LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN VULNUS LACERATUM

Disusun oleh:

MUHAMMAD AULIA IQBAL FIRDAUS, AMK

NIP 1990 0830 201402 1 001

INSTALASI RAWAT INAP ADENIUM I

RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

2014
 LAPORAN PENDAHULUAN
VULNUS LACERATUM

A. Tinjauan teori
1. Pengertian.
Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang
terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit
atau otot”.
Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda
tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah tulang.
(http://one.indoskripsi.com)

2. Penyebab.
Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :
1) Alat yang tumpul.
2) Jatuh ke benda tajam dan keras.
3) Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
4) Kecelakaan akibat kuku dan gigitan”.

3. Anatomi dan Pathofisiologi.

1) Kulit.
Price 2005 menyatakan “Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan
epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan
merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit juga
merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jahitan
ujung syaraf yang saling bertautan”.
a. Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu :
1) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak ber inti
dan bertanduk.
2) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan
bertanduk setelah mengalami proses di ferensiasi .
b. Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut kolagen
elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar. Matrik kulit
 mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang menyokong nutrisi
pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang kecil terdapat limfosit.
Limfosit sel masuk dan leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan
infeksi dan instansi benda-benda asing. Serabut-serabut kolagen, elastin
khusus menambahkan sel-sel basal epidermis pada dermis.
c. Lemak Subkutan
Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit ketiga
yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit
isolasi untuk mempertahankan daya tarik seksual pada kedua jenis kelamin”.
2) Jaringan Otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi
dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri dari serabut
silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan lain.semua sel di
ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang
mengandung unsur kontaktil.
3) Jaringan Saraf
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
a. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
b. Unsur putih serabut saraf.
c. Neuroclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan
yang menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf
dan prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas protoplasma yang berbutir
khusus dengan nukleus besar dan berdinding sel lainnya.berbagai juluran timbul
(prosesus) timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan
rangsangan saraf kepada dan dari sel saraf.
4. Tipe Penyembuhan luka
Menurut Mansjoer, terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian
ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan
yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan
jahitan.
2) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang
tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya
luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses
 penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya
tetap terbuka.
3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah
diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe
penyembuhan luka yang terakhir.

5. Pathofisiologi
Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh
terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan
akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar
timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh
mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya
adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu
untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di
mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan
tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi
pada tepinya antara jaringan mati dan hidup.

Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan
ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila
nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang
berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.

6. Manifestasi Klinis
Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
1) Luka tidak teratur
2) Jaringan rusak
3) Bengkak
4) Pendarahan
5) Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
6) Tampak lecet atau memer di setiap luka”.
 7. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah
lengkap.tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya
melalui laboratorium.
2) Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel
pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
3) Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
4) Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
5) Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus

B. Asuhan Keperawatan
1. Fokus Pengkajian
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus
laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
1) Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan
rentang gerak, perubahan aktifitas.
2) Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
3) Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
4) Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
5) Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada
daerah cidera , kemerah-merahan.
6) Nyeri / kenyamanan
 Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
gelisah, tidak bisa tidur.
7) Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontuinitas jaringan.
2) Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.
3) Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahan fisik.
4) Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.
5) Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
6) Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.
7) Resti kekurangan volume cairan b/d pendarahan.

3. Fokus Intervensi
Fokus intervensi di dasarkan oleh diagnosa keperawatan yang muncul pada teori.

1) Gangguan rasa nyaman nyeri muncul akibat jaringan kulit , jaringan otot,
jaringan saraf terinfeksi oleh bakteri pathogen. Penggandaan zat-zat
racunnya sehingga mengakibatkan perubahan neurologis yanng sangat
besar.
Tujuan : nyeri hilang / berkurang.
KH :
 pasien melaporkan reduksi nyeri dan hilangnya nyeri setelah tindakan
penghilang nyeri.
 Pasien rileks.
Dapat istirahat / tidur dan ikut serta dalam aktifitas sesuai kemampuan.
Intervensi :
1) Kaji tanda tada vital.
2) Lakukan ambulasi diri.
3) Ajarkan teknik distraksi dann relaksasi misalnya nafas dalam.
4) Berikan obat sesuai petunjuk.
2) Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri. Gangguan
kebutuhan istirahat dan tidur adalah gangguan jumlah kualitas tidur.
Tujuan : gangguan istirahat tidur tetasi
KH :
 Mengatakan peningkatan rasa segar, tidak pucat, tidak ada lingkar hitam
pada mata.
 Melaporkan perbaikan dalam pola tidur.
Intervensi :
1) Kaji penyebab nyeri / gangguan tidur.
2) Berikan posisi nyaman pada klien.
3) Anjurkan minum hangat.
4) Kolabirasi dengan keluarga untuk menciptakan lingkungan tenang.

3) Gangguan eliminasi BAB / konstipasi b/d penurunan mobilitas usus

aadalah suatu penurunan frekwensi defekasi yag normal pada seseorang,
di sertai gangguan kesulitan keluarnya feses yang tidak lengkap atau
keluarnya feses yang sangat keras dan kering.
Tujuan : tidak terjadi konstipasi.
KH :
 pasien mempertahankan / menetapkan pola nominal fungsi usus.
 Konsistensi feses normal.
 Perut tidak kembung.
Intervensi :
1) Catat adanya distensi abdomen dan auskultasi peristaltik usus.
2) Anjurkan untuk ambulasi sesuai kemampuan.
3) Berikan obat laksatif pelembek feses bila di perlukan.

4) Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot

Tujuan : mempertahankan mobilitas fisik
KH :
1) mempertahankan meningkatkan kekuatan dan fungsi atau bagian tubuh
yang terkena.
2) Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang di ajarkan.
 3) Kemungkinan melakukan aktifitas.
Intervensi :
1) Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal.
2) Bantu dalam aktifitas perawatan diri.
3) Pantau respon pasien terhadap aktivitas.

5) Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.

Kerusakan integritas kulit adalah suatu kondisi individu yang mengalami
perubahan dermis dan atau epidermis .
Tujuan : tidak terjadi gangguan integritas kulit.
KH :
1) Bebas tanda tanda infeksi.
2) Mencapai penyembuhan luka tepat waktu
Intervensi :
1) Kaji / catat ukuran, warna keadaan luka, perhatikan daerah sekitar luka.
2) Ajarkan pemeliharaan luka secara aseptik.
3) Observasi tanda-tanda infeksi.

6) Resiko infeksi sekunder b/d perawatan luka tidak efektif.

Resiko infeksi adalah suatu kondisi yang beresiko mengalami peningkatan
terserang organisme pathogenik.
Tujuan : tidak terjadi infeksi lebih lanjut.
KH :
Tidak terdapat tanda tanda infeksi lebih lanjut dengan luka bersih tidak ada
pus.
Intervensi :
1) Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.
2) Pantau ssuhu tubuh secara teratur.
3) Berikan antibiotik secara teratur.

7) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d pendarahan.

Tujuan : Volume cairan terpenuhi
KH :
1) Keseimbangan cairan yang adekuat ditandai dengan TTV yang stabil ,
turgor, kulit normal, membran rukosa lembab, pengeluaran urine yang
sesuai.
Intervensi :
1) Kaji pengeluaran dan pemasukan cairan.
2) Pantau tanda-tanda vital.
3) Catat munculnya mual muntah.
4) Berikan cairan parenteral sesuai indikasi.
5) Pantau suhu kulit, palpasi, denyut perifer.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis. (terjemahan)
Edisi 6. EGC: Jakarta.

Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya Medika:
Jakarta.

Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta.

Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI:
Jakarta.

Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.

Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.

Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan

Evaluasi (Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.