HASIL TEST KEBUGARAN METODE ROCKPORT

CALON PETUGAS KESEHATAN HAJI INDONESIA

TAHUN 2018

A. IDENTITAS PESERTA
Nama Lengkap : Salim, SST
TTL, Umur : Sragen, 4 Maret 1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Debegan 01/XXXII, Mojosongo, Jebres, Surakarta
Tanggal dan Jam Pemeriksaan : Sabtu, 6 Januari 2018

B. SKRINING AWAL DENGAN KUESIONER PAR – Q Revisi 2002

Jawaban
No Pertanyaan
YA TIDAK
1. Apakah sebelum ini dokter pernah menyatakan bahwa anda memiliki √
gangguan jantung dan karenanya anda hanya boleh melakukan
aktivitas fisik yang direkomendasikan dokter?

2. Apakah anda merasakan nyeri dada ketika melakukan aktivitas fisik? √

3. Dalam sebulan terakhir, pernahkah anda merasakan nyeri dada √

ketika anda sedang tidak melakukan aktivitas fisik atau sedang
beristirahat?

4. Apakah anda kehilangan keseimbangan karena dizziness atau √

pernahkah anda kehilangan kesadaran?

5. Apakah anda mengalami gangguan pada tulang atau persendian √

(misalnya punggung, lutut, atau hip) yang dapat menjadi berat bila
anda mengubah aktivitas fisik yang biasa anda lakukan?

6. Apakah dokter anda saat ini minum atau seharusnya minum obat √
yang diresepkan dokter untuk tekanan darah atau gangguan
jantung?

7. Apakah anda mengetahui ada alasan lain sehingga anda sebaiknya √

tidak melakukan aktivitas fisik?
C. PEMERIKSAAN TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : 135 / 85 mm Hg
Nadi : 88 x/ Menit
Pernafasan : 20 x/ Menit
Suhu : 36 0C
Berat Badan : 76 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm

D. HASIL TEST KEBUGARAN

Tekanan Darah Nadi Waktu Tempuh VO2 Max Klasifikasi Kapsitas Aerobic

135/85 mm Hg 88 x 5 menit 26 detik 61 Baik Sekali

E. KESIMPULAN
Sangat Bugar

Surakarta, 6 Januari 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Retno Setyaning, SpKFR

NIP 197101620080112013