TANGGAL PENGUKURAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO. DADA : . . . . .

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
PESERTA ORIENTASI KESEHATAN OLAHRAGA

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : Laki-laki / Perempuan (*)
Tanggal lahir / Usia : ( …... tahun )
Unit Kerja :
Alamat :
No. HP (dapat dihubungi) :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK
1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? ya tidak
2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ? ya tidak
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ? ya tidak
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? ya tidak
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ? ya tidak
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/olahraga ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berat badan : . . . . . . Kg Nadi : . . . . . . x/menit

Tinggi badan : . . . . . . Cm Tekanan darah : . . . . . . . . . . mmHg
IMT : ...... Kategori : ................... Waktu tempuh : . . . menit . . . Detik
VO2max : ...... Kategori : .......................
Kesimpulan : layak / dirujuk / tidak layak *

TANGGAL PENGUKURAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO. DADA : . . . . .

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
PESERTA ORIENTASI KESEHATAN OLAHRAGA

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : Laki-laki / Perempuan (*)
Tanggal lahir / Usia : ( …... tahun )
Unit Kerja :
Alamat :
No. HP (dapat dihubungi) :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK
1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? ya tidak
2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ? ya tidak
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ? ya tidak
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? ya tidak
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ? ya tidak
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/olahraga ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berat badan : . . . . . . Kg Nadi : . . . . . . x/menit

Tinggi badan : . . . . . . Cm Tekanan darah : . . . . . . . . . . mmHg
IMT : ...... Kategori : ................... Waktu tempuh : . . . menit . . . Detik
VO2max : ...... Kategori : .......................
Kesimpulan : layak / dirujuk / tidak layak *
TANGGAL PENGUKURAN NO. DADA : . . . . .

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
ASN DINAS KESEHATAN PROV. KALIMANTAN TENGAH

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : Laki-laki / Perempuan (*)
Tanggal lahir / Usia : ( …... tahun )
Unit Kerja :
Alamat :
No. HP (dapat dihubungi) :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK
1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? ya tidak
2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ? ya tidak
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ? ya tidak
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? ya tidak
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ? ya tidak
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/olahraga ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berat badan : . . . . . . Kg Nadi : . . . . . . x/menit

Tinggi badan : . . . . . . Cm Tekanan darah : . . . . . . . . . . mmHg
IMT : ...... Kategori : ................... Waktu tempuh : . . . menit . . . Detik
VO2max : ...... Kategori : .......................
Kesimpulan : layak / dirujuk / tidak layak *

TANGGAL PENGUKURAN NO. DADA : . . . . .

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
ASN DINAS KESEHATAN PROV. KALIMANTAN TENGAH

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : Laki-laki / Perempuan (*)
Tanggal lahir / Usia : ( …... tahun )
Unit Kerja :
Alamat :
No. HP (dapat dihubungi) :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK
1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? ya tidak
2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ? ya tidak
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ? ya tidak
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? ya tidak
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ? ya tidak
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/olahraga ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berat badan : . . . . . . Kg Nadi : . . . . . . x/menit

Tinggi badan : . . . . . . Cm Tekanan darah : . . . . . . . . . . mmHg
IMT : ...... Kategori : ................... Waktu tempuh : . . . menit . . . Detik
VO2max : ...... Kategori : .......................
Kesimpulan : layak / dirujuk / tidak layak *
PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nadi : . . . . . . x/menit Tekanan darah : . . . . . . Mm Hg

Berat badan : . . . . . Kg
Tinggi badan : . . . . . Cm Weight :.........
IMT : ...... Kategori : ................... % fat :.........
Body age : . . . . . . . . .
Kesimpulan : layak / dirujuk / tidak layak * Body Mass Index :.......
Rest Metabolic :.......
Visceral fat :.......
Gula darah sewaktu : . . . . . . . Mg/dL
Kolesterol sewaktu : . . . . . . . Mg/dL

SIMPULAN : LAYAK / DIRUJUK / TIDAK LAYAK

Purukcahu, 24 April 2018 HASIL TES KEBUGARAN JASMANI :

Dokter yang memeriksa, Waktu tempuh : . . . menit . . . Detik
VO2max : ....: . . . . . . . .
Kategori

(………………….. ...……………………….)

PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nadi : . . . . . . x/menit Tekanan darah : . . . . . . Mm Hg

Berat badan : . . . . . Kg
Tinggi badan : . . . . . Cm Weight :.........
IMT : ...... Kategori : ................... % fat :.........
Body age : . . . . . . . . .
Kesimpulan : layak / dirujuk / tidak layak * Body Mass Index :.......
Rest Metabolic :.......
Visceral fat :.......
Gula darah sewaktu : . . . . . . . Mg/dL
Kolesterol sewaktu : . . . . . . . Mg/dL

SIMPULAN : LAYAK / DIRUJUK / TIDAK LAYAK

Purukcahu, 24 April 2018 HASIL TES KEBUGARAN JASMANI :

Dokter yang memeriksa, Waktu tempuh : . . . menit . . . Detik
VO2max : ....: . . . . . . . .
Kategori

(………………….. ...……………………….)
 FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
PESERTA ORIENTASI KESEHATAN OLAHRAGA

Kuesioner Kesiapan Melakukan Aktivitas Fisik

Untuk Anak
Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q)

IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap : Laki-laki / Perempuan

Tanggal Lahir / Usia : ( Tahun)

Sekolah :

Alamat Rumah :

No. HP (dapat dihubungi) :

Email :

NIK :

No.BPJS :

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan melingkari Ya / Tidak sesuai dengan keadaan
kesehatan anak

1. Apakah dokter pernah menyatakan bahwa anak anda memiliki masalah pada tulang dan Ya / Tidak
sendi, seperti Arthritis ?
2. Apakah anak anda menderita Diabetes Mellitus atau penyakit metabolis lainnya ? Ya / Tidak

3. Apakah dokter pernah menyatakan bahwa anak anda memiliki masalah pada jantung Ya / Tidak
dan bahwa anak anda hanya bisa melakukan aktifivas fisik sesuai anjuran dokter ?

4. Apakah anak anda pernah merasakan nyeri dada saat melakukan aktivitas fisik ? Ya / Tidak
5. Apakah anak anda menderita asma atau pernah terserang asma saat latihan fisik ? Ya / Tidak

6. Apakah anak anda pernah kehilangan kesadaran, sakit kepala parah atau pingsan ? Ya / Tidak
7. Apakah anak anda pernah menjalani prosedur bedah / operasi ? Ya / Tidak

8. Apakah saat ini anak anda rutin melakukan latihan fisik (sekurang-kurangnya 3 kali seminggu)? Ya / Tidak
9. Apakah ada hal lain yang belum disebutkan di atas yang mungkin dapat Ya / Tidak

menghambat anak anda melakukan aktivitas fisik, jika Ya sebutkan alasannya.

…...................................................................................................................................

Catatan : Apabila status kesehatan anak mengalami perubahan selama proses latihan,
segera hubungi instruktur dan tanyakan rekomendasi latihan fisik yang sesuai dengan
kondisi kesehatan anak.

Saya sudah membaca, mengerti dan melengkapi kuesioner ini dengan jujur sesuai dengan
keadaan kesehatan anak saya. Saya juga menyatakan bahwa saya menyetujui
keikutsertaan anak saya dalam aktivitas fisik ini.

Palangka Raya, 2023

Mengetahui

Orang Tua / Wali

( )
 :

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
PESERTA ORIENTASI KESEHATAN OLAHRAGA

IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap : Laki-laki / Perempuan (*)

Tanggal lahir / Usia : ( Tahun)

Unit Kerja :

Alamat :

No. HP (dapat dihubungi) :

Email :

NIK :

No.BPJS :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? Ya Tidak

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah

kiri (jantung anda) ? Ya Tidak

3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala

yang agak parah ? Ya Tidak

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? Ya Tidak

5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah

persendian atau tulang ? Ya Tidak

Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk

penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ? Ya Tidak

Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan

bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/olahraga ? Ya Tidak

Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NAMA :
TANGGAL PENGUKURAN : NO. DADA :

PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nadi : Kali/Menit Tekanan darah : mmHg

Berat badan : Kg

Tinggi badan : Cm

IMT :

Kategori :

KESIMPULAN : LAYAK / DIRUJUK / TIDAK LAYAK

Palangka Raya, Mei 2023

Dokter yang memeriksa,

dr.JONATHAN JOENTRY

HASIL TES KEBUGARAN JASMANI :

Waktu tempuh : Menit Detik

VO2max :
Kategori :
TANGGAL PENGUKURAN : NO. DADA :

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
PESERTA ORIENTASI KESEHATAN OLAHRAGA

IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap : Laki-laki / Perempuan (*)

Tanggal lahir / Usia :

Unit Kerja : UPT Puskesmas Jekan Raya

Alamat :

No. HP (dapat dihubungi) :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK
1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? Ya
2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ? Ya
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ? Ya
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? Ya
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ? Ya
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ? Ya
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/olahraga ? Ya
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nadi : X/Menit Tekanan darah :

Berat badan : Kg
Tinggi badan : Cm
IMT : % fat :
Kategori : Body age :
Body Mass Index :
Rest Metabolic :
Visceral fat :
Gula darah sewaktu : mg/dL
Kolesterol sewaktu : mg/dL
Asam Urat : mg/dL
KESIMPULAN : LAYAK / DIRUJUK / TIDAK LAYAK

Palangka Raya, Mei 2022 HASIL TES KEBUGARAN JASMANI :

Dokter yang memeriksa, Waktu tempuh : Menit
VO2max :
Kategori :
 Tidak

Tidak

Tidak
Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

mmHg
Detik