LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS LACERATUM

I. KONSEP TEORI
A. Pengertian.
Mansjoer (2010) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka
yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui
elastisitas kulit atau otot”.
Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan
benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti
patah

B. Penyebab.
Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :
a. Alat yang tumpul.
b. Jatuh ke benda tajam dan keras.
c. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
d. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan”

C. Anatomi dan Pathofisiologi.

a. Kulit.
Price 2005 menyatakan “Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3
lapisan epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh
dari trauma dan merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus
dan jamur. Kulit juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu,
nyeri dan nikmat berkat jahitan ujung syaraf yang saling bertautan”.
1. Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan
yaitu:
a) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan
sel-sel tidak ber inti dan bertanduk.
 2.
a) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel
permukaan bertanduk
setelah mengalami proses di ferensiasi .

3. Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut
kolagen elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi
dasar. Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh darah dan
syaraf yang menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh
darah yang kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit
yang melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-
benda asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan
sel-sel basal epidermis pada dermis.
4. Lemak Subkutan
Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan
kulit ketiga yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan
bantalan untuk kulit isolasi untuk mempertahankan daya tarik
seksual pada kedua jenis kelamin”.

b. Jaringan Otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu
berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot
terdiri dari serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel
dari jaringan lain.semua sel di ikat menjadi berkas-berkas serabut
kecil oleh sejenis jaringan ikat yang mengandung unsur kontaktil.

c. Jaringan Saraf
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
1) Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
2) Unsur putih serabut saraf.
3) Neuroclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam
saraf dan yang menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut
 saraf. Setiap sel saraf dan prosesnya di sebut neuron. Sel saraf
terdiri atas protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus
besar dan berdinding sel lainnya.berbagai juluran timbul
(prosesus) timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan
rangsangan rangsangan saraf kepada dan dari sel saraf.

D. Tipe Penyembuhan luka

Menurut Mansjoer, terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana
pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1. Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu
penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka
biasanya dengan jahitan.
2. Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka
yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan
oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar.
Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini
biasanya tetap terbuka.
3. Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement.
Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini
merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir.

E. Pathofisiologi
Vulnus laserratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon
tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi
peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada
peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang
di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi
peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan
baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka
jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan
yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan
yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan
mati dan hidup.
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi
kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga
akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan
hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan
rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi
ketertiban gerak
F. Manifestasi Klinis
Mansjoer (2010) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
1. Luka tidak teratur
2. Jaringan rusak
3. Bengkak
4. Pendarahan
5. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah
rambut
6. Tampak lecet atau memar di setiap luka.

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah
lengkap.tujuanya
untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui
laboratorium.
2. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan
kehilangan sel pada
lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
3. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
4. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
5. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit diabetus
melitus

H. Komplikasi
1. Kerusakan Arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai
dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal,
hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan
oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit,
tindakan reduksi, dan pembedahan.
2. Kompartement Syndrom: Kompartement Syndrom merupakan
komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf,
dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh
 oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh
darah.
3. Infeksi: System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan.
4. Shock: Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan
meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan
menurunnya oksigenasi.

I. Penatalaksanaan
1. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka;
menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan
debris. Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan
luka yaitu:
a. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk
membuang jaringan mati dan benda asing.
b. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
c. Berikan antiseptic
d. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian
anastesi local
e. Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)
2. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur
kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan
sembuh persekundam atau pertertiam.
3. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
4. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung
pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap
 penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka
dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang
mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan
hematom.
5. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada
luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
6. Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu
pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti,
lokasi, jWidiyas pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap
penderita dan adanya infeksi

J. Pencegahan
1. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk
melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau
larutan antiseptic, misalnya alcohol, halogen, yodium, oksidansia, logam
berat dan asam berat.
2. Pembersihan luka, Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah
meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan
luka, menghindari terjadinya infeksi, membuang jaringan nekrosis dan
debris.
3. Pembalutan luka, luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta
berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan
sembuh per sekundam atau per tertiam.
4. Penutupan luka, Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik
pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
5. Pemberian antibiotic, prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan
antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan
antibiotic
II. Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Aktifitas atau istirahat Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan
rentang gerak, perubahan aktifitas.
2. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
3. Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
a. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian. Tanda : ketakutan,
cemas, gelisah.
b. Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
c. Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri
pada daerah cidera, kemerah-merahan.
d. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang
hebat, gelisah, tidak bisa tidur.
e. Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang
nyata maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan
(Boedihartono, 2014).
1. Nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tubuh
yang tidak adekuat.
2. Intervensi Keperawatan

Diagnose keperawatan/ masalah kolaborasi Rencaana keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Nyeri Akut NOC NIC :
Definisi : · Pain Level, Pain Management
Sensori yang tidak menyenangkan dan · Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
pengalaman emosional yang muncul secara · Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau Kriteria Hasil : kualitas dan faktor presipitasi.
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi 1. Mampu mengontrol 2. Observasi reaksi nonverbal dari
Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak nyeri (tahu ketidaknyamanan.
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat penyebab nyeri, 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat mampu mengetahui pengalaman nyeri pasien.
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 menggunakan tehnik 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.
bulan. nonfarmakologi 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
Batasan karakteristik : untuk mengurangi 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
- Laporan secara verbal atau non verbal nyeri, mencari lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
- Fakta dari observasi bantuan) lampau.
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri 2. Melaporkan bahwa 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Gerakan melindungi nyeri berkurang menemukan dukungan.
- Tingkah laku berhati-hati dengan 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
- Muka topeng menggunakan nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, manajemen nyeri kebisingan.
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) 3. Mampu mengenali 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
- Terfokus pada diri sendiri nyeri (skala, 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi intensitas, frekuensi (farmakologi, non farmakologi dan inter
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan dan tanda nyeri) personal).
interaksi dengan orang dan lingkungan) 4. Menyatakan rasa 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, nyaman setelah nyeri intervensi.
menemui orang lain dan/atau aktivitas, berkurang 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
aktivitas berulang-ulang) 5. Tanda vital dalam 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
- Respon autonom (seperti diaphoresis, rentang normal 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri.
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, 15. Tingkatkan istirahat.
nadi dan dilatasi pupil) 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
- Perubahan autonomic dalam tonus otot dan tindakan nyeri tidak berhasil.
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) 17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, nyeriAnalgesic Administration
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
- Faktor yang berhubungan : Agen injuri
(biologi, kimia, fisik, psikologis)
derajat nyeri sebelum pemberian obat.
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi.
3. Cek riwayat alergi.
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu.
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri.
6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal.
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur.
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali.
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat.
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping).
Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC : NIC
- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen - Anxiety Control Sleep Enhancement
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, - Comfort Level 1. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola
depresi, kelelahan, takut, kesendirian. - Pain Level tidur
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya - Rest : Extent and 2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, Pattern 3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
medikasi (depresan, - Sleep : Extent and sebelum tidur (membaca)
stimulan),kebisingan. Pattern 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi Setelah dilakukan 5. Kolaburasi pemberian obat tidur
urin. tindakan keperawatan
DS : selama …. gangguan
- Bangun lebih awal/lebih lambat Secara pola tidur pasien teratasi
verbal menyatakan tidak fresh sesudah dengan kriteria hasil:
tidur - Jumlah jam tidur
DO : dalam batas normal
- Penurunan kemempuan fungsi - Pola tidur,kualitas
- Penurunan proporsi tidur REM dalam batas normal
- Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. - Perasaan fresh
- Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur sesudah
- Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia tidur/istirahat
 - Mampu
mengidentifikasi hal-
hal yang
meningkatkan tidur
Gangguan mobilitas fisik NOC :
1. Joint Movement
Active
Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk 2. Mobility Level
pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau 3. Self care : ADLs
satu atau lebih ekstremitas 4. Transfer performance
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :
1. Postur tubuh yang tidak stabil selama 1. Klien meningkat 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
melakukan kegiatan rutin harian dalam aktivitas fisik
2. Keterbatasan kemampuan untuk melakukan 2. Mengerti tujuan dari 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
keterampilan motorik kasar peningkatan
3. Keterbatasan kemampuan untuk melakukan mobilitas
keterampilan motorik halus 3. Memverbalisasikan
4. Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang perasaan dalam
tersentak-sentak
NIC :
: Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
teknik ambulasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
5. Keterbatasan ROM meningkatkan 8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
6. Kesulitan berbalik (belok) kekuatan dan 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
7. Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kemampuan dan berikan bantuan jika diperlukan
kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, berpindah
langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang4. Memperagakan
berlebihan pada posisi lateral) penggunaan alat
8. Penurunan waktu reaksi Bantu untuk
9. Bergerak menyebabkan nafas menjadi mobilisasi (walker)
pendek
10. Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
11. Pergerakan yang lambat
12. Bergerak menyebabkan tremor Faktor yang
berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
 - Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
Kerusakan kulit NOC : NIC :
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Tissue Integrity : Skin Pressure Management
Batasan karakteristik : and Mucous Membranes 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
- Gangguan pada bagian tubuh pakaian yang longgar
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) Kriteria Hasil : 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
- Faktor yang berhubungan : 1. Integritas kulit yang dan kering
Eksternal : baik bisa 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
1. Hipertermia atau hipotermia dipertahankan setiap dua jam sekali
2. Substansi kimia (sensasi, elastisitas, 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
3. Kelembaban udara temperatur, hidrasi, 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
4. Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat pigmentasi) pada derah yang tertekan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) 2. Tidak ada luka/lesi 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
5. Immobilitas fisik pada kulit 8. Monitor status nutrisi pasien
6. Radiasi 3. Perfusi jaringan baik 9. Memandikan pasien dengan sabun dan
7. Usia yang ekstrim 4. Menunjukkan air hangat.
8. Kelembaban kulit pemahaman dalam
9. Obat-obatan proses perbaikan kulit
internal : dan mencegah
1. Perubahan status metabolik terjadinya sedera
2. Tulang menonjol berulang
5. Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami.
3. Defisit imunologi
4. Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
5. Perubahan sensasi
6. Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
7. Perubahan status cairan
8. Perubahan pigmentasi
9. Perubahan sirkulasi
10. Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Resiko Infeksi NOC : NIC :
· Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
· Knowledge : 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Infection control 2. Pertahankan teknik isolasi
Peningkatan resiko masuknya organisme · Risk control 3. Batasi pengunjung bila perlu
patogen 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : meninggalkan pasien
· Prosedur Infasif 1. Klien bebas dari tanda
· dan gejala infeksi
- pengetahuan untuk menghindari paparan 3. Menunjukkan 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
patogen kemampuan untuk 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
· Trauma mencegah tindakan keperawatan
· Kerusakan jaringan dan peningkatan timbulnya infeksi 7. baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
paparan lingkungan 4. Jumlah leukosit 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
· Ruptur membran amnion dalam batas pemasangan alat
· Agen farmasi (imunosupresan) normal 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
· Malnutrisi 5. Menunjukkan dressing sesuai dengan petunjuk umum
· Peningkatan paparan lingkungan pathogen perilaku hidup 10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
· Imonusupresi sehat infeksi kandung kencing
· Ketidakadekuatan imum buatan 11. Tingkatkan intake nutrisi
· Tidak adekuat pertahanan sekunder 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
(kulit tidak utuh, trauma jaringan, 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, lokal
perubahan sekresi pH, perubahan 2. Monitor hitung granulosit, WBC
peristaltic) 3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Penyakit kronik 4. Batasi pengunjung
 5. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
6. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
16. Ajarkan cara menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif

‘
 TINJAUAN KASUS KEPERAWATAN ANAK

A. Identitas Klien
Nama : An. AA Nama Ayah : Tn. AH
Usia : 5 tahun Usia : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mempawah Hilir Nama Ibu : Ny. IW
No. RM : 089568 Usia : 28 tahun
Tanggal MRS : 21 Januari 2021 Pekerjaan : IRT
Tanggal Pengkajian : 02 Februari 2021 Sumber
Informasi : Ibu Kandung
Keluarga yang bisa dihubungi : Ibu Kandung

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan saat MRS :
Luka robek kepala sebelah kiri
2. Keluhan saat Pengkajian :
Nyeri pada kepala, anak rewel karena nyeri seperti diiris-iris, nyeri terasa hilang timbul.
Skala nyeri: 7
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Ibu pasien mengatakan, anaknya terjatuh dari tangga saat bermain dengan temannya,
jatuh kepala mengenai persegi tangga sehingga menyebabkan luka robek di kepala
bagian belakang sebelah kiri pada hari rabu pagi tanggal 27 Januari 2021 pukul 10.30
WIB. Kemudian ibu pasien membawa anaknya ke IGD Puskesmas Mempawah Hilir
saat itu juga, sebelumnya luka hanya di tutup kain bersih agar darahnya tidak terus
menerus keluar. Setelah di lakukan tindakan awal di IGD, kemudian pasien dilakukan
tindakan perawatan luka dan mendapat 5 jahitan

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Penyakit yang pernah di alami:
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit apapun
sebelumnya
2. Kecelakaan :
Ibu pasien mengatakan anaknya baru kali ini jatuh dari tangga
3. Penyakit kronis/akut :
 Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami penyakit kronis atau akut
sebelumnya.
4. Terakhir kali MRS :
Ibu pasien mengatakan anaknya pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya
5. Imunisasi :
Ibu pasien mengatakan anaknya rutin ke posyandu dan rutin diberikan imunisasi sejak
bayi.

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Genogram:

30 2
8

Keterangan Genogram

= Laki-laki

= perempuan

= Tinggal serumah

= Keluarga yang sakit

= Hubungan keluarga
= Anggota keluarga yang meninggal karena sakit tapi
tidak diketahui penyebab sakitnya. Tidak ada penyakit
keturunan dan penyakit menular keluarga
E. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
a. Prenatal : Masa kehamilan ibu selama 9 bulan.
b. Natal : Ibu melahirkan di bidan dengan persalinan normal.
c. Post Natal :Bayi lahir dengan Berat badan 3100 gr dan Panjang badan 48
cm.
F. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item Deskripsi

Jenis diet/makanan/ Nasi tim, lauk, sayur, snack, buah

Komposisi
Menu
Frekuensi/pola 3x sehari
Porsi/jumlah 1 porsi
Pantangan Tidak ada
Nafsu makan Baik
Peningkatan/Penurunan BB Belum diketahui
6 bulan terakhir

Sukar menelan Tidak

G. POLA ELIMINASI
Item

BAB 1x sehari
Frekuensi/pola
Konsistensi Lembek
Warna/bau Coklat/bau khas
Kesulitan Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada
BAK 5-6x sehari
Frekuensi/pola
Konsistensi Cair
Warna/bau Kuning/ bau khas
Kesulitan Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada

Personal Hygiene Mandi dan gosok gigi Hanya diseka 2x sehari, gosok gigi belum potong
2x sehari, keramas kuku
 sehari sekali, potong
kaku seminggu sekali

H. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

 BB sebelum sakit : 19 kg
 BB saat ini : 19 kg
 TB : 105 cm
 BB lahir : 3100 gr
 Tahap perkembangan psikososial dan Psikoseksual :
Perkembangan Psikososial :
1. Pasien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya di rumah kakek
dari ayah pasien.
2. Pasien suka bermain dengan teman-teman sekitar tempat tinggal.
3. Pasien dapat berinteraksi dengan baik dengan teman-temannya baik di
lingkungan tempat tinggal.
4. Hubungan antar keluarga harmonis. Perkembangan Psikoseksual :
5. Pasien bermain dengan teman sebaya laki- laki maupun perempuan
6. Pasien sudah punya rasa malu ketika telanjang.

J. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaaan Umum : Lemah
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : E4V5M6
 TD :-
 Nadi : 118 x/m
 Suhu : 37º C
 RR : 24x/m
1. Kepala : Bentuk kepala normal, rambut berwarna hitam, penyebaran
merata serta tidak mudah patah dan pada kepala bagian belakang kiri
terapat luka, luka terbalut kassa, tidak ada tanda- tanda infeksi
2. Mata : Mata lengkap, simetris, sklera jernih, conjungtiva merah muda,
adanya refleks cahaya pada pupil isokor dan tidak ada kelainan, tidak
memakai alat bantu penglihatan.
3. Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi septum nasal di
tengah, tidak ada polip
4. Mulut dan Tenggorokan: mukosa bibir lembab, warna bibir merah muda,
 dalam rongga mulut bersih.
5. Telinga : Bentuknya sedang, simetris, lubang telinga bersih, tidak ada
serumen, tidak memakai alat pendengaran.
6. Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba, tiroid tidak teraba
7. Dada
Inspeksi
Bentuk thorak Simetris
Palpasi Meletakkan perbatasan ulna pada dada
Vocal fremitus Normal, pasien disuruh untuk mengatakan tujuh puluh tujuh
Perkusi Sonor
Auskultasi Paru, rhonchi (-), wheezing (-)
SuaraNafas Deskripsi
Ο Bronkial -
Ο Bronkovesikuler -
√ Vesikuler Suara nafas utama normal dan
terdengar di sebagian besar paru-paru
SuaraUcapan Dextra Sinistra
Bronkoponi/pectoryloquy/egophony - -
SuaraTambahan Dextra Sinistra
- -
Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Frictionk - -

PemeriksaaanJantung
Inspeksi danPalpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: normal reguler
Area tricuspid-Ventrikelkanan Pulsasi: normal reguler
Letak Ictus Cordis pada sela iga ke V, linea medioclavicularis kiri
Perkusi
Batas jantung Batas jantung atas pada ICS 2-3 pada linea sternalis,
Suara:
batas kiri jantung pada mid linea clavikularis kiri atas ,
Resonan/dullness/timpani/pekak
bawah jantung ICS 5
Auskultasi
Bunyi Jantung I Terdengar pada ICS 4 pada linea sternal kiri dan pada ICS 5 pada
mid clavicula
Bunyi Jantung II Terdengar pada ICS 5 linea 3 pada mid clavicularis, bunyi jantung
I/II lub/dub
Bunyi Jantung III Tidak terdengar
Bunyi Jantung IV Tidak terdengar
Keluhan Tidak ada
8. Punggung : tidak ada benjolan, tidak bengkak, tidak nyeri tekan
9. Mamae dan Axila: simetris, tidak ada benjolan, tidak bengkak, tidak nyeri tekan.
10. Abdomen
Inspeksi Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi (-) Ascites (-)
Auskultasi Bisingusus: 8-10 kali/menit
 Palpasi tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi Suara abdomen timpani
Lain-lain Tidak ada
11. Genetalia
Pengkajian Data/Gejala Deskripsi
Inspeksi Keadaan genitalia dan anus Keadaan genitalia dan anus bersih , tidak
bersih , tidak ada kelainan pada ada kelainan pada genitalia dan anus
genitalia dan anus
Palpasi Tidak ada luka pada genitalia Tidak ada luka pada genitalia dan anus
dan anus
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

12. Ekstremitas
Atas Lesi ( + ) lecet pada siku kanan, edema( -), deformitas ( - )
Akral: Hangat
Bawah Lesi ( -), edema (- ), deformitas ( - )

KekuatanOtot 5 5
5 5

I. METABOLISME/INTEGUMEN
Kulit
Warna : kuning langsat Akral : hangat
Suhu : 37ºC Turgor : baik
Edema : Tidak ada Memar : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada Pruritus : Tidak ada
Lain-lain : CRT < 2 detik

J. NEUROSENSORI
Pupil : Isokor ukuran kanan/kiri : 2/2 Reflek terhadap cahaya (+)
Reflek-reflek: menghisap (+), menoleh (+), menggenggam (+)

K. TERAPI:
- Inj. Santagesik 3x500 mg
- P.o cefixim Syrup 2x125 mg
 FORMAT ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS : Luka robek Nyeri Akut
Ibu pasien mengatakan anaknya
rewel setelah hecting, merasa
Nyeri di persepsikan (nyeri
nyeri di luka kepala sebelah kiri
tajam)
 P : Luka hecting nyeri
seperti di iris
Nyeri Akut
 R : dahi sebelah kanan
(±5 cm)
 S : 8 (Flaccs)
 T : Hilang timbul,
intensitas sering

DO :
K/U :lemah
GCS : 456 TTV
TD :-
Nadi : 118 x/m
Suhu : 37º C
RR : 24x/m
 Terdapat luka terbalut
kassa
 anak tampak rewel
 anak tampak kesakitan
2. DS: luka robek Resiko infeksi
Pasien mengatakan nyeri pada
daerah luka operasi di dahi kanan,
ibu pasien mengatakan tidak tahu
perawatan mandiri yang benar proses hecting
bagaimana.
DO: Kerusakan Integritas
Suhu: 37 C. kulit
- Pasien tampak kesakitan
 - Tampak balutan luka bersih
kepala Ketidaktahuan proses
- Tidak ada rembesan cairan perawatan Resiko infeksi

4 DS: Ansietas orang tua

Luka robek
Ibu pasien mengatakan dirinya
khawatir karena meskipun
lukanya sudah di jahit, karena Prose hecting
lukanya ada dikepala dan
anaknya masih terus menangis
kesakitan. Keluarga kurang terpapar
DO: informasi
- Pasien tampak sering
menangis kesakitan.
- Ibu pasien tampak bingung.

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (luka robek di kepala )
2. Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit (adanya luka
yang di perban)
3. Ansietas orang tua berhubungan dengan krluarga kurang terpapar
informasi.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil/ Indikator Intervensi

o Keperawatan
1 Nyeri akut Nyeri berkurang/hilang dalam waktu 2x24 jam Manajemen nyeri:
berhubungan dengan setelah dilakukan tindakan keperawatan, Observasi:
agen pencedera fisik dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
(tindakan operasi). - Tingkat nyeri: kualitas, intensitas nyeri.
Keluhan nyeri menurun (4-5) 2. Identifikasi skala nyeri.
Meringis menurun (4-5) 3. Identifikasi respon nyeri non verbal.
Frekuensi nadi membaik (4-5) 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
Tekanan darah normal (4-5) memperingan nyeri.
- Kontrol nyeri: 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri.
Melaporkan nyeri terkontrol (4-5) 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri.
Kemampuan mengenali saat nyeri cukup 7. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
meningkat (4) diberikan.
Kemampuan mengenali penyebab nyeri 8. Monitor efek samping penggunaan analgesic.
cukup meningkat (4) Terapeutik:
Kemampuan memakai teknik 9. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
 nonfarmakologi cukup meningkat(4) rasa nyeri.
Penggunaan analgesic cukup menurun (4) 10. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri.
- Penyembuhan luka: 11. Fasilitasi istirahat tidur.
Edema pada luka menurun (5) 12. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
Penyatuan tepi luka meningkat (5) pemilihan strategi meredakan nyeri.
Bau pada luka menurun (5) Edukasi:
Suhu tubuh normal (5) 13. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
14. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
15. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
16. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat.
17. Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri.
Kolaborasi:
18. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
2 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 Pencegahan Infeksi
berhubungan dengan jam, diharapkan resiko infeksi tidak menjadi Observasi
kerusakan integritas actual, dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda gejala infeksi local dan sistemik.
kulit - Kebersihan tangan meningkat (4-5) Terapeutik
- Kebersihan badan meningkat (4-5) 2. Batasi jumlah pengunjung.
 - Nafsu makan meningkat (4-5)
- Demam menurun (5)
- Nyeri menurun skala 0-2 (4-5)
- Bengkak menurun (4-5)
- Kadar sel darah putih membaik (4-5)
- Cairan berbau menurun (4-5)
3 Ansietas orang tua Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam maka
berhubungan dengan tingkat ansietas menurun, dengan kriteria hasil:
kurang terpapar - Gelisah menurun (4-5)
informasi. - Ketenangan meningkat (4-5)
- Pemahaman terhadap penyakit meningkat (4-
5)
- Relaksasi meningkat (4-5)
3. Berikan perawatan kulit pada area luka.
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
maupun lingkungan pasien.
5. Pertahankan teknik aseptic pada pasien resiko tinggi.
Edukasi
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar.
8. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka.
9. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
Kolaborasi
10. Anjurkan pemberian imunisasi jika perlu
Reduksi Ansietas
Observasi
1. Identifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. Kondisi,
waktu, stressor)
2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
3. Monitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)
Terapeutik
4. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
 kepercayaan
5. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika
memungkinkan
6. Pahami situasi yang membuat anxietas
7. Dengarkan dengan penuh perhatian
8. Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan
9. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
10. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa
yang akan datang
Edukasi
11. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
dialami
12. Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
13. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika
perlu
14. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
15. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
16. Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi
ketegangan
17. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
tepat
18. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian obat anti anxietas, jika perlu
 Implementasi Hari Ke 1

Tanggal No Dx Jam Tindakan Keperawatan TTD dan

Kep Nama Terang
03/02/2021 1 10.00 1. Melakukan TTV dan mengkaji keluhan pasien.
2. Mengidentifikasi skala nyeri.
3. Memantau keluhan nyeri.
4. Menganjurkan keluarga mengajak pasien berbincang-bincang atau menonton acara
10.30 televise, atau memberikan mainan. (Manajemen nyeri non farmakologi).
5. Memberikan terapi analgesic untuk mengurangi nyeri pada skor nyeri 4-7.
6. Membantu mengatur posisi yang nyaman untuk mengurangi nyeri.
11.00 7. Menganjurkan banyak istirahat untuk 24 jam post operasi.
8. Mengkonsultasikan dengan tim gizi untuk memberikan diit tinggi protein untuk
mempercepat penyembuhan luka.

03/02/2021 2 11.30 1. Memonitor adanya tanda gejala infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa)
2. Menganjurkan membatasi jumlah pengunjung.
3. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien maupun
12.00 lingkungan pasien.
 12.30 4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi pada pasien, terutama pada saat dirumah.
5. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar.
6. Mengkolaborasikan penggunaan antibiotic sesuai resep dokter.(po Cefixime 125 mg)
03/02/2021 3 13.00 1. Mengidentifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
2. Memonitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)
3. Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
4. Mendengarkan dengan penuh perhatian
5. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
13.10 6. Memotivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
7. Menginformasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
8. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
9. Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
10. Melatih teknik relaksasi
 Implementasi Hari Ke 2

Tanggal No Dx Jam Tindakan Keperawatan TTD dan

Kep Nama Terang
04/02/2021 1 08.00 1. Mengidentifikasi skala nyeri.
2. Memberikan terapi analgesic untuk mengurangi nyeri.
3. Memantau keluhan nyeri.
08.30 4. Menganjurkan keluarga mengajak pasien berbincang-bincang atau menonton acara
10.00 televise, atau memberikan mainan. (Manajemen nyeri non farmakologi).
5. Melakukan TTV dan mengkaji keluhan pasien.
6. Membantu mengatur posisi yang nyaman untuk mengurangi nyeri.
11.00 7. Memberikan diit tinggi protein untuk mempercepat penyembuhan luka.
04/02/2021 2. 09.30 1. Memonitor adanya tanda gejala infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa)
2. Menganjurkan membatasi jumlah pengunjung.
3. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien maupun
10.30 lingkungan pasien.
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi pada pasien, terutama pada saat dirumah.
5. Memantau cara mencuci tangan dengan benar.
12.00 6. Memberikan antibiotic sesuai resep dokter.(po Cefixime 125 mg)
04/02/2021 4. 11.00 1. Mengidentifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
2. Memonitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)
3. Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
4. Mendengarkan dengan penuh perhatian
5. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
12.00 6. Memotivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
7. Menginformasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
8. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
9. Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
10. Melatih teknik relaksasi
 Implementasi Hari Ke 3

Tanggal No Dx Jam Tindakan Keperawatan TTD dan

Kep Nama Terang
05/02/2021 1 08.00 1. Mengidentifikasi skala nyeri.
2. Memberikan terapi analgesic untuk mengurangi nyeri.
3. Memantau keluhan nyeri.
08.30 4. Menganjurkan keluarga mengajak pasien berbincang-bincang atau menonton acara
10.00 televise, atau memberikan mainan. (Manajemen nyeri non farmakologi).
5. Melakukan TTV dan mengkaji keluhan pasien.
6. Membantu mengatur posisi yang nyaman untuk mengurangi nyeri.
05/02/2021 2. 09.30 1. Memonitor adanya tanda gejala infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa)
10.00 2. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien maupun
lingkungan pasien.
3. Melakukan rawat luka dengan teknik aseptic.
4. Memantau cara mencuci tangan dengan benar.
5. Menganjurkan untuk menjaga kebersihan luka dan menjaga luka tetap kering.
05/02/2021 4. 10.00 1. Menginformasikan cara perawatan pasien untuk di rumah.
2. Menyampaikan progress perkembangan kondisi luka yang membaik.
 EVALUASI

Hari / tgl / jam No. Dx Evaluasi TTD

Kep
03/02/2021 1 S:
 Ibu pasien mengatakan anaknya masih rewel, sering menangis, merasa nyeri di luka
bagian kepala sebelah kiri
O:
 K/U : lemah’
 GCS : 456
 TTV :
Nadi : 116 x/m
Suhu : 36,9º C
RR : 24x/m
 P : nyeri luka nyeri seperti teriris
 R :Kepala sebelah kanan ±5 cm
 S:5
 T : terus menerus
 Anak tampak menangis, rewel’ Anak tampak gelisah
 Anak tampak sering terbangun saat istirahat
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 S:
 Ibu pasien mengatakan anaknya masih rewel, sering menangis, merasa nyeri di luka
bagian kepala sebelah kiri
 O:
 Luka tampak bersih
 Tidak tampak tanda-tanda infeksi
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
 Intervensi di lanjutkan
3 S:
 Ibu klien mengatakan cemas dengan kondisi anaknya saat ini
O:
 Ibu klien tampak cemas dengan kondisi anaknya
 Ibu klien banyak bertanya tentang pencegahan infeksi pada luka anaknya
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan

04/02/2021 1 S:
 Ibu pasien mengatakan anaknya masih rewel, sering menangis, merasa nyeri di luka
bagian kepala sebelah kiri
O:

K/U : lemah’

GCS : 456

TTV :
Nadi : 105 x/m
Suhu : 36,7º C
RR : 24x/m
 P : nyeri luka nyeri seperti teriris
 R :Kepala sebelah kanan ± 5 cm
 S:5
 T : terus menerus
 Anak tampak menangis, rewel’ Anak tampak gelisah
 Anak tampak sering terbangun saat istirahat
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 2 S:
 Ibu pasien mengatakan anaknya masih rewel, sering menangis, merasa nyeri di luka
bagian kepala sebelah kiri
O:
 Luka tampak bersih
 Tidak tampak tanda-tanda infeksi
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
 Intervensi di lanjutkan
3 S:
 Ibu klien mengatakan cemas sedikit berkurang karena sudah mendapatkan penjelasan
dari perawat
O:
 Ibu klien tampak sedikit rileks
A:
 Masalah belum teratasi sebagian
P:
 Intervensi dilanjutkan
05/02/2021 1 S:
 Ibu pasien mengatakan anaknya sudah sedikit tenang dan tidak menangis lagi
O:

K/U : baik

GCS : 456

TTV :
Nadi : 110 x/m
Suhu : 36,2º C
RR : 23x/m
 P : nyeri luka nyeri seperti teriris
 R :Kepala sebelah kanan ±5 cm
 S:3
 T : terus menerus
 Anak tampak tenang tidak rewel
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2 S:
 Ibu pasien mengatakan anaknya sudah sedikit lebih tenang tidak rewel
O:
 Luka tampak bersih
 Tidak tampak tanda-tanda infeksi
A:
 Masalah teratasi
P:
 Intervensi di hentikan
3 S:
 Ibu klien mengatakan cemas berkurang karena sudah mendapatkan informasi tentang
luka dari petugas
O:
 Ibu klien tampak rileks
A:
 Masalah teratasi
P:
 Intervensi dihentikan