LEMBAR KUISONER PAR - Q

NO DADA :....................
TANGGAL PENGUKURAN

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap :................................................................................ Laki-laki / Perempuan (*)

Tanggal Lahir / Usia :................................................... (........ Tahun)
Berat Badan :................Kg Tinggi Badan :......Cm
Unit Kerja :..............................................................
No HP :........................................................
No Telp. Kantor :....................................................

JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK
N
PERTANYAAN YA TIDAK
O
1 Apakah Dokter Pernah Mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?
Apakah Anda Sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
2
kiri(jantung anda) ?
Apakah anda sering merasakan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak
3
parah ?
4 Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
Apakah dokter pernah memberi tahu bahwa anda mengidap masalah persendian atau
5 tulang ?
Jika Ya Sebutkan......................................................
Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk penyakit
6 jantung, tekanan darah tinggi, diabetes Dll ?
Jika Ya Obat Untuk Penyakit.................
Apakah ada alasan tertentu yang belum di sebutkan diatas yang menyatakan bahwa
7 anda tidak boleh mengikuti suatu program latihan fisik / olah raga ?
Jika Ya Sebutkan......................................................
Polokarto,..............2020

(..................................)
(*) Coret yang tidak perlu
DI ISI PETUGAS :
Sebelum Tes Rockport :Nadi............x/Menit Tekanan Darah :................/.............mmHg
Setelah Tes Rockport :Nadi............x/Menit
IMT : ..........................Kg/M²
Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra Obese / Obese (*)
Waktu Tempuh : ..........Menit ...........Detik Kategori : Baik / Kurang / Kurang Sekali (*)
Catatan Dokter SpKO :
 LEMBAR KUISONER PAR - Q

NO DADA :.................... TANGGAL PENGUKURAN

13 Maret 2020

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap : Sri Handayani,SST Laki-laki / Perempuan (*)

Tanggal Lahir / Usia :04 Mei 1974 ( 45Tahun )
Berat Badan : 70.Kg Tinggi Badan :163.Cm
Unit Kerja :Puskesmas Polokarto
No HP :081802500251.
No Telp. Kantor :(0271) 610352

JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK
N
PERTANYAAN YA TIDAK
O
1 Apakah Dokter Pernah Mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? √
Apakah Anda Sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
2
kiri(jantung anda) ? √
Apakah anda sering merasakan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak
3
parah ? √
4 Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? √
Apakah dokter pernah memberi tahu bahwa anda mengidap masalah persendian atau
5 tulang ? √
Jika Ya Sebutkan Low Back Pain
Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk penyakit
6 jantung, tekanan darah tinggi, diabetes Dll ? √
Jika Ya Obat Untuk Penyakit Hipertensi
Apakah ada alasan tertentu yang belum di sebutkan diatas yang menyatakan bahwa
7 anda tidak boleh mengikuti suatu program latihan fisik / olah raga ? √
Jika Ya Sebutkan......................................................
Polokarto,13 Maret 2020

(Sri Handayani,SST )
(*) Coret yang tidak perlu
DI ISI PETUGAS :
Sebelum Tes Rockport
Setelah Tes Rockport
IMT
Kategori
Waktu Tempuh
Catatan Dokter SpKO
:Nadi............x/Menit Tekanan Darah :................/.............mmHg
:Nadi............x/Menit
: ..........................Kg/M²
: Kurang / Normal / Lebih / Pra Obese / Obese (*)
: ..........Menit ...........Detik Kategori : Baik / Kurang / Kurang Sekali (*)
: