KUESIONER

TINGKAT POLA MAKAN SEHAT DI MASYARAKAT

Petunjuk Pengisian

Pilihlah salah satu pilihan jawaban pada setiap pertanyaan-pertanyaan dibawah ini. Jawablah
dengan jujur dan seksama, berdasarkan apa yang anda pahami pada setiap pertanyaa. Pastikan
anda telah menjawab semua pertanyaan dalam kuesioner ini. Silahkan berikan tanda cek
(√) pada salah satu dari tiga pilihan kotak jawaban yang tersedia sebagai tanggapan bagi setiap
pertanyaan.

NO PERTANYAAN YA TERKADANG TIDAK

1. Apakah pola makan (sarapan, makan siang, makan
malam) anda berjalan secara teratur ?
2. Apakah anda selalu sarapan pagi sebelum
beraktivitas?
3. Apakah anda sering merasa lemas jika tidak sarapan
pagi ?
4. Dengan sarapan pagi, apakah anda menjadi lebih
berkonsentrasi ketika melakukan sesuatu kegiatan?
5. Apakah anda sering jajan di luar rumah ?
6. Apakah anda sering mengkonsumsi mie instan ?
7. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan cepat
saji (fast food) ?
8. Apakah anda mengkonsumsi sayur dan buah setiap
hari ?
9. Apakah anda sudah mengkonsumsi air putih sebanyak
2 liter setiap harinya ?
10. Apakah anda sering telat makan ?

Keterangan :

YA : 3 POIN

TERKADANG : 2 POIN

TIDAK : 1 POIN