KUESIONER DEMOGRAFI

1. Nama (inisial) Responden :

2. Umur

a. <45 tahun
b. 45-59 tahun
c. 60-65 tahun
d. >65 tahun

3. Jenis Kelamin

a. Laki-laki
b. b.perempuan

4. Lama menderita Diabetes Mellitus

a. <2 tahun
b. 2-5 tahun
c. >5 tahun

5. Pendidikan Terakhir

a. Tidak sekolah
b. Tidak tamat SD
c. SD/Sederajat
d. SMP/Sederajat
e. SMA/Sederajat
f. S1/Lulus PT
Kuesioner DKQ (Diabetes Knowledge Questionnaire)

Kuesioner A : Kuesioner Pengetahuan Diabetes Mellitus

Diabetes Knowledge Questionnare (DKQ)

Petunjuk pengisian: Pilihlah jawaban sesuai dengan Bapak/Ibu ketahui, dengan

memberi centang (✓) pada kolom yang telah disediakan. Beberapa pernyataan

dibawah ini benar dan beberapa pernyataan salah, semua pertanyaan harus

dijawab dengan satu pilihan.

No Pertanyaan Iya Tidak Tidak

Tahu
1. Makan terlalu banyak gula dan makanan
manis lainnya merupakan penyebab diabetes
2. Pada diabetes yang tidak diobati, jumlah gula
dalam darah biasanya meningkat
3. Jika saya menderita diabetes, anak-anak saya
berpeluang lebih besar menderita diabetes
juga
4. Kadar gula darah puasa 210 adalah terlalu
tinggi
5. Cara terbaik untuk memeriksa diabetes adalah
dengan tes urin
6. Olahraga teratur akan meningkatkan
kebutuhan atas insulin atau obat diabetes
lainnya
7. Insulin bekerja disebabkan karena makan
terlalu banyak

8. Obat lebih penting daripada diet dan olahraga

untuk mengendalikan diabetes
9. Diabetes sering menyebabkan peredaran
darah yang tidak baik
10. Luka dan lecet pada penderita diabetes
sembuhnya lama
11. Penderita diabetes harus sangat berhati-hati
Saat memotong kuku kaki
12. Penderita diabetes harus membersihkan luka
dengan yodium (Betadine) dan alcohol
13. Cara memasak makanan sama pentingnya
dengan makanan yang dimakan oleh penderita diabetes
14. Diabetes dapat merusak ginjal
15. Diabetes dapat menyebabkan mati rasa pada
tangan, jari-jari dan kaki
16. Gemetaran dan berkeringat merupakan tanda
tingginya kadar gula darah
17. Sering kencing dan haus merupakan tanda
rendahnya kadar gula darah
18. Kaos kaki yang ketat boleh dipakai oleh
penderita diabetes
19. Diet diabetes sebagian besar terdiri dari
makanan-makanan khusus
Kuesioner B

KUESIONER GAYA HIDUP

LIFE STYLE QUESTIONNAIRE

I. Aktivitas fisik
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda melakukan kegiatan olahraga setiap hari?
2. Apakah anda melakukan kegiatan olahraga ≥30 menit
dalam sehari (senam
aerobik, bersepeda, jogging, dan lain-lain (sebutkan) ?

3. Apakah anda melakukan kegiatan/aktifitas sehari-

harimelakukan pekerjaan rumah, mencuci,
membersihkan rumah, bekerja dikantor, mengajar),
dan lain-lain (sebutkan)
≥30 menit dalam sehari ?

II. Pola Makan

No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda makan 3 kali sehari?
2. Apakah anda sering makan pada malam hari
3. Apakah anda suka mengkonsumsi maknan manis?
4. Apakah anda makan sayuran ≤ 3 kali dalam seminggu
?

5. Apakah anda makan buah-buahan ≤ 3 kali dalam

seminggu ?
III. Kebiasaan Istirahat
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda terbangun > 2 kali pada waktu tidur malam
?
2. Apakah anda mengalami susah tidur > 2 kali dalam semin
ggu ?
3. Apakah anda istirahat/ tidur siang (1- 2 jam sehari) ≤ 3
kali dalam seminggu ?

4. Apakah anda tidur secara teratur dalam seminggu (6-

8 jam pada malamhari)?

IV. Kebiasaan Merokok

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anda merokok ?
2. Berapa banyak rokok yang anda isap dalam sehari?Apakah
anda anda mengisap rokok 1-10 batang dalam sehari ?
3. Apakah anda anda mengisap rokok 10-
20 batang dalam sehari ?
4. Apakah anda anda mengisap rokok > 20 batang dalam seha
ri ?