LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS ICTUM

I. KONSEP DASAR MEDIS

A. PENGERTIAN

Vulnus atau luka adalah keadaan hilangnya atau terputusnya kontuinitas

jaringan (Mansjoer, 2011).

Luka adalah rusaknya kontuinitas atau kesatuan jaringan tubuh yang

biasanya disertai dengan kehilangan substansi jaringan.

Menurut Potter & Parry 2015, Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi

anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun

eksternal dan mengenai organ tertentu.

Luka tusuk merupakan bagian dari trauma tajam yang mana luka tusuk

masuk ke dalam jaringan tubuh dengan luka sayatan yang sangat kecil pada

kulit, misalnya luka tusuk pisau, menusuk atau arah tusukan (Arief Mansjoer,

2010).

Vulnus Ictum (Punctum) adalah luka kecil dengan dasar yang sukar

dilihat. Disebabkan oleh tertusuk paku atau benda yang runcing, lukanya

kecil, dasar sukar dilihat, tetapi pada luka ini kuman tetanus gampang masuk.

Penyebab adalah benda runcing tajam atau sesuatu yang masuk ke dalam

kulit, merupakan luka terbuka dari luar tampak kecil tapi didalam mungkin
 rusak berat, jika yang mengenai abdomen/thorax disebut vulnus penetrosum

(luka tembus).

B. ETIOLOGI

Menurut Arief Mansjoer 2010, Luka tusuk dapat disebabkan oleh :

1. Benda tajam dengan arah lurus pada kulit

2. Suatu gerakan aktif maju yang cepat atau dorongan pada tubuh dengan

suatu alat yang ujungnya panjang.

Berat ringannya luka tusuk tergantung dari 2 faktor yaitu :

1. Lokasi anatomi injuri

2. Kekuatan tusukan, perlu dipertimbangkan panjangnya benda yang

digunakan (FKUI, 2015).

C. PATOFISIOLOGI

Vulnus Punctum terjadi akibat penusukan benda tajam, sehingga

menyebabkan cuntuinitas jaringanterputus. Pada umumnya respon tubuh

terhadap trauma akan terjadi proses pandangan atau inflamasi. Dalam hal ini

ada peluang besar terjadinya infeksi hebat. Proses yang terjadi secara alamiah

bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :

1. Fase Inflamasi (Iagphase) berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi

pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan

prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu

yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh

 darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi vasekonstriksi dan

proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah

secara diapedesis dan menuju daerah luka secara khemotaksis. Sel mast

mengeluarkan serotonin dan histamine yang meninggalkan peruseabilitas

kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tanda-

tanda radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan

kotoran dan kuma.

2. Fase Proferasi atai fase fibrisi, berlangsung dari hari ke 6-3 minggu.

Bersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari

sel-sel masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur mengkerut yang tidak

perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase

ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler

baru yang membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata,

disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya

dan pindah menutupu dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan

kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tidak dapat naik, pembentukan

jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan

mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka.

3. Fase Remodeling, fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan

berakhir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya

berwarna pucat, tipis, le,as, tidak ada rasa sakit maupun gatal.

D. MANIFESTASI KLINIS
 Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat

(lokal) dan gejala umum (mengenai seluruh tubuh) (Arief Mansjoer, 2010).

1. Gejala Lokal

a. Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris. Intensitas

atau derajat rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada berat/luas

kerusakan ujung-ujung saraf dan lokasi luka.

b. Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada lokasi luka, jenis

pembuluh darah yang rusak.

c. Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar

d. Gangguan fungsi, fungsi anggota badan akan terganggu baik oleh

karena rasa nyeri atau kerusakan tendon.

2. Gejala Umum

Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat penyulit/

komplikasi yang terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau perdarahan

yang hebat.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan terutama jenis tes darah

lengkap untuk mengetahui terjadinya infeksi. Pemeriksaan X-ray jika terdapat

fraktur atau dicurigai terdapat fraktur atau dicurigai terdapat benda asing

(Kartika, 2011).

1. Hitung Darah Lengkap

 Peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan

dengan perpindahan/kehilangan cairan. Selanjutnya penurunan Ht dan

SDM dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap

endothelium pembuluh darah.

2. GDA

Penurunan PaO2/peningkatan PaCO2 mungkin terjadi pada retensi

karbon monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubugan dengan penuruna

ginjal dan kehilangan mekanisme kompensasi pernapasan.

3. Elektrolit Serum

Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera

jaringan/keruakan SDM dan penurunan fungsi ginjal, hipokalemi dapat

terjadi bila mulai dieresis, magnesium mungkin menurun.

4. BUN/Keratin

Peninggian menunjukkan penurunan perfusi ginjal, namun keratin

dapat meningkat karena cedera jaringan.

5. Urine

Adanya albumin, Hb, dan immunoglobulin menunjukkan kerusakan

jaringan dalam dan kehilangan protein. Warna hitam kemerahan pada

urine sehubungan dengan mioglubin.

6. Bronkoskopi
 Berguna dalam diagnose luas cedera inhalasi, hasil dapat meliputi

edema, pendarahan, dan tukak pada saluran pernapasan.

7. EKG

Tanda iskemia miokardial/disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik.

F. KOMPLIKASI

1. Kerusakan arteri : pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan

tidak adanya nadi, CRT menurun, syanosis bagian distal, hematoma yang

lebar, dan dingin pada ekstermitas yang disebabkan oleh tindakan

emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi,

dan pembedahan.

2. Kompartemen Syndrome merupakan komplikasi serius yang terjadi

karena terjebaknya otot, tulang saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan

parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot,

saraf, dan pembuluh darah.

3. Infeksi, system pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan

4. Shock, terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya

permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi.

G. PENATALAKSANAAN

1. Penatalaksanaan Pada Luka

a. Hematosis mengontrol pada perdarahan akibat laserasi dengan cara

menekan luka dengan menggunakan balutan steril, setelah pendarahan

redah, tempelkan sepotong perban perekat atau kasa diatas luka

 laserasi sehingga memungkinkan tepi luka menutup dan bekuan darah

terbentuk. Luka laserasi yang lebih serius harus dijahit oleh dokter.

b. Pembersihan luka

c. Faktor pertumbuhan (penggunaan otot)

d. Perlindungan memberikan balutan steril atau bersih dan memobilisasi

bagian tubuh (Potter & Perry, 2015)

e. Berikan profilaksis tetanus sesuai ketentuan, berdasarkan kondisi luka

dan status imunisasi pasien.

2. Penatalaksanaan Pada Pasien

a. Penggunaan universal standar Precaution

b. Perhatikan kepatenan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi

c. Melengkapi pengkajian survey primer dengan cara mengevaluasi

tingkat kesadaran pasien, ukuran, dan reaksi pupil.

d. Mengidentifikasi adanya luka lain yang mungkin memerlukan

perawatan

e. Mengontrol pendarahan dengan cara penekanan langsung pada area

luka, elevasi

f. Mengidentifikasi adanya syok hemoragik

g. Mengkaji status imunisasi tetanus pada pasien

h. Menilai kondisi hipotermis, terutama pada saat kulit kehilangan bagian

yang luas (Kartika, 2011).

H. PENCEGAHAN

1. Tindakan antiseptic, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk

melakukan pencucian/ pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau

larutan antiseptic, misalnya alcohol, halogen, yodium, oksidansia, logam

berat dan asam berat.

2. Pembersihan luka, tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah

meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka,

menghindari terjadinya infeksi, membuang jaringan nekrosis dan debris

(INTENA, 2014).

3. Pembalutan Luka, luka bersihdan diyakini tidak mengalami infeksi serta

berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang

terkontaminasi berat atau tidak terbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh

per sekundam atau per tertiam.

4. Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada

luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.

5. Pemberian antibiotic, prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan

antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan

antibiotik.
I. PENYIMPANGAN KDM
Mekanik : Benda Tajam

Kerusakan integritas kulit Contuinitas Jaringan Terputus

Rusaknya barrier pertahanan primer Traumatic jaringan

Terpapar Lingkungan Kerusakan Saraf perifer

Resiko Tinggi Infeksi Stimulasi neurotransmitter (histamine,

prostaglandin, bradikinin)

Pergerakan terbatas Nyeri

Gangguan Mobilitas Fisik Nyeri Akut takut

Gangguan Pola Tidur

II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Ada 2 kondisi yang perlu dikaji

1. Luka baru

a. Kaji keadaan umum klien

b. Kaji tempat kejadia (amargensi atau stabil)

c. Kaji tanda vital (Tensi, Suhu, Nadi, Pernapasan)

d. Kaji keadaan luka (luka, lokasi, jenis)

e. Kaji adanya tanda-tanda infeksi luka

f. Kaji hal-hal yang berhubungan dengan luka, fraktur, perdarahan injuri,

dan cedera kepala.

g. Kaji perdarahan yang keluar (ada atau tidak, jumlah, warna, bau)

2. Luka Lama/ Sudah Ada Tindakan

a. Kaji penampilan luka (Tanda-tanda infeksi)

b. Kaji luas Luka

c. Kaji Keluhan nyeri (Lokasi, Intensitas)

d. Kaji kondisi jahitan luka

e. Kaji drainage atau cairan yang keluar

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

a. Trauma tumpul dan tajam

 b. Insis operasi

c. Penekanan yang lama

d. Injury Imobilisasi

2. Nyeri berhubungan dengan

a. Cedera termal

b. Insisi operasi

c. Kerusakan jaringan

d. Immobilisasi

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan

a. Hilangnya sebagian jaringan

b. Luka terbuka

c. Malnutrisi

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

a. Nyeri

b. Imobilisasi

c. Kelemahan fisik

C. INTERVENSI

NO DIAGNOSA NOC NIC

1. Kerusakan Integritas -Tissue Integrity : Pressure Management

Kulit berhubungan Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk
dengan: -Membranes menggunakan pakaian
Wound Healing : yang longgar
-Trauma tumpul dan primer dan Hindari kerutan pada
tajam sekunder tempat tidur
 -Insis operasi Kriteri Hasil : Jaga kebersihan kulit
-Penekanan yang lama -Integritas kulit agar tetap bersih dan
-Injury Imobilisasi yang baik bisa kering
dipertahankan Monitor kulit akan
DO: (sensasi, adanya kemerahan
- Gangguan pada elastisitas, Monitor aktivitas dan
bagian tubuh temperatur, mobilisasi pasien
- Kerusakan lapisa kulit hidrasi, Monitor status nutrisi
(dermis) pigmentasi) pasien
- Gangguan permukaan -Tidak ada Observasi luka : lokasi,
kulit (epidermis) luka/lesi pada dimensi, kedalaman luka,
kulit karakteristik,warna,
-Perfusi jaringan cairan, granulasi, jaringan
baik nekrotik, tanda-tanda
-Menunjukkan infeksi lokal, formasi
pemahaman dalam traktus
proses perbaikan Ajarkan pada keluarga
kulit dan tentang luka dan
mencegah perawatan luka
terjadinya cedera Kolaborasi ahli gizi
berulang pemberian diae TKTP,
-Mampu vitamin
melindungi kulit Lakukan tehnik
dan perawatan luka dengan
mempertahankan steril
kelembaban kulit Berikan posisi yang
dan perawatan mengurangi tekanan
alami pada luka
-Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
2. Nyeri berhubungan -Pain Level, Lakukan pengkajian
dengan -pain control, nyeri secara komprehensif
-Cedera termal -comfort level termasuk lokasi,
-Insisi operasi karakteristik, durasi,
-Kerusakan jaringan Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas dan
-Immobilisasi -Mampu faktor presipitasi
mengontrol nyeri Observasi reaksi
DO : (tahu penyebab nonverbal dari
-Posisi untuk menahan nyeri, mampu ketidaknyamanan
nyeri menggunakan Kontrol lingkungan
- Tingkah laku berhati- Tehnik yang dapat mempengaruhi
 hati nonfarmakologi nyeri seperti suhu
- Gangguan tidur (mata untuk mengurangi ruangan, pencahayaan dan
sayu, tampak capek, nyeri, mencari kebisingan
sulit atau gerakan bantuan) Kurangi faktor
kacau, -Melaporkan presipitasi nyeri
menyeringai) bahwa nyeri Kaji tipe dan sumber
- Terfokus pada diri berkurang dengan nyeri untuk menentukan
sendiri menggunakan intervensi
- Fokus menyempit manajemen nyeri Ajarkan tentang teknik
(penurunan persepsi -Mampu non farmakologi: napas
waktu, kerusakan mengenali nyeri dalam, relaksasi, distraksi,
proses berpikir, (skala, intensitas, kompres hangat/ dingin
penurunan interaksi frekuensi dan Berikan analgetik untuk
dengan orang dan tanda nyeri) mengurangi nyeri
lingkungan) -Menyatakan rasa Tingkatkan istirahat
- Respon autonom nyaman setelah Berikan informasi
(seperti diaphoresis, nyeri berkurang tentang nyeri seperti
perubahan tekanan -Tanda vital dalam penyebab nyeri, berapa
darah, perubahan rentang normal lama nyeri akan berkurang
nafas, nadi dan dilatasi -Tidak mengalami dan antisipasi
pupil) gangguan tidur ketidaknyamanan dari
- Perubahan autonomic prosedur
dalam tonus otot Monitor vital sign
(mungkin dalam sebelum dan sesudah
rentang dari lemah pemberian analgesik
ke kaku) pertama kali
- Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum
3. Resiko tinggi infeksi -Immune Status Pertahankan teknik
berhubungan dengan -Knowledge : aseptif
-Hilangnya sebagian Infection control Batasi pengunjung bila
jaringan -Risk control perlu
-Luka terbuka Cuci tangan setiap
-Malnutrisi Kriteria Hasil: sebelum dan sesudah
 -Klien bebas dari tindakan keperawatan
Faktor-faktor risiko : tanda dan gejala Gunakan baju, sarung
- Prosedur Infasif infeksi tangan sebagai alat
- Kerusakan jaringan -Menunjukkan pelindung
dan peningkatan kemampuan untuk Tingkatkan intake
paparan mencegah nutrisi
lingkungan timbulnya Berikan terapi
- Malnutrisi infeksi antibiotik
- Peningkatan paparan -Jumlah leukosit Monitor tanda dan
lingkungan patogen dalam batas gejala infeksi sistemik dan
- Imonusupresi normal lokal
- Tidak adekuat -Menunjukkan Monitor adanya luka
pertahanan sekunder perilaku hidup Dorong masukan cairan
(penurunan Hb, sehat Dorong istirahat
Leukopenia, penekanan -Status imun, Ajarkan pasien dan
respon inflamasi) gastrointestinal, keluarga tanda dan gejala
- Penyakit kronik genitourinaria infeksi
- Imunosupresi dalam batas
- Malnutrisi normal
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan
kulit,trauma jaringan,
gangguan
peristaltik)
4. Intoleransi aktivitas -Self Care : ADLs Observasi adanya
berhubungan dengan -Toleransi pembatasan klien dalam
-Nyeri aktivitas melakukan aktivitas
-Imobilisasi -Konservasi Kaji adanya faktor yang
-Kelemahan fisik eneergi menyebabkan kelelahan
DO : Kriteria Hasil : Monitor nutrisi dan
-Respon abnormal dari -Berpartisipasi sumber energi yang
tekanan darah atau nadi dalam aktivitas adekuat
terhadap aktifitas fisik tanpa disertai Monitor pasien akan
-Perubahan ECG : Peningkatan adanya kelelahan fisik dan
aritmia, iskemia tekanan darah, emosi secara berlebihan
nadi dan RR Monitor pola tidur dan
-Mampu lamanya tidur/istirahat
melakukan pasien
aktivitas sehari Bantu klien untuk
hari (ADLs) mengidentifikasi aktivitas
secara mandiri yang mampu dilakukan
-Keseimbang an Bantu untuk memilih
aktivitas dan aktivitas konsisten yang
istirahat sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Monitor respon fisik,
emosi, social dan spiritual
 DAFTAR PUSTAKA

Amir, Amri.2010.”Traumatologi”. Dalam Ilmu Kapita Selekta Ilmu Kedokteran

Forensik. Medan Dalam Http://lukatusukforensik.com. Diakses pada Selasa,
07 Januari 2020. Pukul 20.23.

Brunner and Suddarth.2012.” Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah”. Edisi 8 vol
3.Jakarta : ECG

INTENA.2014.”Perawatan Luka”. Http://yosuapenta.multy.com/jounal (online).

Diakses pada Selasa, 07 Januari 2020. Pukul 20:30.

Mansjoer, Arief.2010.”Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapous.

 ASUHAN KEPERAWATAN
VULNUS ICTUM
I. BIODATA

A. Identitas Klien

1. Nama Klien : Tn. S

2. Usia/Tgl Lahir : 60 thn

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama/Keyakinan : Kristen

5. Suku/Bangsa : Toraja/ Indonesia

6. Status Perkawinan : Menikah

7. Pekerjaan : Petani

8. No RM : 23.50.77

9. Tgl Masuk RS : 07-01-2020

10. Tgl Pengkajian : 10-01-2020

11. Rencana Therapi :- IVFD RL 20 TPM

- Cefotaxime 1 gr,12J/IV

- Ketorolac 1 Amp/8jam/IV

B. PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : Tn. A

2. Usia : 34 thn

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Pekerjaan : Petani
 5. Hubungan dengan klien : Anak Kandung

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Sekitar 1 bulan yang lalu klien sedang melakukan aktivitas seperti

biasa dikebun, pada saat dikebun kejadian yang tidak dinginkan terjadi, klien

tidak sengaja menginjak pecahan kaca/beling dan mengakibatkan telapak kaki

klien sobek. Kemudian di jahit di Puskesmas terdekat namun bekas sobekan

tersebut mengalami infeksi akhirnya keluarga klien mengambil keputusan

untuk membawa klien ke RS Elim untuk mendapatkan pengobatan. Klien

masuk IGD RS Elim rantepao pada tgl 07-01-2020 pukul 17:10 WITA dengan

keluhan nyeri pada bekas luka di telapak kaki sebelah kiri, tampak balutan

verban pada telapak kaki sebelah kiri. Dan pada saat dilakukan pengkajian

pada tgl 07-01-2020 pukul 18:00 klien mengatan nyeri pada bekas operasi di

telapak kaki kiri dan klien mengatakan tidak bisa tidur tampak mencari posisi

yang nyaman di tempat tidur karena nyeri yang di rasakan seperti tertusuk dan

hilang timbul. Klien tampak meringis, tampak gelisah, keadaan umum lemah,

skala nyeri BPS 6 (0-10), tingkat kesadaran composmentis E:4, M:5, V:6,

TTV TD: 130/90 mmHg, N: 80x/menit, S: 370 C P: 20x/menit. Klien juga

mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Klien tampak berbaring

di tempat tidur, dan semua aktivitas klien di bantu oleh keluarga.

B. RIWAYAT KESESHATAN LALU

1. Sebelumnya klien belum pernah dirawat

 2. Tidak ada riwayat penyakit menular

3. Tidak ada riwayat alergi

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

G1

G2
60 56

G3 31 28 25 22 19 ? ?

34 32

10 6 3

Keterangan : Kesimpulan :

= Laki-laki - Klien tinggal serumah dengan istri anak

= Perempuan pertama dan cucu
- ibu klien meninggal karena sudah tua
= Meninggal
? = Usia tidak diketahui
= Klien
= Tinggal serumah
 = Garis Perkawinan
= Garis Keturunan
G1 = Nenek dan Kakek Klien
G2 = Orang Tua Klien
G3 = Klien dan saudaranya
D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola Konsep Diri

2. Pola Kognitif

3. Pola Koping

E. RIWAYAT SPIRITUAL

1. Keluarga klien mengatan klien sangat rajin ke geraja

2. Klien mendapat dukungan dari semua anggota keluarga

3. Tidak ada ritual khusus yang dijalankan oleh klien

F. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Klien

a. Tanda-tanda Distress : gelisah

b. Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai

c. Ekspresi wajah : Meringis Bicara : Bisa bicara

d. Tinggi badan : 168 cm Berat badan : 55 kg

Gaya berjalan : Normal

2. Tanda-tanda Vital

Suhu : 370C Nadi : 80x/menit Pernapasan : 20x/menit

 TD : 130/90 mmHg

G. SISTEM PERNAPASAN

1. Hidung

Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping hidung,

secret tidak berlebihan, tidak ada polip dan epistaksis

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada cuping hidung, tidak ada septum

2. Leher

Inspeksi: Tidak ada massa atau tumor, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pelebaran vena jugularis

3. Dada

Inspeksi: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi dinding

dada, tidak ada otot bantu pernapasan

Palpasi: Vocal premitus tidak terkaji,

Perkusi: bunyi sonor

Auskultasi: Bunyi napas vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan

H. SISTEM KARDIOVAKULER

1. Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, arteri karotis kuat

2. Palpasi : Tekanan vena jugularis tidak meninggi, letak kordis jelas

teraba pada ICS II kanan sternum

3. Auskultasi : SI bunyi “LUP” di ICS V kiri sternum, S2 terdengar

“DUP” di ICS II kanan sternum

I. SISTEM PENCERNAAN

1. Inpeksi : Sklera tidak icterus, bibir lembab, tidak ada labioskisis,

tidak terdapat stomatitis, jumlah gigi tidak lengkap

2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada epigastrium, hati teraba

tumpul

3. Perkusi : Bunyi pekak pada batasan lambung

4. Auskultasi : Bising usus 6x/menit

J. SISTEM INDRA

1. Mata

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada penonjolan bola mata,

visus dan lapang pandang tidak terkaji

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan bola mata

2. Hidung

Inspeksi : tidak ada secret yang menghalangi penciuman

Palpasi : Tidak ada deviasi septum

3. Telinga

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, kanal auditoris bersih, tidak ada

serumen, membran serumen intaq

Palpasi : tida ada massa

K. SISTEM SARAF
1. Fungsi Serebral

a. Status mental : Baik

b. Tingkat Kesadaran :E:4 M:5 V:6

2. Fungsi kranial

a. Nervus I : Kien tidak dapat membedakan bau minyak

kayu putuh dan kopi

b. Nervus II : visus dan lapang pandang tidak terkaji

c. Nervus III, IV, VI : gerakan bola mata melirik atas, bawah,

samping kiri dan kanan dapat di gerakkan,

pupil isokor

d. Nervus V : Klien dapat menggerakka rahangnya

e. Nervus VII : Klien dapat mengkat alis mata dan

Mengkerutkan Dahi

f. Nervus VIII : Klien menjawab saat namanya di panggil

g. Nervus IX : Klien melakukan sesuai dengan

perintah yang diberikan.

h. Nervus X : Klien muntah ketika diberikan rangsangan

muntah

i. Nervus XI :5 5

5 4

j. Nervus XII : Klien dapat menggerakkan lidah kesegala arah

3. Fungsi Sensori : suhu : 370C Nyeri: BPS 6 (0-10)

 L. SISTEM INTEGUMEN

1. Rambut

Inspeksi : Warna putih (beruban), rontok, pendek lurus

Palpasi : rambut berminyak

2. Kulit

Inspeksi : Keriput, warna sawo matang

Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

M. SISTEM ENDOKRIN

1. Tidak ada edema pada palpebral atau edema anasarka

2. Tidak ada penyakit hubungan seksual

3. Urine berwarna kekuning-kuningan dan berbau pesing

N. SISTEM REPRODUKSI

1. Keadaan glans penis bersih

2. Pertubuhan rambut pubis, tidak kotor dan tidak berbau

O. SISTEM IMUN

1. Tidak ada riwayat alergi terhadap cuaca, debu atau bulu binatang

2. Tidak ada penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca

3. Tidak ada riwayat transfusi dan reaksi tranfusi

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Result Lab Flags Unit Normal Limits

 WBC 9,1 10٨3/H1 4,0/12,0
LYM 1,4 10٨3/H1 1,0/5,0
MON 0,5 10٨3/H1 0,1/1.0
GRA 7,2 10٨3/H1 2,0/8,9
LYM % 15,4 L % 25.0/50,0
MON % 6,0 % 2,0/10,0
GRA % 78,6 % 50,0/80,0
RBC 4,87 10٨6/ml 4,00/16,0
HGB 15,0 g/dL 11,00/17,0
NCT 43,4 % 35,0/55,0
MCV 89,1 HM٨3 80,0/100,0
MCH 30,8 Pg 26,0/39,5
MCHC 34,6 g/dL 31,0/35,0
RDW 12,1 % 10,0/16,0
3
PLT 252 10 /HL 150/400
MCV 7,2 HM٨3 7,0/11,0
PCT 0,181 L % 9.200/9.500
PDW 15, % 10,0/18,0

CT. 8’00
BT. 3’00

IV. TERAPI

-. IVFD RL 20 TPM

- Cefotaxime 1 gr/12jam/IV

- Ketorolac 1 Amp/8jam/IV
 DATA FOKUS

(CP IA)

Nama Pasien : Tn. S

No RM : 235077

Ruang Rawat : Bedah

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatan nyeri pada bekas
operasi di telapak kaki kiri
2. Klien mengatakan tidak bisa tidur
3. Klien juga mengatakan tidak bisa
beraktivitas seperti biasanya.
-kesadaran composmentis
-GCS 15 E : 4, M : 5, V : 6
-Keadaan umum lemah
-Klien tampak meringis
-Skala nyeri BPS 6 (0-10)
-Tampak balutan verban pada telapak
kaki sebelah kiri
-Klien tampak gelisah
- tampak mencari posisi yang nyaman
di tempat tidur
-TTV TD: 130/90 mmHg
N: 80x/menit
S: 370C
P: 20x/menit
-Tampak klien berbaring di tempat
tidur
-semua aktivitas klien di bantu oleh
keluarga
 ANALISA DATA

(CP IB)

Nama Pasien : Tn. S

No RM :235077

Ruang Rawat : Bedah

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Klien Mekanik : benda tajam Nyeri Akut
mengatan nyeri
pada bekas Contuinitas jaringan
operasi di telapak terputus
kaki kiri
DO : Traumatic jaringan
-Kesadaran
composmentis Kerusakan Saraf
-GCS 15 E : 4, M perifer
: 5, V : 6
-Keadaan umum Stimulan
lemah neurotransmitter
-Klien tampak (histamine,
meringis prostaglandin,
-Skala nyeri BPS bradikinin)
6 (0-10)
-Tampak balutan Nyeri
verban pada
telapak kaki
sebelah kiri
2. DS : Klien Mekanik : benda tajam Gangguan
mengatakan tidak pola tidur
bisa tidur Contuinitas jaringan
DO : terputus
-Klien tampak
gelisah Traumatic jaringan
- tampak mencari
posisi yang Kerusakan Saraf
nyaman di tempat perifer
tidur
-TTV Stimulan
TD: 130/90mmHg neurotransmitter
 N: 80x/menit (histamine,
S: 370C prostaglandin,
P: 20x/menit bradikinin)

Nyeri

Takut

Gangguan Pola Tidur

3. DS : Klien juga Mekanik : benda tajam Gangguan

mengatakan tidak mobilitas
bisa beraktivitas Contuinitas jaringan fisik
seperti biasanya. terputus
DO:
-Tampak klien Traumatic jaringan
berbaring di
tempat tidur Kerusakan Saraf
-Semua aktivitas perifer
klien di bantu
oleh keluarga Stimulan
neurotransmitter
(histamine,
prostaglandin,
bradikinin)

Nyeri

Pergerakan terbatas

Gangguan Mobilitas
Fisik
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

(CP 2)

Nama Pasien : Tn. S

No RM : 235077

Ruang Rawat : Bedah

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TGL BERAKHIR

DITEMUKAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan 07-01-2020 10-01-2020
luka post op
2. Gangguan pola tidur 07-01-2020 10-01-2020
berhubungan dengan nyeri
3. Gangguan mobilitas fisik 07-01-2020 10-01-2020
berhubungan dengan
keterbatasan gerak

RENCANA KEPERAWATAN

(CP 3)

Nama Pasien : Tn. S

No RM : 235077

Ruang Rawat : Bedah

No DIAGNOSA NOC NIC

1. Nyeri Akut  Pain Level, Pain Management
Definisi : Pengalaman  Pain control  Lakukan pengkajian
sensori dan emosional  Comfort level nyeri secara
yang tidak Kriteria Hasil : komprehensif
menyenangkan yang  Mampu mengontrol termasuk lokasi,
muncul akibat nyeri (tahu penyebab karakteristik, durasi
kerusakan jaringan nyeri, mampu frekuensi, kualitas dan
yang aktual atau menggunakan tehnik faktor presipitasi
potensial atau nonfarmakologi  Observasi reaksi
digambarkan dalam hal untuk mengurangi nonverbal dan
kerusakan sedemikian nyeri, mencari ketidaknyamanan
rupa (International bantuan)  Gunakan teknik
 Association for the  Melaporkan bahwa komunikasi terapeutik
study of Pain): awitan nyeri berkurang untuk mengetahui
yang tiba-tiba atau dengan pengalaman nyeri
lambat dan intensitas menggunakan pasien
ringan hingga berat manajemen nyeri  Kontrol lingkungan
dengan akhir yang  Mampu mengenali yang dapat
dapat diantisipasi atau nyeri (skala, mempengaruhi nyeri
diprediksi dan intensitas, frekuensi seperti suhu ruangan,
berlangsung <6 bulan. dan tanda nyeri) pencahayaan dan
 Menyatakan rasa kebisingan
nyaman setelah  Kurangi faktor
DS : Klien mengatan nyeri berkurang presipitasi nyeri
nyeri pada bekas  Ajarkan tentang
operasi di telapak kaki teknik non
kiri farmakologi
DO :  Berikan anaIgetik
-Kesadaran untuk mengurangi
composmentis nyeri
-GCS 15 E : 4, M : 5,  Monitor penerimaan
V:6 pasien tentang
-Keadaan umum lemah manajemen nyeri
-Klien tampak meringis
-Skala nyeri BPS 6 (0- Analgesic
10) Administration
-Tampak balutan  Cek instruksi dokter
verban pada telapak tentang jenis obat,
kaki sebelah kiri dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
2. Gangguan Pola Tidur Anxiety reduction Sleep Enhancement
Definisi : Gangguan Comfort level  Jelaskan pentingnya
kualitas dan kuantitas Pain level tidur yang adekuat
waktu tidur akibat Rest : Extent and  Ciptakan lingkungan
faktor eksternal Pattern yang nyaman
DS : Sleep : Extent an  Monitor waktu makan
Klien mengatakan Pattern dan minum dengan
tidak bisa tidur Kriteria Hasil : waktu tidur
DO : Jumlah jam tidur Monitor/catat kebutuhan
-Klien tampak gelisah dalam batas normal tidur pasien setiap hari
 - tampak mencari 6-8 jam/hari dan jam
posisi yang nyaman di  Pola tidur, kualitas Monitor Vital sign
tempat tidur dalam batas normal
-TTV  Perasaan segar
TD: 130/90mmHg sesudah tidur atau
N: 80x/menit istirahat
S: 370C  Mampu
P: 20x/menit mengidentifikasikan
hal-hal yang
meningkatkan tidur

3. Hambatan mobilitas NOC : NIC :

fisik  Joint Movement : Exercise therapy :
Active ambulation
Definisi : Keterbatasan  Mobility level  Monitoring vital sign
pada pergerakan fisik  Self care : ADLs sebelum/sesudah
tubuh atau satu atau  Transfer latihan dan lihat
lebih performance respon pasien saat
ekstremitas secara Kriteria Hasil: latihan
mandiri dan terarah.  Klien meningkat  Bantu klien untuk
dalam aktivitas menggunakan tongkat
DS : Klien juga fisik saat berjalan dan
mengatakan tidak bisa  Mengerti tujuan cegah terhadap cedera
beraktivitas seperti dan peningkatan  Kaji kemampuan
biasanya. mobilitas pasien dalam
DO:  Memverbalisasikan mobilisasi
-Tampak klien perasaan dalam  Latih pasien dalam
berbaring di tempat meningkatkan pemenuhan
tidur kekuatan dan kebutuhan ADLs
-Semua aktivitas klien kemampuan secara mandiri sesuai
di bantu oleh keluarga berpindah kemampuan
 Memperagakan  Dampingi dan Bantu
penggunaan alat pasien saat mobilisasi
 Bantu untuk dan bantu penuhi
mobilisasi kebutuhan ADLs
(walker) pasien.
 Berikan alat bantu
jika klien
memerlukan.
 Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
 bantuan jika
diperlukan.

CATATAN PERKEMBANGAN

(CP 4 DAN CP 5)

Nama Pasien : Tn. S

No RM : 235077

Ruang Rawat : IMT I

TANGGAL NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

(SOAP)
07-01-2020 1 18.00 1.Melakukan pengkajian nyeri Jam 20.00
secara komprehensif S : Klien mengatan
termasuk lokasi, nyeri pada bekas
karakteristik, durasi operasi di telapak
frekuensi, kualitas dan faktor kaki kiri
presipitasi O:
Hasil : lokasi nyeri telapak -Kesadaran
kaki sebelah kiri, durasi composmentis
hilang timbul, frekuensi 3-4 -GCS 15 E : 4, M :
menit 5, V : 6
2.Mengurangi faktor -Keadaan umum
presipitasi nyeri. lemah
Hasil. Klien merasa nyaman -Klien tampak
meringis
3.Mengajarkan tentang teknik -Skala nyeri BPS 6
non farmakologi (0-10)
Hasil : -Tampak balutan
Klien mengikuti teknik yang verban pada
diajar tarik napas dalam telapak kaki
tahan kemudian hembuskan sebelah kiri
melalui mulut A: Nyeri
P : Lanjutkan
4.Memberikan anaIgetik untuk intervensi 1-5
mengurangi nyeri 1.Lakukan
Hasil : Ketorolac 1A/8J/IV pengkajian nyeri
secara
5.Memonitor penerimaan komprehensif
 pasien tentang manajemen termasuk lokasi,
nyeri. karakteristik,
Hasil. Klien mengerti dan durasi frekuensi,
mau melakukan kualitas dan
faktor presipitasi
2.Kurangi faktor
presipitasi nyeri.
3.Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
4.Berikan
anaIgetik untuk
mengurangi
nyeri
5.Monitor
penerimaan
pasien tentang
manajemen
nyeri.
07-10-2020 2 17.30 1.Menjelaskan pentingnya Jam : 20.00
tidur yang adekuat. S : Klien
Hasil : tidur yang adekuat mengatakan tidak
dapat menguragi nyeri bisa tidur
O:
2.Menciptakan lingkungan -Klien tampak
yang nyaman. gelisah
Hasil : Membatasi penjaga - tampak mencari
klien untuk mencegah posisi yang
kebisingan nyaman di tempat
tidur
3.Memonitor kebutuhan tidur -TTV
pasien setiap hari dan jam TD: 130/90mmHg
Hasil : 7 jam N: 80x/menit
S: 370C
4.Monitor Vital sign P: 20x/menit
Hasil TD: 130/90 mmHg A : Gangguan Pola
N: 80x/menit tidur
S: 370C P : Lanjutkan
P : 20x/menit intervensi 1-2
1.Jelaskan
pentingnya tidur
yang adekuat.
 2.Ciptakan
lingkungan yang
nyaman.
3.Monitor
kebutuhan tidur
pasien setiap hari
dan jam
4.Monitor Vital
sign
07-01-2020 3 17.30 1.Membantu klien untuk 20.00
menggunakan tongkat saat S:
berjalan dan cegah terhadap Klien juga
cedera mengatakan tidak
Hasil: Klien jalan pelan bisa beraktivitas
seperti biasanya.
2.Mengkaji kemampuan pasien DO:
dalam mobilisasi. -Tampak klien
Hasil : Klien mampu berbaring di tempat
melakukan dengan pelan tidur
-Semua aktivitas
3.Melatih pasien dalam klien di bantu oleh
pemenuhan kebutuhan ADLs keluarga
secara mandiri sesuai A : Hambatan
kemampuan mobilitas fisik
Hasil : Klien mampu P : Lanjutkan
melakukan aktivitas ringan intervensi 1-3
seperti makan, minum, 1.Bantu klien
menulis dan membaca untuk
menggunakan
4.Memberikan alat bantu jika tongkat saat
klien memerlukan. berjalan dan
Hasil: klien memerlukan cegah terhadap
tongkat saat jalan cedera
2.Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
3.Latih pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai
 kemampuan
4.Berikan alat
bantu jika klien
memerlukan.

TANGGAL NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

08-01-2020 1 14.00 1. Mengkaji fungsi Jam 19.30
penglihatan klien S : Klien mengatakan
Hasil : klien mengatakan penglihatannya kabur
penglihatannya kabur O:
-Klien tampak
2. Memonitor penglihatan mengkerut dahi
mata -Klien menggunakan
Hasil : klien menggunakan kacamata
kaca mata dan A : Gangguan
mengkerutkan dahi untuk persepsi sensori
melihat sesuatu penglihatan
P : Lanjutkan
1.Memonitor TD, Suhu, Nadi intervensi 1-3
dan pernafasan klien 5.Kaji fungsi
Hasil: TD : 130/80 mmHg penglihatan klien
N : 102x/menit 6.Monitor
P : 20x/menit penglihatan mata
S : 360 C 7. Monitor TD, Suhu,
Nadi dan
pernafasan klien
08-01-2020 2 14.30 1 Mengkaji ketidakmampuan Jam : 19.30
ADL pasien S : Klien mengatakan
Hasil : Klien mengatakan sudah bisa
merasa letih ketika beraktivitas ringan
beraktivitas. O:
2. Memberikan lingkungan -Klien tampak
tenang, batasi pengunjung berbaring di tempat
Hasil : Klien di jaga oleh 2 tidur
orang -klien melakukan
3.Mengkaji tingkat kekuatan aktivitas ringan
otot. -Kekuatan otot
Hasil : 5 5 ekstermitas atas 5:5
4 4 dan ektermitas bawah
4:4
Keluarga
 A : Intoleransi
aktivitas
P : Lanjutkan
intervensi 1-2
1. Kaji
ketidakmampu
an ADL pasien
2. Berikan
lingkungan
tenang, batasi
pengunjung
3. Kaji tingkat
kelemahan otot
08-01-2020 3 14.30 1. Memonitor tanda dan 19.30
gejala infeksi S:
Hasil : Luka pada kaki Klien mengatakan
mengering luka pada kaki
mengering
2. Menginspeksi kulit dan DO:
membran mukosa terhadap -Tampak luka pada
kemerahan, panas, drainase mengering
Hasil : kulit tampak -GDP 367 mg/dl
mengering A : Resiko tinggi
infeksi
3.Memonitor adanya luka P : Lanjutkan
Hasil : Luka pada kaki intervensi 1-3
1. Monitor tanda
dan gejala
infeksi
2. Inspeksi kulit
dan membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas,
drainase
3. Monitor
adanya luka
TANGGAL NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
09-01-2020 1 14.00 1. Mengkaji fungsi Jam 19.30
penglihatan klien S : Klien mengatakan
Hasil : klien mengatakan penglihatannya kabur
penglihatannya kabur O:
-Klien tampak
2. Memonitor penglihatan mengkerut dahi
mata -Klien menggunakan
Hasil : klien menggunakan kacamata
kaca mata dan A : Gangguan
mengkerutkan dahi untuk persepsi sensori
melihat sesuatu penglihatan
P : Lanjutkan
2.Memonitor TD, Suhu, Nadi intervensi 1-3
dan pernafasan klien 8.Kaji fungsi
Hasil: TD : 130/80 mmHg penglihatan klien
N : 102x/menit 9.Monitor
P : 20x/menit penglihatan mata
S : 360 C 10. Monitor TD,
Suhu, Nadi dan
pernafasan klien
09-01-2020 2 14.30 1 Mengkaji ketidakmampuan Jam : 19.30
ADL pasien S : Klien mengatakan
Hasil : Klien mengatakan sudah bisa
merasa letih ketika beraktivitas ringan
beraktivitas. O:
2. Memberikan lingkungan -Klien tampak
tenang, batasi pengunjung berbaring di tempat
Hasil : Klien di jaga oleh 2 tidur
orang -klien melakukan
3.Mengkaji tingkat kekuatan aktivitas ringan
otot. -Kekuatan otot
Hasil : 5 5 ekstermitas atas 5:5
4 4 dan ektermitas bawah
4:4
Keluarga
A : Intoleransi
aktivitas
P : Lanjutkan
intervensi 1-2
4. Kaji
ketidakmampu
 an ADL pasien
5. Berikan
lingkungan
tenang, batasi
pengunjung
6. Kaji tingkat
kelemahan otot
09-01-2020 3 14.30 1. Memonitor tanda dan 19.30
gejala infeksi S:
Hasil : Luka pada kaki Klien mengatakan
mengering luka pada kaki
mengering
2. Menginspeksi kulit dan DO:
membran mukosa terhadap -Tampak luka pada
kemerahan, panas, drainase mengering
Hasil : kulit tampak -GDP 367 mg/dl
mengering A : Resiko tinggi
infeksi
3.Memonitor adanya luka P : Lanjutkan
Hasil : Luka pada kaki intervensi 1-3
4. Monitor tanda
dan gejala
infeksi
5. Inspeksi kulit
dan membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas,
drainase
6. Monitor
adanya luka

TANGGAL NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

10-01-2020 1 14.00 1. Mengkaji fungsi Jam 19.30
penglihatan klien S : Klien mengatakan
Hasil : klien mengatakan penglihatannya kabur
penglihatannya kabur O:
-Klien tampak
2. Memonitor penglihatan mengkerut dahi
mata -Klien menggunakan
 Hasil : klien menggunakan kacamata
kaca mata dan A : Gangguan
mengkerutkan dahi untuk persepsi sensori
melihat sesuatu penglihatan
P : Lanjutkan
3.Memonitor TD, Suhu, Nadi intervensi 1-3
dan pernafasan klien 11. Kaji fungsi
Hasil: TD : 130/80 mmHg penglihatan klien
N : 102x/menit 12. Monitor
P : 20x/menit penglihatan mata
S : 360 C 13. Monitor TD,
Suhu, Nadi dan
pernafasan klien
10-01-2020 2 14.30 1 Mengkaji ketidakmampuan Jam : 19.30
ADL pasien S : Klien mengatakan
Hasil : Klien mengatakan sudah bisa
merasa letih ketika beraktivitas ringan
beraktivitas. O:
2. Memberikan lingkungan -Klien tampak
tenang, batasi pengunjung berbaring di tempat
Hasil : Klien di jaga oleh 2 tidur
orang -klien melakukan
3.Mengkaji tingkat kekuatan aktivitas ringan
otot. -Kekuatan otot
Hasil : 5 5 ekstermitas atas 5:5
4 4 dan ektermitas bawah
4:4
Keluarga
A : Intoleransi
aktivitas
P : Lanjutkan
intervensi 1-2
7. Kaji
ketidakmampu
an ADL pasien
8. Berikan
lingkungan
tenang, batasi
pengunjung
9. Kaji tingkat
kelemahan otot
10-01-2020 3 14.30 1. Memonitor tanda dan 19.30
 gejala infeksi S:
Hasil : Luka pada kaki Klien mengatakan
mengering luka pada kaki
mengering
2. Menginspeksi kulit dan DO:
membran mukosa terhadap -Tampak luka pada
kemerahan, panas, drainase mengering
Hasil : kulit tampak -GDP 367 mg/dl
mengering A : Resiko tinggi
infeksi
3.Memonitor adanya luka P : Lanjutkan
Hasil : Luka pada kaki intervensi 1-3
7. Monitor tanda
dan gejala
infeksi
8. Inspeksi kulit
dan membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas,
drainase
9. Monitor
adanya luka