PENILAIAN KESEHATAN DAN GAYA HIDUP Tanggal: ______

INFORMASI PRIBADI
Jenis
Nama
Kelamin
Tanggal
Usia
Lahir
Telepon Email
UKURAN TUBUH
Tinggi Badan (cm)
Berat Badan (kg)
BMI
Persentase Lemak Tubuh
Detak Jantung Rehat

Deskripsikan apa yang ingin anda capai melalui program latihan olahraga:

PENENTUAN TUJUAN
No Pertanyaan
Apakah tujuan utama di balik keinginan anda memulai sebuah program kebugaran /
fitness? Jawablah dengan spesifik:
1

Menurut anda, apa yang harus dilakukan untuk mencapai tujuan-tujuan di atas?
2

Berapa lamakah waktu yang anda butuhkan untuk mencapai tujuan-tujuan di atas?
3

Berapa kalikah dalam seminggu anda dapat berkomitmen untuk berolahraga?

4

Menurut anda, apakah tantangan terbesar yang akan dihadapi untuk mencapai tujuan-
tujuan di atas?
5

Apa yang anda harapkan atau ingin pelajari dari sesi Personal Training nantinya?
6

Bagian tubuh manakah yang ingin anda fokuskan terlebih dahulu? Jawaban boleh lebih
dari satu.
7
Beri peringkat pada tujuan yang anda miliki dalam memulai program latihan kebugaran ini. Beri nilai 1
hingga 10 pada pertanyaan di bawah, tanpa memberi nilai yang sama pada jawaban berbeda. Nilai 1
adalah tujuan yang paling signifikan dan nilai 10 adalah yang paling tidak signifikan:

EVALUASI TUJUAN
Membakar lemak tubuh (penurunan berat badan)
Membentuk otot tubuh (memperindah bentuk tubuh)
Meningkatkan kebugaran kardiovaskular
Meningkatkan tingkat energi
Meningkatkan fleksibilitas
Mempertahankan konsistensi olahraga saya
Memastikan kegiatan olahraga saya menyenangkan
Meningkatkan performa saya dalam olahraga tertentu
Mampu berolahraga dengan aman, menggunakan teknik yang benar
Meningkatkan mood dan kemampuan menangani stres
Pertanyaan-pertanyaan berikut dirancang untuk meninjau dan merekam sejarah kesehatan, faktor
resiko, tingkat kebugaran dan aktivitas, perilak serta gaya hidup anda.

ANALISA GAYA HIDUP

No Pertanyaan
Apa pekerjaan anda saat ini? Berapa lama anda berkecimpung dalam bidang tersebut?
1

Apakah pekerjaan anda melibatkan aktifitas tinggi (berjalan, membawa objek, bergerak,
dan berpindah tempat)?
2

Apakah pekerjaan anda mengharuskan anda duduk untuk jangka waktu yang lama?
3

Apakah pekerjaan ini menyebabkan anda merasa resah? Jelaskan:

4

Bagaimana anda menilai tingkat stress harian anda? (Nilai 1 – 5, indikator tingkat stress
5 rendah - tinggi)

Bagaimana cara anda menangani stress yang dialami?

6

Berapa jam tidur anda tiap malamnya? Jam berapakah anda biasanya tidur tiap malam?
7

Apakah anda terbiasa melakukan kegiatan rekreasi seperti golf, sepakbola, dll? Jelaskan:
8

Apakah anda memiliki hobi? Jelaskan:

9

Apakah anda merokok? Berapa batang rokok yang anda habiskan tiap harinya?
10
 RIWAYAT UMUM KESEHATAN
No Pertanyaan
Apakah anda pernah mengalami cedera atau merasakanPOLA MAKAN
sakit di bagian tubuh tertentu
No lutut, pinggang, bahu, punggung, dll)? Jelaskan:
(pergelangan kaki, Pertanyaan
1 1 Berapa kalikah anda makan, termasuk mengudap (camilan), dalam satu hari?

Apakah anda pernah menjalani prosedur pembedahan?

2 Apakah anda sarapan setiap hari?
2

Apakah anda tengah

3 mengonsumsi
Kapankah andaobat-obatan?
makan makanan dengan porsi terbesar dalam satu hari?
3

4 mengonsumsi
Apakah anda tengah Berapa gelas air atau liter(multivitamin,
suplemen kah yang andaminerals,
minum dalam
dll)? satu hari?
4
5 Apakah anda mengetahui nilai rata-rata asupan kalori harian anda? Bila ya, mohon
Apakah seorang dokter medis pernah mendiagnosa anda sebagai penderita penyakit
dituliskan.
kronis (penyakit jantung koroner, tekanan darah tinggi, diabetes, dll)? Jelaskan:
5

6 Apakah anda mengkonsumsi alkohol? Seberapa sering?

Apakah saat ini atau di masa lalu anda pernah mengikuti program diet? Mohon dirincikan.
7
PENILAIAN MOBILITAS (DISEDERHANAKAN)

AREA PENILAIAN MOBILITAS

Leher
Bahu
Siku Tangan
Pergelangan Tangan
Togok / Tulang Belakang
Tulang Punggung Bawah
(Lumbar/ Panggul)
Pinggul
Lutut Kaki
Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q) – Kuesioner Kesiapan Aktifitas Fisik
Harap dibaca dengan seksama dan pilihlah YA atau TIDAK untuk tiap pertanyaan yang berkenaan
dengan keadaan anda. Bila anda memilih YA, harap jelaskan.
YA TIDAK

____ ____ 1. Pernahkah dokter medis anda menyatakan bahwa anda memiliki masalah
jantung?
Ya, _______________________________________________________________

____ ____ 2. Apakah anda sering merasakan nyeri dada dan jantung?
Ya, _______________________________________________________________

____ ____ 3. Apakah anda sering merasa limbung atau merasa sangat pusing?
Ya, _______________________________________________________________

____ ____ 4. Pernahkah seorang dokter medis menyatakan bahwa tekanan darah anda
terlalu tinggi?
Ya, _______________________________________________________________

____ ____ 5. Pernahkah dokter anda menyatakan bahwa anda memiliki masalah
tulang atau sendi, seperti arthritis yang diperparah atau disebabkan oleh
olahraga?
Ya, _______________________________________________________________

____ ____ 6. Adakah alasan fisik yang kuat, yang belum disebutkan disini, yang
mencegah anda untuk mengikuti program olahraga, meskipun anda
ingin sekalipun?
Ya, _______________________________________________________________

____ ____ 7. Apakah anda berusia diatas 60 tahun dan tidak terbiasa melakukan
kegiatan latihan olahraga?
Ya, _______________________________________________________________

____ ____ 8. Apakah anda menderita masalah pada bagian punggung bawah, seperti
sakit kronis atau mati rasa?
Ya, _______________________________________________________________

____ ____ 9. Apakah anda tengah mengkonsumsi obat-obatan? Bila YA, harap
dirincikan.
Ya, _______________________________________________________________

____ ____ 10.Apakah anda memiliki disabilitas atau penyakit menular? Bila YA,
harap dirincikan.
Ya, _______________________________________________________________

Apabila anda menjawab TIDAK pada semua pertanyaan diatas, maka secara umum anda dapat
mengikuti kegiatan latihan kebugaran fisik dan latihan aerobik maupun evaluasi dan uji-coba
kebugaran. Apabila ada pertanyaan yang anda jawab YA, maka anda membutuhkan ijin tertulis
dari seorang dokter sebelum dapat turut serta dalam kegiatan latihan kebugaran fisik dan
latihan aerobik.