST ROCKPORT , 1.600 Meter TEST JALAN 6 MENIT

Waktu Tempuh ………………… Menit Jarak Tempuh ………………… Meter
VO2 Max ………………… Ml/kg/menit

KESIMPULAN : Kebugaran Jantung Paru : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali

SARAN : ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL PEMERIKSAAN PEMERIKSA TANDA TANGAN PESERTA

 PAR-Q & You TEST PKHI
NOMOR JENIS TEST KEBUGARAN JANTUNG PARU
DADA Diisi Petugas ROCKPORT 1,6 Km JALAN 6 MENIT

IDENTITAS PESERTA : ( Harap diisi )

Nama , Jenis Kelamin : …………………………………………………………….. ( L / P )
Nomor Register : ……………………………………………………………..
Tempat , Tanggal Lahir, Usia : ……………………………., ………-………. , ………… ( ………… tahun )
Instansi : ……………………………………………………………..
Kelurahan / Desa : ……………………………………………………………..
No. Telp / HP : ……………………………………………………………..
KBIH : ……………………………………………………………..

PEMERIKSAAN FISIK :
Tinggi Badan Berat Badan IMT Tekanan Darah Denyut Nadi : 1 DEnyut nadi : 2
Cm Kg Kg/m2 Mm Hg X / menit X / menit

Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas

ANAMNESIS UTAMA ( TEST PAR – Q ) :

( No. 1 s/d 7 Harap diisi dengan memberi tanda “ V “ pada kolom yang sesuai dengan jawaban )

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Pernahkan dokter mengatakan bahwa anda menderita suatu kelainan
jantung ? …….. ……….
2 Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung anda ?
…….. ……….
3 Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ? …….. ……….
4 Pernahkan dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan darah
anda terlalu tinggi ? …….. ……….
5 Pernahkah dokter memberitahu kepada anda bahwa anda mengidap
suatu masalah persendian atau tulang? …….. ……….
6 Apakah anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti
obat untuk kelainan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes ? …….. ……….
7 Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas,
bahwa anda seharusnya tidak boleh mengikuti olahraga atau program …….. ……….
latihan fisik?

TEST ROCKPORT , 1.600 Meter TEST JALAN 6 MENIT

Waktu Tempuh ………………… Menit Jarak Tempuh ………………… Meter
VO2 Max ………………… Ml/kg/menit

KESIMPULAN : Kebugaran Jantung Paru : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali

SARAN : ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL PEMERIKSAAN PEMERIKSA TANDA TANGAN PESERTA

 PAR-Q & You TEST PKHI
NOMOR JENIS TEST KEBUGARAN JANTUNG PARU
DADA Diisi Petugas ROCKPORT 1,6 Km JALAN 6 MENIT

IDENTITAS PESERTA : ( Harap diisi )

Nama , Jenis Kelamin : …………………………………………………………….. ( L / P )
Nomor Register : ……………………………………………………………..
Tempat , Tanggal Lahir, Usia : ……………………………., ………-………. , ………… ( ………… tahun )
Pekerjaan / Instansi : ……………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
No. Telp / HP : ……………………………………………………………..

PEMERIKSAAN FISIK :
Tinggi Badan Berat Badan IMT Tekanan Darah Denyut Nadi : 1 DEnyut nadi : 2
Cm Kg Kg/m2 Mm Hg X / menit X / menit

Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas Diisi Petugas

ANAMNESIS UTAMA ( TEST PAR – Q ) :

( No. 1 s/d 7 Harap diisi dengan memberi tanda “ V “ pada kolom yang sesuai dengan jawaban )

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Pernahkan dokter mengatakan bahwa anda menderita suatu kelainan
jantung ? …….. ……….
2 Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung anda ?
…….. ……….
3 Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ? …….. ……….
4 Pernahkan dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan darah
anda terlalu tinggi ? …….. ……….
5 Pernahkah dokter memberitahu kepada anda bahwa anda mengidap
suatu masalah persendian atau tulang? …….. ……….
6 Apakah anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti
obat untuk kelainan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes ? …….. ……….
7 Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas,
bahwa anda seharusnya tidak boleh mengikuti olahraga atau program …….. ……….
latihan fisik?

TEST ROCKPORT , 1.600 Meter TEST JALAN 6 MENIT

Waktu Tempuh ………………… Menit Jarak Tempuh ………………… Meter
VO2 Max ………………… Ml/kg/menit

KESIMPULAN : Kebugaran Jantung Paru : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali

SARAN : ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL PEMERIKSAAN PEMERIKSA TANDA TANGAN PESERTA