LEMBAR KUESIONER

No. Sampel :
Tanggal :

I. Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Isilah nama, jenis kelamin, umur, pendidikan terakhir, pekerjaan, dan
alamat dengan jelas.
2. Bacalah semua petanyaan dengan sebaik-baiknya dan jawablah dengan
jujur.
3. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut ibu benar dengan cara memberi
tanda checklist (√) pada jawaban yang sudah disediakan.
4. Usahakan semua pertanyaan dijawab, jangan ada yang dikosongkan.
5. Responden dapat mengajukan pertanyaan jika ada pertanyaan yang
kurang jelas.

A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Alamat :
5. Pendidikan terakhir :
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi

6. Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga
Wirasawasta
Pegawai Swasta
PNS / TNI / POLRI

B. Kebiasaan Merokok
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
 1. Apakah anda mempunyai kebiasaan merokok?
Jika iya, berapa banyak rokok yang anda hisap
2.
dalam 1 hari?

C. Jenis Makanan yang Dikonsumsi

1. Makanan Pedas
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
Apakah anda mempunyai kebiasaan makan
1.
makanan pedas?
Jika ya, jenis makanan pedas apa yang biasa anda
2.
konsumsi?

2. Makanan Bersifat Asam

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
Apakah anda mempunyai kebiasaan makan
1.
makanan yang bersifat asam?
Jika ya, jenis makanan asam apa yang biasa anda
2.
konsumsi?

D. Kebiasaan Minum Kopi

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah anda mempunyai kebiasaan minum kopi?
Berapa cangkir kopi yang anda minum dalam 1
2.
hari?

E. Kejadian Gastritis
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
Apakah anda pernah menderita gastritis (sakit
1.
maag) dalam beberapa bulan ini?

F. Stres
Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan
pengalaman saudara dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat
empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu :
(Perceived Stress Scale (PSS-10))
0 : tidak sesuai dengan saya sama sekali (TP)
1 : sesuai dengan saya tingkat tertentu (KD)
2 : sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan (S)
3 : sangat sesuai dengan saya (SS)

Jawaban
No Pernyataan Tidak Kadang- Sering
Sering
Pernah Kadang Sekali
Saya merasa cemas atau
1
bingung
Saya mempunyai masalah
2
dengan pola tidur
Saya mengalami sakit
3
kepala
Tengkuk saya terasa
4
tegang
Saya sering terbangun
5 pada malam hari dan sulit
kembali tidur
Saya mengalami
6 penurunan daya
konsentrasi
Saya merasa letih saat
7
bangun pagi
8 Tubuh terasa lemah
Saya merasa sulit untuk
9
istirahat
Saya merasa bahwa diri
10 anda menjadi sering
marah-marah
Saya sering menolak
11 ajakan karena tidak
bergairah
Saya merasa hal yang
12 menyenangkan menjadi
membosankan
Saya merasa mudah
13
tersinggung
Kemampuan mengingat
14
menurun

Jawaban
No Pernyataan Tidak Kadang- Sering
Sering
Pernah Kadang Sekali
Saya memiliki masalah
15
dengan nafsu makan
16 Perut terasa nyeri/ tidak
 nyaman
Saya merasa lelah setelah
17
makan siang
Saya merasa gemetar
18
seluruh tubuh
Belakangan ini saya tidak
selera makan karena
19
memikirkan kondisi
kesehatan saya
Perasaan takut kadang
20
timbul