LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.H USIA 32 TAHUN DENGAN GANGGUAN

SISTEM INTEGUMEN : VULLNUS DI RUANG INSTALASI

GAWAT DARURAT RSUD KARAWANG

Oleh :

Nama : Elih Zalilah NIM 190001013

AKADEMI KEPERAWATAN RS EFARINA PURWAKARTA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

TAHUN 2022
A. Konsep Medis
1. Pengertian Vullnus
Kulit merupakan bagian eksternal dan organ terluas pada tubuh manusia
ataupun hewan dengan fungsi penting antara lain proteksi fisik, sensasi,
termoregulator, dan insulasi. Kulit merupakan organ yang tersusun dari empat
jaringan dasar antara lain:
a. kulit mempunyai berbagai jenis epitel, terutama epitel pipih berlapis dengan
lapisan tanduk, pembuluh darah pada dermisnya dilapisi oleh endotel,
kelenjar-kelenjar kulit merupakan kelenjar epithelial.
b. Terdapat berbagai jenis jaringan ikat, seperti serat-serat kolagen dan elastin
dan sel lemak pada dermis.
c. jaringan otot dapat ditemukan pada dermis, contoh jaringan otot polos yaitu
otot penegak rambut dan pada dinding pembuluh darah, sedangkan otot
bercorak terdapat pada otot- otot ekspresi wajah.
d. jaringan saraf sebagai reseptor sensoris yang dapat ditemukan pada kulit
berupa ujung saraf bebas dan berbagai badan akhir saraf seperti badan
Meissner dan badan Pacini. Gangguan atau cidera pada kulit dapat menganggu
integritas kulit (Azaria et al., 2017).

Vulnus laceratum adalah luka robek yang disertai dengan kehilangan jaringan
yang minimum yang disebabkan oleh trauma benda tumpul. Vulnus laceratum
adalah luka yang berbentuk tidak beraturan akibat terkena benda tajam atau
tumbul yang menembus kulit atau otot (Ayu, 2019)

Luka atau vulnus adalah hilangnya/rusaknya sebagian komponen jaringan

tubuh. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul antara lain hilangnya
seluruh atau sebagian fungsi organ, respons stres simpatis, perdarahan dan
pembekuan darah, kontaminasi bakteri dan kematian sel. Luka merupakan salah
satu gangguan yang menyebabkan kulit kehilangan struktur kompleksnya. Trauma
fisik maupun kimiawi dapat menyebabkan terjadinya luka (Pebri et al., 2017).

Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul antara lain hilangnya seluruh
atau sebagian fungsi organ, respons stres simpatis, perdarahan dan pembekuan
 darah, kontaminasi bakteri dan kematian sel. Luka merupakan salah satu
gangguan yang menyebabkan kulit kehilangan struktur kompleksnya. Trauma
fisik maupun kimiawi dapat menyebabkan terjadinya luka (Pebri et al., 2017).

2. Etiologi
a. Trauma tajam yang menimbulkan luka terbuka
b. Trauma tumpul yang menyebabkan luka tertutup (vulnus occlusum) & luka
terbuka (vulnus avertum)
c. Zat-zat kimia
d. Radiasi
e. Sengatan listrik
f. Ledakaperubahan suhu
3. Fase Vullnus
proses yang terjadi secara alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :
a. Fase inflamsi atau “ lagphase “ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi
pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan
prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu yang
mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah
dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasekontriksi dan proses
penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara
diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan
serotonin dan histamine yang menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi
eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit,
limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.
b. Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu.
Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-
sel parenkim. Serat –serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu
dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka
diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru :
membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut
jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah
menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang
rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi berhenti
 setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan
penyembuhan luka.
c. Fase “ remodeling “ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan
berahir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna
pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal.
4. Manifestasi Klinis
Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat lokal dan
gejala umum mengenai seluruh tubuh.
a. Gejala Lokal
1) Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris. Intensitas atau
derajat rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada berat atau luas kerusakan
ujung-ujung saraf dan lokasi luka.
2) Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada  Lokasi luka, jenis
pembuluh darah yang rusak.
3) Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar.
4) Ganguan fungsi, fungdi anggota badan akan terganggu baik oleh karena
rasa nyeri atau kerusakan tendon.
b. Gejala umum
Gejala atau tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat
penyuli/komplikasi yang terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau perdarahan
yang hebat.
5. Klasifikasi
a. Hematoma : Perdarahan dibawah kulit.
b. Countosio : Luka memar.
c. Albratio : Kerusakan pada lapisan superficial (kulit).
d. V. scissum : luka iris.
e. V. ictum : luka tusuk.
f. V. sclopetornum : luka tembak.
g. V. lacertum : luka robek.
6. Komplikasi
a. Komplikasi dini seperti : hematoma, seroma, infeksi
b. Komplikasi lanjut lanjut seperti : keloid dan parut hipertrifik dan kontraktur.
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. MRI.
 b. CT scan.
c. Ultrasonografi
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
1) Airway
Adanya sumbatan atau obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk, jika ada obstruksi maka lakukan:
a) Chin lift/jaw trust.
b) Suction / hisap.
c) Guedel airway.
d) Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral.
2) Breathing
kelemahan menelan batuk atau melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi atau
aspirasi, whezing, sonor,stridor atau ngorok,ekspansi dinding dada.
3) Circulation
Tekanan darah dapat normal atau meningkat,hipotensi terjadi pada tahap
lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distrimia, kulit dn
membran mukosa pucat, dingin,sianosis pada tahap lanjut.
4) Disability
Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap
nyeri atau sama sekali tidak sadar, tidak menganjurkan mengukur GCS.
Adapun cara yang cukup jelas dan cepat adalah:
a) A (awake)
b) V: respon bicara
c) P : respon nyeri
d) U : tidak ada respon
b. Pengkajian sekunder
1. Identitas
Nama, Umur,Suku atau bangsa, Agama, Alamat, Pendidikan, Pekerjaan
2. Riwayat kesehatan sekarang
1) Sumber kecelakaan.
2) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya.
 3) Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol,obat-obatan.
4) Keadaan fisik sekitar luka.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM,gagal jantung,
sirosishepatis, gangguan pernafasan).
4. Pemeriksaan fisik
1) Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah dan lelah
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahana keterbatasan
rentang gerak, perubahan aktifitas.
2) Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah / normal.
Tanda : Perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi
3) Integritas ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian
Tanda : Ketakutan, cemas, gelisah
4) Eliminasi
Gejala : Konstipasi, retensi urin
5) Neurosensori
Gejala : Vertigo, tiitus, baal pada ekstermitas, kesemutan nyeri.
Tanda : Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri
pada daerah cidera, kemerah-merahan
6) Nyeri atau kenyamanan
Gejala : Nyeri pada daerah luka bila disentuh atau di tekan
Tanda : Wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri yang
hebat, gelisah, tidakbisa tidur, Kulit nyeri panas pada luka warna
kemerahan, bau , edema.
2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan trauma.
b. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan tahanan.
3. Intervensi
Dx 1 : Nyeri akut berhubungan dengan trauma.
Tujuan : nyeri berkurang
 Kriteria Hasil :
Menunjukkan eksperesi wajah atau postur tubuh rileks.
Intervensi
a. Hentikan pendarahan dan tutup luka segera mungkin
R/ pendarahan terus menerus dapat menyebabkan komlikasi syok, suhu
berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan
ujung saraf.
b. Tinggikan ekstermitas luka
R/ Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunka pembentukan
edema.
c. kaji ulang keluhan nyeri (skala 3-0)
R/ perubahan skala nyeri dapat mengidentifikasikan terjadinya komplikasi
atau perbaikan fungsi saraf.
d. anjurkan, ajarkan dan dampingi dalam menggunkan teknik relaksasi
R/ meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol yang dapat
menurunkan ketergantungan farmakologis
e. kolaborasi berikan / insruksikan penggunaan ADP
R/ ADP memberikan obat tepat waktu mencegah fluktuasi pada intensitas
nyeri.
Dx 2 : . Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas
kulit.
Tujuan : untuk tidak terjadi infeksi.
Kriteria Hasil :
Menujukkan regenerasi jaringan
Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka
Intervensi
a. kaji ulang ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan
kondisi sekitar luka.
R/ memberikan infornasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit.
b. pertahankan penutupan luka dengan balutan biosintetik.
R/ kain nilon atau membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang
melekat pada permukaan luka sampai lepasnya secara spontan kulit
reepitelisasi.
 c. Aspirasi bleb di bawah kulit graft dengan jarum steril / gulung denga lidi kapas
steril.
R/ bleb berisi cairan mencegah graft melekat pada jaringan di bawahnya
meningkatkan resiko kegagalan graft
Dx 3 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan tahanan.
Tujuan : untuk tidak menghambat aktivitas.
Kriteria Hasil :
Meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan kompensasi bagian tubuh
Menunjukkan teknik/ perilaku yang memampukan melakukan aktivitasi.
Intervensi
a. Lakukan rehabilitasi pada penerimaan
R/ akan lebih mudah untuk membuat partisipasi bila pasien menyadari
kemungkinan adanya penyembuhan.
b. lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan gerakan pasif
kemudian aktif.
R/ mencegah secara progresif mengencangkan jaringan perut dan kontraktur.
c. instruksikan dan bantu dalam mobilisasi, contoh tongkat, walker secara tepat.
R/ meningkatkan keamanan ambulasi.
d. Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual.
R/ meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri dan membantu proses
perbaikan.
e. kolaborasi dengan rehabilitasi, fisikal dan terapis kejuruan.
R/ memberikan aktivitas/program latiha terintegrasi dan alat bantu khusus
berdasarkan kebutuhan individu
4. Implementasi
Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari pada rencana tindakan
interdependent, dependent, independent.Pada pelaksanaan terdiri dari beberapa
kegiatan, validasi, rencana keperawatan, mendokumentasikan rencana
keperawatan, memberikan asuhan keperawatan dan pengumpulan data.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang digunakan sebagai
alat untuk menilai keberhasilan dari asuhan keperawatan dan proses ini
berlangsung terus menerus yang diarahkan pada pencapaian tujuan yang
diinginkan
 DAFTAR PUSTAKA

Ayu SA. 2019. Vulnus Laceratum Pada Burung Kakatua Jambul Kuning (Cacatua sulphurea).
Asosiasi Rumah Sakit Hewan Indonesia Veterinary Letters 3(3): 5-10.

Azaria C, Acahadiyani, Farenia R. 2017. Topical Effect of pineapple juice in combustion

healing Process measured by granulation process, reepitelisation and angiogenesis.
Journal of Medicine and Health 1(5): 432-444.

Pebri IG, Rinidar, Amiruddin. 2017. Pengaruh pemberian ekstrak daun binahong (Arendra
cordifolia) terhadap proses penyembuhan luka insisi (Vulnus incisivum) pada mencit
(Mus Musculus). Jurnal Ilmiah Mahasiswa Veteriner 2(1): 1-11.

Carpenito, L.J. (2012). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2. Jakarta : EGC

Doengoes, Marylin E., (2004), Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis Company.

Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (2003). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan Essentia
Media.

Ilyas, Sidarta. (2000). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta.

Wijana, Nana. (2003). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta

Doengoes, Marylin E., 1989, Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis Company.

Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (2000). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan Essentia

Media.

Ilyas, Sidarta. (2010). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta.

Wijana, Nana. (2003). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta