KUESIONER REMAJA PUTRI

Bagian 1 – Identitas Diri

Nama lengkap
Usia (tahun)
Kelas
Alamat tempat tinggal saat
ini
Provinsi
Nomor HP
Riwayat pendidikan Ayah* a) SD b) SMP c) SMA d) D1/D3 e) S1 f) ….
Riwayat pendidikan Ibu* a) SD b) SMP c) SMA d) D1/D3 e) S1 f) ….
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu
Uang Saku Sehari a) <Rp 10.00 b) Rp 10.000-20.000 c) >Rp 20.000
Riwayat Penyakit
Pendapatan Ayah
Pendapatan Ibu
*lingkari huruf pada jawaban yang sesuai.
Status Gizi
Berat badan saat ini .......Kg
Tinggi badan saat ini .......Cm

Kualitas Diet

Ya (lanjut Tidak (lanjut

1 Apakah Anda sarapan hari ini? No.3) No.2)
Ya Tidak
2 Jika tidak sarapan, apakah kemarin
Anda sarapan?
Sebelum jam Setelah jam 9
3 Jam berapa Anda sarapan? 9
Terbiasa Disuruh Orang
4 Mengapa Anda sarapan? Tua
 ≥ 4x < 4x Seminggu
5 Berapa kali dalam seminggu Anda Seminggu
sarapan?
Ya Tidak
6 Apakah Anda sering menghabiskan
sarapan?
Dirumah Di Kantin Lainnya(sebutkan)
7 Dimana anda biasa sarapan?
Ibu Kakak Lainnya(sebutkan)
8 Siapakah yang biasa menyiapkan
sarapan Anda?

Bagian 2 – Persepsi Citra Tubuh/Body Image

Dear Adik-adik,
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan memberi (v) pada jawaban yang
paling sesuai dengan kondisi Adik.

Skor
No. Pertanyaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Bentuk tubuh nomor berapa
yang mencerminkan bentuk
tubuh adik saat ini?
2. Bentuk tubuh nomor berapa
yang menunjukkan bentuk
tubuh ideal yang adik
inginkan?
3. Bentuk tubuh nomor berapa
yang menunjukkan bentuk
 tubuh yang paling menarik?
4. Bentuk tubuh nomor berapa
yang mencerminkan bentuk
tubuh yang paling menarik
lawan jenis?
5. Bentuk tubuh nomor berapa
yang menunjukkan bentuk
tubuh sehat
6. Bentuk tubuh nomor berapa
yang menunjukkan bentuk
tubuh kurang sehat

Berikut ini terdapat 11 pernyataan. Bacalah setiap pernyataan dan tentukan sikap adik
terhadap pernyataan tersebut dengan cara memilih salah satu pilihan jawaban antara
SS (sangat setuju), S (setuju), TS (tidak setuju), dan STS (sangat tidak setuju).
Contoh:
No. Pernyataan SS S TS STS
1 Saya sering memakai sepatu high heels V

Isilah penyataan sesuai dengan dan kondisi adik saat ini. Usahakan agar tidak
ada satu pernyataan pun yang terlewatkan.
No. Pernyataan SS S TS STS
1. Menurut saya, penampilan saya menarik bagi
lawan jenis
2. Saya percaya diri dengan penampilan saya saat
ini
3. Saya menggunakan pakaian yang sesuai
dengan ukuran tubuh
4. Saya menyukai pakaian berwarna hitam untuk
menyamarkan kegemukan tubuh
5. Saya puas dengan bagian tubuh bagian tengah
(dari pinggang hingga perut)
6. Secara keseluruhan, penampilan saya
 memuaskan
7. Berat badan saya saat ini merupakan berat
badan ideal
8. Saya khawatir menjadi gemuk
9. Saya ingin diet untuk menurunkan berat badan
10. Saya merasa baik baik saja bila berat badan
saya naik
11. Saya menganggap berat badan saya tidak
terlalu kurus

Bagian 4 – Persepsi Tingkat Stres Diri

Dear Adik-adik, Berikut merupakan kuesioner kesehatan mental (Perceived Stress Scale PSS-
10). Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda check (v) untuk
memilih SALAH SATU jawaban yang paling sesuai dengan kondisi Adik selama sebulan
terakhir.

Jawaban
No. Pertanyaan Tidak Hampir Kadang- Sangat
Sering
Pernah tidak pernah kadang sering

1. Selama sebulan terakhir,

seberapa sering Anda
merasa kecewa karena
sesuatu yang terjadi tidak
sesuai dengan apa yang
Anda harapkan?

2. Selama sebulan terakhir,

seberapa sering Anda
merasa tidak mampu
mengendalikan hal-hal
penting dalam hidup Anda?

3. Selama sebulan terakhir,

seberapa sering Anda
merasa gelisah, tegang,
dan tertekan?

4. Selama sebulan terakhir,

seberapa sering Anda
merasa yakin terhadap
kemampuan Anda dalam
 menangani masalah-
masalah pribadi Anda?

5. Selama sebulan terakhir,

seberapa sering Anda
merasa bahwa segala
sesuatu berjalan sesuai
dengan keinginan Anda?

6. Selama sebulan terakhir,

seberapa sering Anda
merasa tidak dapat
mengatasi segala hal yang
harus Anda lakukan?

7. Selama sebulan terakhir,

seberapa sering Anda
mampu mengendalikan
perasaan mudah
tersinggung dalam hidup
Anda?

8. Selama sebulan terakhir,

seberapa sering Anda
merasa senang dengan
segala hal yang Anda
lakukan?

9. Selama sebulan terakhir,

seberapa sering Anda
merasa marah karena
sesuatu yang terjadi di luar
kendali Anda?

10. Selama sebulan terakhir,

seberapa sering Anda
merasa begitu banyak
kesulitan sehingga Anda
tidak mampu
mengatasinya?

Pengetahuan Tentang Gizi Seimbang

1. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca pesan pedoman gizi seimbang?
a. Pernah b. Tidak pernah

2. Jika pernah apakah anda bisa menyebutkan 10 Pesan Gizi Seimbang?

3. Kebutuhan gizi seseorang dapat tepenuhi dengan cara?

a. Mengkonsumsi makanan yang beraneka ragam
 b. Mengkonsumsi makanan siap santap (fastfood) setiap hari
4. Konsumsi energi yang berlebihan akan disimpan dalam bentuk?
a. Tenaga b. Lemak
5. Makanan yang kita makan berguna bagi tubuh untuk?
a. Sumber tenaga dan mengatur metabolisme tubuh
b. Bergerak saja
6. Zat gizi apa sajakah yang dibutuhkan oleh tubuh manusia?
a. Karbohidrat, energi, vitamin, nabati, mineral, air
b. Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, air
7. Bahan makan hewani yang merupakan sumber protein adalah?
a. Tahu b. Telur
8. Bahan makanan yang merupakan sumber karbohidrat adalah?
a. Nasi dan Kentang b. Telur dan Ikan
9. Berapa total anjuran minum air putih dalam sehari?
a. 8 gelas b. 6 gelas
10. Berapa total anjuran mengonsumsi minyak dalam sehari?
a. 4 sendok makan b. 6 sendok makan
11. Apakah anda pernah mendengar suatu kepercayaan akan makanan?
a. Pernah b. Tidak pernah
12. Jika pernah, dapatkah anda menyebutkannya?

13. Jika pernah, darimanakah sumber informasi terhadap kepercayaan akan makanan tersebut?
a. Orangtua b. Internet c. Lainnya,.......

Hygiene Sanitasi

Berikan tanda ceklis (v) pada kolom kosong dibawah ini, berdasarkan pernyataan atau
pengamatan terhadap responen!

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakahan Anda menggunakan fasilitas kamar mandi umum?

2. Apakah Anda menggunakan fasilitas kamar mandi pribadi?

3. Apakah anda mencuci tangan sebelum makan?

4. Apakah Anda mencuci tangan setelah BAK maupun BAB?

5. Apakah Anda mencuci tangan setelah melakukan aktivitas?

6. Apakah Anda mencuci tangan setelah melakukan aktivitas

 buang sampah?

7. Saya rutin memotong kuku tangan dan kaki 2 minggu sekali

8. Saya rutin memotong kuku tangan dan kaki 1 bulan sekali

Aktivitas Fisik

AKTIVITAS FISIK

1. Apakah Adik melakukan beberapa olahraga dibawah dalam seminggu ini? Jika iya,
berapa kali? Berikan tanda silang “V” pada jawaban yang sesuai

Kategori Tidak 1-2x/ 3-4x/ 5-6x/ 7x atau

pernah minggu minggu minggu lebih

- Lompat tali

- Futsal

- Jalan

- Bersepeda

- Jogging/berlari

- Berenang

- Kasti

- Senam/balet/menari

- Sepak bola

- Badminton

- Tenis meja

- Bola voli

- Bola basket

- Memanjat

- Silat/karate/taekwondo

- Tenis

- Lainnya
 2. Jika Adik menjawab “Lainnya” pada pertanyaan sebelumnya, sebutkan jenis
olahraga yang dilakukan
………………………………………………………..

3. Selama 1 minggu terakhir setelah sekolah, berapa kali Adik melakukan olahraga
(senam, jogging, menari, atau bermain hingga berkeringat) ?
a. Tidak pernah
b. 1 kali
c. 2 atau 3 kali
d. 4 kali
e. 5 kali

4. Pada hari sabtu dan Minggu kemarin, berapa kali Adik melakukan olahraga (senam,
jogging, menari, atau bermain hingga berkeringat)?
a. Tidak pernah
b. 1 kali
c. 2 atau 3 kali
d. 4 kali
e. 5 kali

Status Kesehatan

Dalam 6 Bulan Terakhir Ya Tidak

Apakah (Nama) Pernah Sakit ?
(lingkari)

Jika Iya, sakit apa saja ? ((V)di Batuk

kolom paling kanan)
Flu
Demam
Migrain
Asma
Diare
Anemia
Kanker
TB Paru
Penyakit menular seksual
Apakah anda rutin meminum Ya 1 minggu 1x Tidak
tablet tambah darah?

FORM 24-hours FOOD RECALL

Data konsumsi makan tanggal:
Pukul:s.d
Waktu & Menu Bahan Metode Jumlah Makanan Keterangan
 yang Dikonsumsi
Tempat Makanan
Pemasakan Berat
Makan Penyusun URT
(gram)
Wawancara FFQ

Bahan Makanan FREKUENSI KONSUMSI

>1x 1x 3-6x 1-2x 2 Sebulan Tidak

sehari sehari seminggu seminggu minggu sekali pernah
sekali

KARBOHIDRAT

Beras

BIhun

Jagung

Kentang

Roti

Ubi

Biskuit

LAUK HEWANI

Daging Sapi

Daging ayam

Hati ayam

Cakalang

Ikan mas

Mujair

Lele
 Ikan asin

Produk olahan (sosis,

nugget)

LAUK NABATI

Tempe

Tahu

Kacang tanah

Kacang hijau

SAYUR

Bayam

Kangkung

Wortel

Sawi

Labu siam

Brokoli

Buncis

BUAH

Apel

Jeruk

Semangka
 Melon

Belimbing

Anggur

SUSU DAN
OLAHANNYA

MINYAK

Gula

Teh

Kopi

Coklat