Questionnaire dan Assessment Awal

Nama :
TTL/usia :

Bagian 1 – Perkenalan

Q1. Tujuan kesehatan, diet/gizi, dan kebugaran saya adalah:

Q2. Masalah kesehatan, pola makan, aktivitas fisik, dan kebugaran saya secara umum adalah:

Q3. Tujuan/masalah saya yang paling penting dan mendesak adalah:

Q4. Menurut saya, saya akan merasa/menjadi lebih baik jika saya:

Q5. Saya berpikir bahwa saya akan mengalami beberapa perubahan positif jika saya melakukan:

Bagian 2 – Kesehatan Umum

Q1. Pada skala 1-10, level energi sepanjang hari kira-kira di angka berapa? ___ (1=buruk, 10=sempurna).
Apakah level energi berubah akhir-akhir ini? ___ (ya atau tidak) jika ya, kenapa?

Q2. Berapa jam rata-rata tidur dalam sehari? ___

Bagaimana dengan kualitas tidur? ___ (baik, biasa, buruk)
Apakah pola tidur berubah akhir-akhir ini? ___ (ya atau tidak) jika ya, kenapa?

Q3. Pada skala 1-10, level stress kira-kira di angka berapa? (1=buruk, 10=sempurna).
Apakah level stress berubah akhir-akhir ini? ___ (ya atau tidak) jika ya, kenapa?

Q4. Seberapa sering BAB? ___ (<1x/hari, 1x/hari, >1x/hari).

Apakah pola BAB berubah akhir-akhir ini? ___ (ya atau tidak) jika ya, kenapa?
Q5. Berat badan? ___
Apakah berat badan berubah akhir-akhir ini? ___ (ya atau tidak) jika ya berapa dalam waktu berapa?
Kenapa?
Sejak kapan?

Q7. Jika nyaman, mohon tulis masalah medis dan riwayat penyakit yang mungkin dapat membantu
berjalannya program.

Q8. Jika nyaman, tolong tulis pengobatan dan /atau suplemen yang sedang dikonsumsi rutin, yang
mungkin dapat membantu berjalannya program ini. Spesifik: nama, frekuensi minum, dosis jika tahu.

Bagian 3 – Diet dan Aktivitas Fisik

Q1. Apakah sedang mengikuti jenis diet tertentu? ___ (ya atau tidak) jika ya, jelaskan?

Apakah pernah mengikuti diet tertentu untuk masalah kesehatan? ___ (ya atau tidak) jika ya, jelaskan?

Apakah menghindari makanan atau minuman tertentu? ___ (ya atau tidak) jika ya, kenapa?

Apakah punya alergi makanan tertentu? ___ (ya atau tidak) jika ya, apa? Dan apa yang terjadi?

Q2. Seberapa banyak minum air putih dalam sehari (dalam 1 gelas 250 ml? ___
Selain air putih, minuman apa lagi yang sering diminum? Berapa banyak dalam sehari?

Q3. Total orang di rumah ada berapa? Siapa saja?

Apakah belanja bahan makanan sendiri/ada yang membelanjakan di rumah? Siapa?
Apakah sering memasak sendiri/makan masakan rumah atau lebih sering makan di luar?
Jika sering makan di luar, makan dimana saja/makan apa saja? Minumannya apa? Apa saja yang dipilih?
Berapa kali dalam seminggu?

Q4. Apa hambatan/tantangan untuk bisa makan lebih baik?

Q5. Tulis semua makanan dan minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam terakhir (1 hari penuh):

Jumlah (spesifik, berapa

Jam Makanan/minuman centong, berapa gelas,
berapa sendok, dll)

Q6. Apakah sedang aktif melakukan olahraga tertentu? ___ (ya atau tidak) jika ya, apa?

Q7. Apa tantangan/hambatan untuk bisa lebih aktif secara fisik?

Q8. Apakah menggunakan tekonologi misalkan apple watch, activity trackers, apps, social media,
workout videos, etc. yang dapat membantu program latihan dan diet?

Q9. Gambarkan kegiatan sehari-hari mulai bangun tidur pagi sampai tidur lagi malam (dengan jamnya)?
Di hari kerja 1 dan di hari libur 1

Bagian 4 – Kesimpulan

Q1. Pada skala 1-10, seberapa siap untuk mengubah gaya hidup?

Q2. Pada skala 1-10, seberapa ingin untuk mengubah gaya hidup?

Q3. Pada skala 1-10, seberapa mampu untuk mengubah gaya hidup?