Tanggal: __________ Nama Assessor: ____________

INFORMASI PRIBADI
Jenis
Nama
Kelamin
Tanggal
Usia
Lahir
Telepon Email
UKURAN TUBUH
Tinggi Badan (cm)
Berat Badan (kg)
Indeks Massa Tubuh
Persentase Lemak Tubuh
Detak Jantung Istirahat

Berikanlah penilaian 1 s/d 5 (nomor 1 paling penting) pada 5 tujuan yang klien Anda ingin capai.
EVALUASI TUJUAN
Menurunkan berat badan
Menaikkan berat badan
Menambah massa otot
Meningkatkan performa untuk olahraga tertentu
Meningkatkan daya tahan (stamina)
Meningkatkan fleksibilitas atau kelenturan tubuh
Agar dapat menua dengan sehat
Ingin memulai hidup sehat
Menghindari masalah kesehatan tertentu
Agar kuat melakukan aktivitas sehari-hari
Daftar pertanyaan berikut ini dirancang untuk memberikan gambaran gaya hidup, riwayat medis dan
pola makan klien Anda selama ini agar program latihan dapat disesuaikan dengan kebutuhan.

GAYA HIDUP
No Pertanyaan
Apa pekerjaan utama Anda saat ini dan sudah berapa lama bekerja di bidang tersebut?
1

Apakah pekerjaan Anda melibatkan aktivitas fisik yang tinggi? (banyak bergerak)
2

Apakah pekerjaan Anda mengharuskan Anda untuk duduk dalam jangka waktu lama?
3

Apakah pekerjaan saat ini menyebabkan Anda seringkali merasa tertekan? Mengapa?
4

Seberapa tinggi tingkat stress harian Anda? (rendah – sedang - tinggi)

5

Apa saja langkah yang Anda lakukan dalam menangani stress yang terlalu tinggi?
6

Berapa jam durasi rata-rata tidur Anda? Jam berapakah Anda biasanya tidur malam?
7

Apakah Anda memiliki agenda rutin untuk melakukan rekreasi (liburan)?

8

Apakah Anda memiliki hobi yang sedang dijalani?

9

Apakah Anda merokok? Jika ya, berapa batang rokok yang Anda habiskan setiap harinya?
10
 RIWAYAT KESEHATAN
No Pertanyaan
Apakah Anda pernah mengalami cedera atau merasakan sakit di bagian tubuh tertentu
(pergelangan kaki, lutut, pinggang, bahu, punggung, dll)? Jelaskan:
1

Apakah Anda pernah menjalani prosedur pembedahan? Kapan dan di bagian mana saja?
2

Apakah Anda sedang mengonsumsi obat-obatan? Sudah berapa lama dan hingga kapan?
3

Apakah Anda sedang mengonsumsi suplemen (vitamin, mineral, omega-3, herbal, dst)?
4

Apakah seorang dokter medis pernah mendiagnosa Anda sebagai penderita penyakit
kronis (penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes, dll)? Jelaskan:
5

POLA MAKAN
No Pertanyaan
Berapa kali makan (termasuk camilan) Anda dalam satu hari?
1

Apakah Anda sarapan setiap hari?

2

Kapankah Anda makan dengan porsi terbesar dalam satu hari? Mengapa?
3

Apakah Anda menjalani pola makan yang tergolong sehat? Mohon dirincikan.
4

Berapa gelas atau liter air yang Anda minum dalam satu hari?
5

Apakah Anda mengkonsumsi alkohol? Seberapa sering?

6

Apakah saat ini atau dulu Anda pernah mengikuti program diet? Mohon dirincikan.
7
KUESIONER PENGUKUR PENGALAMAN LATIHAN BEBAN
Q1: Bagaimana pengalaman latihan beban klien?
Ini pertama kali klien menjalani program latihan beban yang terstruktur dan dipantau pelatih 1
kebugaran atau klien sudah melakukan latihan beban sendiri tapi tanpa program yang
terstruktur dan pengalaman berlatih di bawah 2 tahun.
Klien telah berlatih sendiri secara konsisten selama 1-2 tahun dengan mengikuti program 2
latihan beban yang dirancang sesuai dengan kemampuan dan kebutuhannya.
Klien telah berlatih sendiri secara konsisten lebih dari 2 tahun dan mampu menyusun 3
program latihan beban dengan baik untuk dirinya sendiri.

Q2: Kapan terakhir kalinya klien konsisten berlatih beban?

Ini pertama kalinya klien latihan beban atau klien sudah lebih dari 3 bulan berhenti total 1
latihan beban.
Klien telah berlatih sendiri secara konsisten tetapi berhenti dari 2-4 minggu yang lalu. 2

Klien telah berlatih sendiri secara konsisten 2-4 kali dalam seminggu hingga saat ini. 3

Q3: Seberapa aktif klien dalam kegiatan sehari-harinya?

Klien sangatlah sedenter atau tidak banyak bergerak (minim aktivitas fisik dan pekerjaannya 1
lebih banyak duduk).
Klien cukup aktif (berolahraga 1-2 kali seminggu atau hanya melakukan olahraga rekreasi di 2
penghujung minggu).
Klien tergolong aktif (konsisten berolahraga 3-4 kali seminggu atau memiliki aktivitas / 3
pekerjaan yang melibatkan fisik).

Q4: Apakah klien memiliki pengalaman di bidang olahraga?

Klien tidak memiliki pengalaman atau tidak aktif dalam suatu cabang olahraga selain 1
ekstrakurikuler saat di sekolah tinggi.
Klien memiliki pengalaman aktif dalam suatu cabang olahraga saat masih di sekolah tinggi. 2
Klien memiliki pengalaman aktif dalam pertandingan suatu cabang olahraga saat masih di 3
sekolah tinggi.

Q5: Sekuat apa kemampuan fisik klien saat ini?

Klien tidak mampu melakukan gerakan squat atau hip hinge dengan beban tubuh sendiri. 1
Klien mampu melakukan gerakan squat, hip hinge dan push ups beberapa kali dengan beban 2
tubuh sendiri.
Klien mampu melakukan berbagai gerakan dasar latihan beban dengan baik. 3
PENGALAMAN BERLATIH TOTAL

Pemula 3-7

Menengah 8-11

Mahir 12-15
Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q) – Kuesioner Kesiapan Aktifitas Fisik
Kuesioner ini mohon dibaca dengan seksama dan centang YA atau TIDAK untuk tiap
pertanyaan yang berkenaan dengan keadaan Anda. Bila ada pilihan YA, harap dijelaskan
dengan lengkap untuk memastikan apakah Anda sekiranya membutuhkan konsultasi atau
pengawasan dokter sebelum memulai aktif berolahraga.

YA TIDAK

____ ____ 1. Pernahkah dokter menyatakan bahwa Anda memiliki masalah jantung?

Ya, _______________________________________________________________

____ ____ 2. Apakah Anda pernah merasa nyeri pada bagian dada saat istirahat maupun beraktivitas?

Ya, _______________________________________________________________

____ ____ 3. Apakah Anda pernah hilang keseimbangan karena pusing atau pingsan dalam 12 bulan ini?

Ya, _______________________________________________________________

____ ____ 4. Apakah Anda pernah didiagnosa sakit kronis selain sakit jantung dan tekanan darah tinggi?

Ya, _______________________________________________________________

____ ____ 5. Apakah Anda sedang mengonsumsi obat untuk penyakit kronis tertentu?

Ya, _______________________________________________________________

____ ____ 6. Apakah Anda ada masalah tulang, sendi, jaringan lunak yang memburuk dengan olahraga?

Ya, _______________________________________________________________

____ ____ 7. Apakah dokter Anda pernah menyarankan hanya berolahraga dengan pengawasan medis?

Ya, _______________________________________________________________
PENILAIAN MOBILITAS SENDI
(Form ini untuk fitness coach. Beri penjelasan pada area bermasalah)

AREA PENILAIAN

Leher

Bahu

Siku Tangan

Pergelangan Tangan

Tulang Belakang

Tulang Punggung Bawah

Pinggul

Lutut Kaki

Pergelangan Kaki
FOUNDATIONAL MOVEMENTS PROFICIENCY
(Form ini untuk fitness coach)

Form ini sangat berguna untuk mengetahui tingkat kemahiran klien dalam melakukan
gerakan-gerakan dasar sesuai dengan kategori gerakan fondasi.

AREA KUALITAS GERAKAN

SQUAT

HINGE

Push-up (PUSH)

Overhead Press (PUSH)

Chin-up / Lat Pull Down (PULL)

Inverted Row / Seated Row (PULL)

Split Squat (LUNGE)

Standing Trunk Rotation (TWIST)

PENILAIAN KEBUGARAN
(Form ini untuk fitness coach)

Dalam melatih masyarakat awam, PENILAIAN KEBUGARAN (FIT TEST) bukanlah keharusan.
Selama mereka dapat melakukan FOUNDATIONAL MOVEMENTS dengan baik, maka sudah
lebih dari cukup untuk memulai latihan kekuatan. Namun PENILAIAN KEBUGARAN dapat
Anda gunakan untuk mengetahui perkembangan kekuatan mereka dari waktu ke waktu.

1. STRENGTH-BASED

METODE PENJELASAN
As Many Rep As Possible Melakukan gerakan dengan kualitas yang baik
(AMRAP) Until Failure sebanyak mungkin tanpa istirahat.
Melakukan gerakan dengan kualitas yang baik
AMRAP For Time sebanyak mungkin hingga batas waktu yang
ditentukan (umumnya 1 menit).
Gerakan yang umum digunakan: Squat, Push-up, Pull-up.

2. ENDURANCE-BASED

METODE PENJELASAN
1KM Running Test Mengukur durasi (waktu) lari untuk mencapai 1KM.
Jumping Jacks Melakukan gerakan Jumping Jacks dengan kualitas
AMRAP Until Failure yang baik sebanyak mungkin tanpa istirahat.