KUESIONER PENELITIAN

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Umur : tahun
3. Jenis kelamin :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :

II. PERTANYAAN GAYA HIDUP

Hipertensi
Tekanan darah: mmHg

Aktivitas fisik
1. Apakah anda melakukan kegiatan olahraga setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda melakukan kegiatan olahraga ≥30 menit dalam sehari
(senam, jogging, jalan-jalan, bersepeda, dan lain-lain)?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda melakukan aktivitas sehari-hari (seperti mencuci,
membersihkan rumah, bekerja, mengajar) ≥30 menit dalam sehari?
a. Ya
b. Tidak

Riwayat keluara hipertensi

1. Apakah anda memiliki keluarga yang pernah menderita hipertensi?
a. Ya
b. Tidak

Merokok
1. Apakah anda merokok?
a. Ya
b. Tidak berhenti
2. Apakah anda menghisap rokok ˃ 20 batang dalam sehari?
a. Ya
b. Tidak

Konsumsi kafein
1. Apakah anda mengkonsumsi minuman berkafein (kopi)?

1
 2

a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berapa kali anda mengkonsumsi kafein?
a. Lebih 2 gelas/hari
b. Kurang 2 gelas/hari

Makanan
1. Apakah anda suka mengkonsumsi garam atau ikan asin?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda makan makanan gorengan ˂ 3 kali dalam
seminggu?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda suka makan makanan berlemak tinggi (misalnya:
bersantan, jerohan) ˂ 3 kali dalam seminggu?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda makan makanan di luar rumah (cepat saji) ) ˂ 3
kali dalam seminggu?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda makan sayuran ≥ 3 kali dalam seminggu?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda makan buah-buahan ≥ 3 kali dalam seminggu?
a. Ya
b. Tidak