NO. DADA : …………. TANGGAL PENGUKURAN : NO. DADA : ………….

TANGGAL PENGUKURAN :

FORMULIR KELAYAKAN FORMULIR KELAYAKAN

PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap : Laki-laki / Perempuan (*) Nama Lengkap : Laki-laki / Perempuan (*)
Tanggal lahir / Usia : ( …... tahun ) Tanggal lahir / Usia : ( …... tahun )
Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm
Unit Kerja : Unit Kerja :
No. HP : No. HP :
No. Telp .Kantor : No. Telp .Kantor :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?
2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?
2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sedati, . . . …. 20.. Sedati, . . . …. 20..

( . . . . . . . . . . . . ) ( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu (*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS: DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2 IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*) Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)
Waktu Tempuh : …... menit …... detik Waktu Tempuh : …... menit …... detik
Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*) Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO : Catatan Dokter SpKO :

 HASIL TES KEBUGARAN JASMANI
NO NO DADA NAMA STAR FINISH CATATAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35
38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60
DAFTAR PENERIMA VAKSIN INFLUENSA
1 JOKO SANTOSO 09,00 09,09
2 FETRIATY R 09,00 09,15
3 MOHAMMAD FAISOL 09,00 09,13
4 DEWIK SUPRAPTI 09,00 9.15
5 MARDI 09,00 09,15
6 KHOIRUL ANAM 09,00 9.17
7 SRIYANI 09,00 9.17
8 NURUL KHOTIMAH 09,00 09,15
9 MUHAMMAD JAMIL 09,00 9.16
10 KANA SRIASTUTI 09,00 09,15
11 SURIYAT 09,05 9.16
12 SULISTINAH 09,05 9.19
13 MUHAMMAD AFTON ILMAN H 09,05 9.19
14 DEWI MA'RIFAH 09,05 9.19
15 ASRI WURYANINGSIH 09,05 9.21
16 SUPARSO 09,05 9.15
17 HARISUL ULUM 09,05 09,21
18 HAMIM 09,05 09,21
19 KHOLIFAH 09,05 09,21
20 BIYANTO 09,05 09,21
21 ARYANA 09,10 09,21
22 SUTARTIK 09,10 9.36
23 ENIS PRISTIWAYANTI 09,10 9.33
24 MUHAMMAD RIDLON 09,10 9.32
25 UMI HANIK 09,10 9.35
26 ABDUL FATAH 09,10 9.31
27 MUNIROH 09,10 9.33
28 SULASMI 09,10 9.35
29 SAI'IN 09,10 9.36
30 NURUL FITRIYAH 09,10 9.39
31 TEGUH WAHONO 09,15 9.39
32 HESTIN SUKESI 09,15 9.4
33 DJULAIKAH 09,15 9.46
34 ANDI SURAHMAN 09,15 9.46
35 WAHYU HARIANI 09,15 9.48
36 ABDUL HAMID 09,15 9.5
37 HUSNUL KHOTIMAH 09,15 9.5
38 MANITO 09,15 9.51
 1 31
2 32
3 33
4 34
5 35
6 36
7 37
8 38
9 39
10 40
11 41
12 42
13 43
14 44
15 45
16 46
17 47
18 48
19 49
20 50
21 51
22 52
23 53
24 54
25 55
26 56
27 57
28 58
29 59
30 60
 TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : Laki-laki / Perempuan (*)
Tanggal lahir / Usia : ( …... tahun )
Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm
Unit Kerja :
No. HP :
No. Telp .Kantor :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?
2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sedati, . . . …. 20..

( . . . . . . . . . . . . )

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :