PENILAIAN KESEHATAN DAN GAYA HIDUP

Tanggal: ______

INFORMASI PRIBADI
M. Ibnu ruslan Jenis Laki-laki
Nama Kelami
n
Tanggal 02-01-1996 26
Usia
Lahir
Telepon 087865165027 Email ruslanmakmun12@gmail.com
UKURAN TUBUH
Tinggi Badan (cm) 164
Berat Badan (kg) 55
BMI
Detak Jantung Rehat 68
Dayatahan core 2,05
Daya tahan otot paha 50 detik
Daya tahan otot perut 30 kali

Deskripsikan apa yang ingin anda capai melalui program latihan olahraga:

PENENTUAN TUJUAN
No Pertanyaan
Apakah tujuan utama di balik keinginan anda memulai sebuah program kebugaran /
fitness? Jawablah dengan spesifik:
1
Untuk membentuk badan agar lebih bagus

Menurut anda, apa yang harus dilakukan untuk mencapai tujuan-tujuan di atas?
2 Berlatih dengan istiqomah

Berapa lamakah waktu yang anda butuhkan untuk mencapai tujuan-tujuan di atas?
3 3 bulan dengan

Berapa kalikah dalam seminggu anda dapat berkomitmen untuk berolahraga?

4
3 kali
Menurut anda, apakah tantangan terbesar yang akan dihadapi untuk mencapai tujuan-
tujuan di atas?
5
Malsa melakukan olhraga

Apa yang anda harapkan atau ingin pelajari dari sesi Personal Training nantinya?
6
Untuk tau bagai mana cara berolahraga yg baik
Bagian tubuh manakah yang ingin anda fokuskan terlebih dahulu? Jawaban boleh lebih
dari satu,
7
Perut
Beri peringkat pada tujuan yang anda miliki dalam memulai program latihan kebugaran ini. Beri nilai
1 hingga 10 pada pertanyaan di bawah, tanpa memberi nilai yang sama pada jawaban berbeda. Nilai 1
adalah tujuan yang paling signifikan dan nilai 10 adalah yang paling tidak signifikan:

EVALUASI TUJUAN
Membakar lemak tubuh (penurunan berat badan) 10
Membentuk otot tubuh (memperindah bentuk tubuh) 5
Meningkatkan kebugaran kardiovaskular 5
Meningkatkan tingkat energy 5
Meningkatkan fleksibilitas 4
Mempertahankan konsistensi olahraga saya 5
Memastikan kegiatan olahraga saya menyenangkan 5
Meningkatkan performa saya dalam olahraga tertentu 4
Mampu berolahraga dengan aman, menggunakan teknik yang benar 5
Meningkatkan mood dan kemampuan menangani stres 4

RIWAYAT UMUM KESEHATAN

No Pertanyaan
Apakah anda pernah mengalami cedera atau merasakan sakit di bagian tubuh tertentu
(pergelangan kaki, lutut, pinggang, bahu, punggung, dll)? Jelaskan:
1
Tidk pernah
Apakah anda pernah menjalani prosedur pembedahan?
2

Apakah anda tengah mengonsumsi obat-obatan?

3
Tdk pernah
Apakah anda tengah mengonsumsi suplemen (Multivitamin, Minerals, dll)?
4
Tidak
Apakah seorang dokter medis pernah mendiagnosa anda sebagai penderita penyakit kronis
(penyakit jantung koroner, tekanan darah tinggi, diabetes, dll)? Jelaskan:
5
Tdk

Mataram, 10 Oktober 2022

Khaerul Anam S.Pd.M.Fis.,MNLP.,AIFO-Fit

Coach
 PROGRAM LATIHAN

No Hari/Tanggal Program Latihan Keterangan

1 Cerunch 1 menit 30 kali
Senin 9 - 11 - 2022 Declin cerunch 20 kali
Dumbbell side Bends 1 menit 25 kali
2 Legs Raises 25 kali
Selasa - 1 -11 - 2022 Seated jack knfie 1 menit 30 kali
Weighetd Crunch 25 kali
3 Plnx 1, 7menit
Rabu- 11-11-2022 Supermne 1.6 menit
Twist cerunch 30 kali