LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS LACERATUM

I. KONSEP DASAR MEDIK

1. Pengertian.
Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang
terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau
otot”.
Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda
tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah
2. Etiologi
Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :
1) Alat yang tumpul.
2) Jatuh ke benda tajam dan keras.
3) Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
4) Kecelakaan akibat kuku dan gigitan”
3. Pathofisiologi.
Vulnus laserratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap
trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi
apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang
sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya
tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di
koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi
peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika
jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan
yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan
hidup.
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan
ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di
atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat
atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.

PATHWAY

Etiologi vullnus

Traumatik jaringan

Rusaknya kontinuitas jaringan

Kerusakan kulit kerusakan syaraf perifer perdarahan berlebihan

rusaknya barier tubuh menstimulasi pengeluaran perpindahan cairan

neurotransmitter (prostagladin intravaskuler ke
histamin,bradikinin, serotonin) ekstravaskuler

terpapar dengan lingkungan serabut eferen keluarnya cairan tubuh

(ketidakseimbangan)

Resiko tinggi infeksi kemampuan ambang batas tubuh kekurangan

 tidak menahan volume cairan
syok neurogik resiko tinggi syok hipovolemik

4. Tanda dan Gejala

Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
a. Luka tidak teratur
b. Jaringan rusak
c. Bengkak
d. Pendarahan
e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
f. Tampak lecet atau memar di setiap luka.

5. Komplikasi

6. Penatalaksanaan Medis

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya
untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.
b. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada
lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus

II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Fokus Pengkajian
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus
laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
a. Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang
gerak, perubahan aktifitas.
b. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
c. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
d. Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
e. Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah
cidera , kemerah-merahan.
f. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa tidur.
g. Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d kerusakan jaringan
b. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.
c. Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahan fisik.
d. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.
e. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
f. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
NOC :
Pain Level,
pain
control,
comfort
level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama …. Pasien
tidak mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
NIC :
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami gangguan
tidur
……...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan pola tidur berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia,
suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol
tidur, pencahayaan, medikasi (depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih lambat
- Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah
tidur
DO :
- Penurunan kemempuan fungsi
- Penurunan proporsi tidur REM
- Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia
NOC:
Anxiety Control
Comfort Level
Pain Level
Rest : Extent and Pattern
Sleep : Extent ang Pattern
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. gangguan pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
Jumlah jam tidur dalam batas normal
Pola tidur,kualitas dalam batas
normal
Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
Mampu mengidentifikasi hal-hal
yang meningkatkan tidur
NIC :
Sleep Enhancement
- Determinasi efek-efek
medikasi terhadap pola tidur
- Jelaskan pentingnya tidur
yang adekuat
- Fasilitasi untuk
mempertahankan aktivitas
sebelum tidur (membaca)
- Ciptakan lingkungan yang
nyaman
- Kolaburasi pemberian obat
tidur
Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Konstipasi berhubungan dengan
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik tidak
mencukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi
o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental
o Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan,
antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi,
overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid,
gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca
bedah, abses rektum, tumor
o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis
makanan, penurunan motilitas gastrointestnal,
dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku
makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
NOC:
Bowl Elimination
Hidration
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. konstipasi pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Pola BAB dalam batas normal
Feses lunak
Cairan dan serat adekuat
Aktivitas adekuat
Hidrasi adekuat
NIC :
Manajemen konstipasi
- Identifikasi faktor-faktor yang
menyebabkan konstipasi
- Monitor tanda-tanda ruptur
bowel/peritonitis
- Jelaskan penyebab dan
rasionalisasi tindakan pada
pasien
- Konsultasikan dengan dokter
tentang peningkatan dan
penurunan bising usus
- Kolaburasi jika ada tanda dan
gejala konstipasi yang
menetap
- Jelaskan pada pasien
manfaat diet (cairan dan
serat) terhadap eliminasi
- Jelaskan pada klien
konsekuensi menggunakan
laxative dalam waktu yang
lama
- Kolaburasi dengan ahli gizi
diet tinggi serat dan cairan
- Dorong peningkatan aktivitas
yang optimal
- Sediakan privacy dan
keamanan selama BAB
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….gangguan
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria
hasil:
Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan
alat Bantu untuk mobilisasi
(walker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan :
Eksternal :
-Hipertermia atau hipotermia
-Substansi kimia
-Kelembaban
-Faktor mekanik (misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
-Immobilitas fisik
-Radiasi
-Usia yang ekstrim
-Kelembaban kulit
-Obat-obatan
Internal :
-Perubahan status metabolik
-Tonjolan tulang
-Defisit imunologi
-Berhubungan dengan dengan
perkembangan
-Perubahan sensasi
-Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
-Perubahan status cairan
-Perubahan pigmentasi
-Perubahan sirkulasi
-Perubahan turgor (elastisitas kulit)
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Wound Healing : primer dan sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….. kerusakan
integritas kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
 Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
DO:
-Gangguan pada bagian tubuh
-Kerusakan lapisa kulit (dermis)
-Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan
kulit, trauma jaringan, gangguan
peristaltik)
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…… pasien tidak
mengalami infeksi dengan kriteria
hasil:
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas
normal
Menunjukkan perilaku hidup
sehat
Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas
normal
NIC :
Pertahankan teknik aseptif
Batasi pengunjung bila perlu
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik:.................................
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis. (terjemahan)
Edisi 6. EGC: Jakarta.
Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya Medika:
Jakarta.
Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta.
Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta.
Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI:
Jakarta.
Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.
Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.
Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan Evaluasi
(Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.

Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a) Pengkajian Primer

 Airway

Adanya sumbatan / obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat

kelemahan reflek batuk, jika ada obstruksi maka lakukan:

 Chin lift/jaw trust

 Suction / hisap

 Guedel airway

 Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral

 Breathing

kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit

dan/ atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi/aspirasi, whezing,

sonor,stridor/ngorok,ekspansi dinding dada

  Circulation

TD dapat normal atau meningkat,hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi

jantung normal pada tahap dini, distrimia, kulit dn membran mukosa pucat, dingin,sianosis

pada tahap lanjut

 Disability

Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri atau

sama sekali tidak sadar, tidak menganjurkan mengukur GCS. Adapun cara yang cukup

jelas dan cepat adalah:

A (awake)

V: respon bicara

P : respon nyeri

U : tidak ada respon

b) Pengkajian sekunder

1. Identitas

Nama, Umur , Suku/ bangsa, Agama, Alamat, Pendidikan, Pekerjaan

1. Riwayat kesehatan sekarang

- Sumber kecelakaan

- Sumber panas atau penyebab yang berbahaya

- Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol,obat-obatan.

- Keadaan fisik sekitar luka

2. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM,gagal jantung, sirosishepatis,

gangguan pernafasan).

3. Pemeriksaan fisik

 Aktifitas atau istirahat

Gejala : merasa lemah dan lelah

 Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahana keterbatasan rentang gerak,

perubahan aktifitas

 Sirkulasi

Gejala : Perubahan tekanan darah / normal

Tanda : Perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi

 Integritas ego

Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian

Tanda : Ketakutan, cemas, gelisah

 Eliminasi

Gejala : Konstipasi, retensi urin

 Neurosensori

Gejala : Vertigo, tiitus, baal pada ekstermitas, kesemutan nyeri

Tanda : Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera,

kemerah-merahan

 Nyeri / kenyamanan

Gejala : Nyeri pada daerah luka bila disentuh atau di tekan

Tanda :

- Wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidakbisa

tidur

- Kulit nyeri panas

- Pada luka warna kemerahan, bau , edema

2. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan

2. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi pembatasan

aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.

3. Intervensi
DX 1 : Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan

Tujuan : nyeri berkurang

Kriteria Hasil :

- Menunjukkan eksperesi wajah/ postur tubuh rileks

Intervensi

1. Tutup luka segera mungkin

R/ suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf

2. Tinggikan ekstermitas luka

R/ Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunka pembentukan edema

3. kaji ulang keluhan nyeri (skala 3-0)

R/ perubahan skala nyeri dapat mengidentifikasikan terjadinya komplikasi atau perbaikan fungsi saraf

4. anjurkan, ajarkan dan dampingi dalam menggunkan teknik relaksasi

R/ meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol yang dapat menurunkan ketergantungan

farmakologis

5. kolaborasi berikan / insruksikan penggunaan ADP

R/ ADP memberikan obat tepat waktu mencegah fluktuasi pada intensitas nyeri

DX 2 : . Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.

Tujuan : untuk tidak terjadi infeksi

Kriteria Hasil :

- Menujukkan regenerasi jaringan

- Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka

Intervensi

1. kaji ulang ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka

R/ memberikan infornasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit

2. pertahankan penutupan luka dengan balutan biosintetik

R/ kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan

luka sampai lepasnya secara spontan kulit reepitelisasi

3. aspirasi bleb di bawah kulit graft dengan jarum steril / gulung denga lidi kapas steril

R/ bleb berisi cairan mencegah graft melekat pada jaringan di bawahnya meningkatkan resiko

kegagalan graft

DX 3 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi pembatasan

aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.

Tujuan : untuk tidak menghambat aktivitas

Kriteria Hasil :

- Meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan / kompensasi bagian tubuh

- Menunjukkan teknik/ perilaku yang memampukan melakukan aktivitas

Intervensi

1. lakukan rehabilitasi pada penerimaan

R/ akan lebih mudah untuk membuat partisipasi bila pasien menyadari kemungkinan adanya
penyembuhan

2. lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan gerakan pasif kemudian aktif

R/ mencegah secara progresif mengencangkan jaringan perut dan kontraktur

3. instruksikan dan bantu dalam mobilisasi, contoh tongkat, walker secara tepat

R/ meningkatkan keamanan ambulasi

4. Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual

R/ meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri dan membantu proses perbaikan.

5. kolaborasi dengan rehabilitasi, fisikal dan terapis kejuruan

R/ memberikan aktivitas/program latiha terintegrasi dan alat bantu khusus berdasarkan kebutuhan
individu

4. Implementasi

Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari pada rencana tindakan

interdependent, dependent, independent.Pada pelaksanaan terdiri dari beberapa kegiatan, validasi,

rencana keperawatan, mendokumentasikan rencana keperawatan, memberikan asuhan keperawatan

dan pengumpulan data. (Susan Martin, 1998).

5. Evaluasi
 Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang digunakan sebagai alat untuk

menilai keberhasilan dari asuhan keperawatan dan proses ini berlangsung terus menerus yang

diarahkan pada pencapaian tujuan yang diinginkan