DAFTAR LAMPIRAN

A. Kuesioner DKQ-24 (PENGETAHUAN)

Diabetes Knowledge Questionnaire 24 (DKQ24)
Benar :1
Salah/Tidak Tahu :0
Skor Tinggi : 17-24
Skor Sedang : 10-16
Skor Rendah : 0-9
No. Pernyataan Benar Salah Tidak
Tahu
1. Makan terlalu banyak gula dan makanan manis lainnya
merupakan penyebab diabetes
2. Penyebab umum diabetes adalah kurangnya insulin yang
efektif dalam tubuh
3. Diabetes disebabkan karena kegagalan ginjal mencegah gula
masuk ke dalam kencing
4. Ginjal memproduksi insulin
5. Pada diabetes yang tidak diobati, jumlah gula dalam darah
biasanya meningkat
6. Jika saya menderita diabetes, anak-anak saya berpeluang
lebih besar menderita diabetes juga
7. Diabetes Mellitus dapat disembuhkan
8. Kadar gula darah puasa 210 adalah terlalu tinggi
9. Cara terbaik untuk memeriksa diabetes adalah dengan tes
urin
10. Olahraga teratur akan meningkatkan kebutuhan atas insulin
atau obat diabetes lainnya
11. Ada dua jenis utama diabetes: Tipe 1 (tergantung pada
insulin) dan Tipe 2 (tidak tergantung pada insulin)
12. Insulin bekerja disebabkan karena makan terlalu banyak
13. Obat lebih penting daripada diet dan olahraga untuk
mengendalikan diabetes
14. Diabetes sering menyebabkan peredaran darah yang tidak
baik
15. Luka dan lecet pada penderita diabetes sembuhnya lama
No. Pernyataan Benar Salah Tidak
Tahu
16. Penderita diabetes harus sangat berhati-hati saat memotong
kuku kaki
17. Penderita diabetes harus membersihkan luka dengan yodium
(Betadine) dan alcohol
18. Cara memasak makanan sama pentingnya dengan
makanan yang dimakan oleh penderita Diabetes
19. Diabetes dapat merusak ginjal

20. Diabetes dapat menyebabkan mati rasa pada tangan, jari-jari

dan kaki
21. Gemetaran dan berkeringat merupakan tanda tingginya kadar
gula darah
22. Sering kencing dan haus merupakan tanda rendahnya kadar
gula darah
23. Kaos kaki yang ketat boleh dipakai oleh penderita diabetes
24. Diet diabetes sebagian besar terdiri dari makanan-makanan
khusus
 B. Kuesioner GPAQ (AKTIFITAS FISIK)
Pertanyaan Respon Kode
Aktivitas saat bekerja
(aktivitas termasuk kegiatan belajar, latihan, Aktivitas rumah tangga, dll)
1. Apakah pekerjaan sehari-hari Anda memerlukan (1) Ya (lanjut ke no. 2) P1
aktivitas kerja berat (seperti mengangkat beban (2) Tidak (langsung ke no.4)
berat) sehingga menyebabkan bernafas lebih cepat
dan jantung berdegup lebih kencang selama
minimal 10 menit per hari?
2. Dalam satu minggu, berapa hari anda melakukan Hari P2
aktivitas berat sebagai bagian dari pekerjaan?
3. Dalam satu hari, berapa lama waktu yang anda Jam : Menit P3
gunakan untuk melakukan aktivitas berat di tempat __:__
kerja?
4. Apakah pekerjaan Anda memerlukan aktivitas kerja (1) Ya (lanjut ke no.5) P4
sedang (seperti berjalan cepat atau mengangkat (2) Tidak (langsung ke no.7)
barang yang ringan) yang menyebabkan sedikit
peningkatan pada pernapasan dan denyut jantung
setidaknya selama minimal 10 menit per hari?
5. Dalam satu minggu, berapa hari anda melakukan Hari P5
aktivitas sedang sebagai bagian dari pekerjaan?
6. Dalam satu hari, berapa lama waktu yang anda Jam : Menit P6
gunakan untuk melakukan aktivitas sedang di tempat _ _ : _ _
kerja?
Perjalanan dari tempat ke tempat
(Perjalanan ke tempat kerja, belanja, ke supermarket, dll)
7. Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda minimal (1) Ya (lanjut ke no.2) P7
10 menit setiap harinya untuk pergi ke suatu tempat? (2) Tidak (langsung ke no.10)
8. Berapa hari dalam seminggu anda berjalan kaki atau Hari P8
bersepeda (minimal 10 menit) untu pergi ke suatu
tempat?
9. Berapa lama dalam 1 hari biasanya Anda berjalan Jam : Menit P9
kaki atau bersepeda untuk pergi ke suatu tempat? __:__
Aktivitas Waktu Luang
(Olahraga, fitness, dan rekreasi lainnya)
10. Apakah anda melakukan olahraga berat, rekreasi 1) Ya (lanjut ke no.11) P10
atau aktivitas yang menyebabkan peningkatan pada (2) Tidak (langsung ke no.13)
pernapasan atau denyut jantung (misalnya lari atau
futsal, fitness, basket) di waktu luang selama
setidaknya 10 menit per hari?
11. Berapa hari dalam seminggu biasanya Anda Hari P11
melakukan olahraga, fitness, atau rekreasi yang
merupakan aktivitas berat?
12. Berapa lama Anda melakukan olahraga, fitness, atau Jam : Menit P12
rekreasi yang merupakan aktivitas berat dalam 1 __:__
hari?
13. Apakah anda melakukan kegiatan olahraga sedang (1) Ya (lanjut ke no.14) P13
atau aktivitas yang tidak terlalu berat yang (2) Tidak (lanjut ke no.16)
menyebabkan sedikit peningkatan pada pernapasan
dan denyut jantung (misalnya jalan cepat,
bersepeda, renang atau voli) selama setidaknya 10
menit per hari?
14. Berapa hari dalam seminggu biasanya Anda Hari P14
melakukan
olahraga, fitness, atau rekreasi yang merupakan
aktivitas sedang?
15. Berapa lama Anda melakukan olahraga, fitness, atau Jam : Menit P15
rekreasi yang merupakan aktivitas sedang dalam 1 __:__
hari?
Tidak banyak bergerak
(Aktvitas yang tidak memerlukan banyak gerak seperti duduk atau
berbaring, KECUALI tidur)
16. Berapa lama Anda duduk atau berbaring dalam 1 Jam : Menit P16
hari? __:__

C. Kuesioner MMAS-8 (KEPATUHAN MINUM OBAT)

Morisky’s Insulin Adherence Scale (MIAS-8)

Ya :1
 Tidak :0
Kepatuhan Rendah : Skor > 2
Kepatuhan Sedang : Skor 1 atau 2
Kepatuhan Tinggi :<2

No Pertanyaan Ya, lanjut ke Tidak, tanyakan alasan

. pertanyaan dan apa yang
berikutnya dikonsumsi untuk
pengontrol gula darah
1. Apakah Bapak dan ibu menggunakan
insulin baik pen maupun obat oral
No Pertanyaan Ya Tidak
.
1. Apakah anda pernah lupa menggunakan
insulin?
2. Selain lupa, Selama 2 pekan terakhir ini,
pernahkah anda dengan sengaja tidak
meminum obat?
3. Pernahkah anda mengurangi atau
berhenti menggunakan insulin tanpa
memberitahu dokter anda karena anda
merasa bertambah parah saat meminum
obat tersebut?
4. Ketika anda sedang bepergian, apakah
anda pernah lupa membawa insulin ?
5. Apakah kemarin anda mengunakan
insulin ?
6. Ketika anda merasa sehat, apakah anda
berhenti menggunakan insulin ?
7. Apakah anda merasa terganggu untuk
mengunakan insulin setiap hari ?
8. Seberapa sering anda mengalami
kesulitan dalam mengingat dan
meminum semua obat ?

D. Kuisioner Pemberian Nutrisi

The Self Management Dietary Behaviors Questionnaire (SMDBQ)

 Skor Penilaian :
SMDB Rendah : Skor < 32
SMDB Sedang : Skor 32-48
SMDB Tinggi : Skor 49-64
Favorable Unfavorable
Tidak Pernah :1 Tidak Pernah :4
Kadang-kadang :2 Kadang-kadang :3
Sering :3 Sering :2
Rutin :4 Rutin :1

Bagian Pertanyaan terdiri dari :

a. Mengenali Kebutuhan Jumlah Kalori
b. Memilih makanan sehat
c. Mengatur Jadwal atau perencanaan makan
d. Mengatur tantangan perilaku diet
No. Pertanyaan Tidak Kadang- Sering Rutin
Pernah kadang (Setiap
Makan)
Mengenali Kebutuhan Jumlah Kalori
A.1. Apakah bapak/ibu memperkirakan
jumlah kalori dalam sekali makan
dengan cara membagi piring
menjadi 2 : separuh untuk sayur
separuhnya lagi karbohidrat dan
protein
Memilih makanan sehat
B.1. Saya menghindari makanan
mengandung kolesterol tinggi
seperti : jerohan, daging berlemak
dan gorengan
B.2. Saya menghindari buah kalori
tinggi seperti durian nangka
rambutan dan anggur
B.3. Saya lebih sering mengkonsumsi
makanan yang dimasak dengan
dipanggang, direbus atau dikukus
daripada digoreng
B.4. Saya (atau orang yang memasak
untuk saya ) menggunakan santan
atau minyak dalam memasak (*)
B.5. Saya makan ikan dan protein 4 3 2 1
 nabati seperti tahu dan tempe lebih
sering daripada ayam atau daging
merah
B.6. Saya menghindari makanan yang
asin asin
B.7. Saya menghindari makan manisan
atau makanan yang tinggi kadar
gulanya seperti kolak, kue/roti
puding dan selai
Mengatur Jadwal atau perencanaan makan
C.1. Saya makan 3 kali sehari
C.2. Saya sengaja menunda waktu
makan (*)
C.3. Saya Sarapan di pagi hari
C.4. Saya makan berbagai jenis
makanan setiap kali makan setiap
hari yang terdiri dari sayuran,
gandum utuh/nasi/roti/ketela, buah,
produk susu rendah kalori, kedelai,
daging atau ayam tanpa lemak dan
ikan
C.5. Saya makan makanan ringan yang
mengandung karbohidrat rendah
dan gula rendah seperti :
apel/jambu ukuran sedang, jus
tanpa gula, salad buah tanpa gula
diantara makan utama
Mengatur tantangan Perilaku diet
D.1. Saya menghabiskan semua
makanan yang disajikan meskipun
saya telah merasa kenyang (*)
D.2. Saya lebih memilih melakukan
olahraga seperti berjalan kaki
daripada makan ketika saya
merasa stres atau tertekan
D.3. Saya membawa permen/kembang
gula untuk mencegah
hypoglikemia (kadar gula darah
rendah) ketika pergi keluar
 E. Kuesioner Kontrol Gula Darah

Self Monitoring Blood Glucosa Questionare (SMBG-Q)

Skor Penialaian :

SMBG Baik > 24

SMBG Buruk < 24

Favorable Unfavorable (*)

Sangat Tidak Setuju :1 Sangat Tidak Setuju :5
Tidak Setuju :2 Tidak Setuju :4
Netral/Ragu-ragu :3 Netral/Ragu-ragu :3
Setuju :4 Setuju :2
Sangat Setuju :5 Sangat Setuju :1

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah Bapak/ibu memiliki alat pemeriksaan gula
darah sendiri?

Pemeriksaan Rutin
No. Pertanyaan Setiap Seminggu Sebulan 6 Bulan Tidak
Hari Sekali Sekali Sekali Tentu

2. Kapan Bapak Ibu memeriksakan

gula darah secara rutin?

Self Control Blood Sugar

No. Pertanyaan Sangat Tidak Ragu Setuju Sangat
Tidak Setuju -ragu Setuju
Setuju
1. Pemantauan GDS mandiri yang
saya lakukan sendiri mampu
mengontrol diabetes saya
2. Saya merasa cemas dengan
pemantauan mandiri GDS (*)

3. Saya mampu menyesuaikan

perawatan diabetes saya ketika
hasil GDS saya tinggi atau rendah
4. Saya mengecek GDS secara
teratur di rumah
 5. Saya tidak melakukan
pengecekan GDS Rutin
jika/karena strip glukotes saya
habis (*)
6. Saya tidak melakukan
pemeriksaan gula darah terlalu
sering karena biaya mahal (*)
7. Saya tidak melakukan
pemeriksaan GDS terlalu sering
karena menyulitkan (*)
8. Saya tidak melakukan
pemeriksaan GDS secara rutin
karena sering lupa (*)
9. Saya tidak melakukan
pemeriksaan GDS sendiri karena
saya tidak bisa melakukan secara
mandiri (*)
10. Saya tidak melakukan
pemeriksaan GDS karena
kadarnya tidak terlalu sering
berubah (*)
11. Saya tidak melakukan
pemeriksaan GDS karena saya
merasa sakit saat mencoblos jari
saya (*)
12. Saya tidak perlu melakukan
pemantauan GDS dengan sering
karena saya merawat diri saya
dengan baik (*)