KUESIONER PENELITIAN

POLA MAKAN DAN KEPATUHAN MENGKONSUMSI TABLET

TAMBAH DARAH PADA SMP FAUZANIYAH

KABUPATEN GARUT

Nomor Responden :………..

A. IDENTITAS
RESPONDEN Nama:
Umur : Tahun
Kelas :

B. PETUNJUK PENGGUNAAN
Centang (√) Jawaban yang tepat untuk memberikan skor pada kolom yang sesuai dengan
jawaban anda

Kepatuhan mengkonsumsi Tablet Tambah Darah

Jawaban
No Pertanyaan
Ya tidak
1 Apakah anda

2. Apakah selama 2 minggu terakhir anda

pernah sengaja tidak minum tablet tambah
darah?
3. Pernahkah anda berhenti minum tablet
tambah darah tanpa memberi tahu tenaga
kesehatan karena merasa kondisi anda tidak
enak ketika meminum tablet tambah darah?
(misalnya mual, muntah, nyeri ulu hati)
4. Apakah anda pernah lupa membawa tablet
tambah darah ketika anda dalam perjalanan
atau bepergian dimana hari itu anda harus
minm tablet tambah darah?
5. Apakah minggu lalu anda tidak minum
tablet tambah darah?
6. Apakah anda pernah berhenti minum tablet
tambah darah ketika anda merasa sehat-sehat
saja?
7. Apakah anda pernah merasa terganggu
dengan kewajiban anda untuk meminum
tablet tambah darah?
8. Apakah anda pernah merasa terganggu
1
 dengan kewajiban anda untuk meminum
tablet tambah darah?
a. Tidak pernah (0 dalam 1-2 bulan)
b. Sesekali (1 kali dalam 1-2 bulan)
c. Kadang kala (2-3 kali dalam 2 bulan)
d. Sering (2-3 kali dalam 1 bulan)
e. Selalu (4 kali dalam 1 bulan

Kuesioner Pola Makan

No Jawaban
Pertanyaan
. Ya Tidak
1. Apakah anda makan sebanyak 3 kali dalam sehari ?
2. Apakah pola makan (sarapan, makan siang,
makan malam ) anda berjalan secara teratur ?
3. Apakah anda selalu sarapan pagi sebelum berangkat ke
sekolah ?
4. Apakah menu sarapan anda di dominasi oleh
karbohidrat ?
5. Apakah anda mengkonsumsi susu setiap hari ?
6. Apakah anda mengkonsumsi suplemen/ vitamin di pagi
hari ?
7. Apakah sarapan pagi berpengaruh di aktifitas anda di pagi
hari ?
8. Apakah anda sering merasa lemas jika tidak sarapan di
pagi hari ?
9. Apakah sarapan pagi menyita waktu anda di pagi hari ?
10. Apakah anda sering jajan di sekolah ?
11. Apakah anda selektif dalam memilih jajanan di sekolah?
12. Apakah anda sering mengkonsumsi mie instan ?
13. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan cepat saji
(fast food) ?
14. Apakah anda mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari ?
15. Apakah anda sudah mengkonsumsi air putih sebanyak 2,5
liter setiap harinya ?
16. Menurut anda apakah makanan yang anda konsumsi
sudah memenuhi kriteria “4 sehat 5 sempurna “ ?
17. Apakah anda sering telat makan ?
18. Apakah anda memiliki kegiatan lain (les, kursus ,dll)
2
 diluar kegiatan sekolah ?
19. Apakah anda selalu menjaga / mengusahakan agar pola
makan anda tetap teratur ?
20. Setujukah annda jika pola makan yang baik berpengaruh
terhadap aktifitas sehari-hari anda ?

3
C. Lauk nabati
20 Kacang hijau
21 Tempe
22 Kacang merah
24 Tahu
25 Lainya (sebutkan)

D. Sayuran
26 Bayam
27 Kangkung
28 Daun singkong
29 Gambas
30 Okra
32 Kacang panjang
33 Kol
35 Kelor
37 Sawi hijau
38 Sawi putih
40 Terong
41 Jantung pisang
42 Daun kacang
panjang
43 Nangka muda
45 Lainya (sebutkan)
E. Buah-buahan
46 Papaya
47 Nenas

4
48 Pisang
49 Jeruk
50 Apel
51 Mangga
52 Semangka
53 Melon
54 Jambu air
55 Jambu batu
56 Sirsak
57 Nangka
58 Salak
59 Durian
60 Rambutan
61 Anggur
Lainya (sebutkan)

Selingan
62 Gorengan
63 Biscuit
64 Keripik
65 Wafer
66 Donat
67 Kerupuk
68 Coklat
69 Es krim
70 Susu
skor
konsumsi
pangan

5
6