56

11. Rencana Keperawatan

Tabel 4.5 Rencana keperawatan

o Diagnose Tujuan Intervensi Rasional

Ketidakefektifan pola nafas h dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi, irama, 1. Dalam batas normal
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x kedalaman pernafasan menandakan pola nafas
ekspansi paru menurun 24 jam di harapkan 2. Auskultasi  bunyi efektif
Ketidak Efektifan Pola nafas. 2. Bunyi nafas yang
Nafas dapat teratasi 3. Pantau penurunan abnormal daat
dengan criteria hasil : bunyi nafas. dijadikan tanda
4. Berikan posisi yang terjadinya depresan
a. Ekspansi dada nyaman : semi fowler pusat pernafasan
normal 5. Catat kemajuan yang 3. Posisi semi fowler
b. Sesak nafas hilang / ada pada klien tentang dapat  membuka jalan
berkurang pernafasan nafas lebih baik
R 16-24 x permenit 6. Kolaborasi :     4.  Tehnik nafas dalam
c. Tidak terdengar a. Berikan oksigenasi 5. mampu mengurangi
suara nafas sesuai advis dampak pola nafas
tambahan b. Berikan obat yang tidak efektif
sesuai indikasi 6. Dapat menentukan
tindakan selanjutnya

Hambatan mobilitas fisik h dilakukan tindakan 1. Bantu klien berpindah 1. membatu klien dalam
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x sesuai kebutuhan memenihi
kelemahan neuromuscular, 24 jam di harapkan 2. lakukan gerak pasif kebutuhannya
hambatan mobilitas fisik ROM Pasif )
 57

ketidak mampuan dalam dapat teratasi dengan 3. kaji kekuatan otot klien 2. menghidari kekakuan
persepsi kognitif criteria hasil : 4. observasi TTV dan melatih otot
5. kolaborasi dengan 3. mengetahui tingkat
fisiotrapi kekuatan gerak klien
4. fisotrapi mampu
a. Tidak terjadi memulihkan kembali
kontraktur sendi kelemahan pada otot
b. Kekuatan otot
bertambah

Defisit perawatan diri h dilakukan tindakan 1. kaji tingkat 1. mengetahui tingkat

berhubungan dengan keperawatan selama 3 x kemampuan dan kemampuan klien
kerusakan neuromuscular, 24 jam di harapkan deifis kekurangan pasien 2. mengetahui tingkat
kekuatan dan ketahanan, perawatan diri dapat dalam memenuhi kemampuan klien
kehilangan control/
teratasi dengan criteria kebutuhan nya dalam eliminasi
koordinasi otot
hasil : 2. kaji kemampuan klien 3. mengetahui pola
untuk berkomunikasi defekasi klien selama
a. klien mampu tentang kebutuhan nya menjalani perawatan
melakukan aktivitas untuk menghindari 4. memberikan semangat
ADL ( activity of atau kemampuan klien untuk memenuhi
daily living ) sesuai menggunakan urinal, kebutuhan perawatan
dengan kemampuan bedpan diri
klien 3. identifikasi kebiasaan
defekasi sebelumnya
dan kembalikan pada
kebiasaan normal
tersebut
 58

4. beri umpan balik yang

positif untuk setiap
usaha yang dilakukan
klien

12. Implementasi dan Evaluasi

Tabel 4.6 Implemtasi dan evaluasi

ggal dan jam Diagnosa Implementasi Evaluasi araf

7 Juli 2019 Ketidakefektifan pola 1. Mengkaji frekuensi, irama,

nafas berhubungan kedalaman pernafasan a. Keluarga mengatakan
9.00 WIB dengan adanya asil : klien memiliki riwayat
depresan pusat ● RR > 25 x permenit asma
pernapasan
b. Keluarga mengatakan
klien sudah 1 minggu
2. Auskultasi  bunyi nafas.
terkena stroke
asil :
● Terdengar suara ronchi O:
a. Klien terpasang O2 3
Liter
 59

3. Memantau penurunan bunyi nafas. b. Keadaan umum

composmentis
c. RR 40 x permenit
4. Berikan posisi yang nyaman : semi
d. Terdengar suara ronchi
fowler
asil :
● Klien tampak mengikuti A:
arahan dengan dibantu ● Masalah belum
keluarga teratasi

P:
5. Mencatat kemajuan yang ada pada ● Intervensi dilanjutkan
klien tentang pernafasan

6. Kolaborasi :Berikan oksigenasi

sesuai advis

7 Juli 2019 Hambatan mobilitas 1. Membantu klien berpindah sesuai

fisik berhubungan kebutuhan a. Keluarga mengatakan
0.00 WIB dengan kelemahan asil : klien masih lemah dan
neuromuscular, ● Klien tampak lemah dan sulit dalam melakukan
ketidak mampuan
sulit dalam melakukan pergerakan
dalam persepsi
pergerakan
kognitif

2. Melakukan latihan gerak pasif b. Klien mengeluh mual

ROM Pasif ) dan pusing
asil :
 60

● Klien mengikuti arahan O:

latihan gerak dengan a. Tanda-tanda vital
dibantu perawat
TD : 105 / 75 mmHg
3. Mengkaji tanda – tanda vital
Nadi : 101 x / Menit
asil :
Pernafasan : 40 x / Menit
0
Suhu : 39,2 C
TD : 105 / 75 mmHg
Nadi : 101 x / Menit
b. Klien tampak lemah
Pernafasan : 40 x / Menit
Suhu : 39,2 0C dan masih sulit dalam
melakukan pergerakan
4. Mengkaji kekuatan otot klien c. Aktivitas di bantu
asil: perawat dan keluarga
● Klien tampak lemah dan d. Klien masih terpasang
sulit melakukan aktivitas kateter
gerak
● Kekuatan otot A:
5555 2222 ● Masalah belum teratasi

5555 2222
P:
● Intervensi dilanjutkan
5. kolaborasi dengan fisiotrapi
asil :
● klien dianjurkan fisiotrapi
untuk melatih kekuatan
otot
 61

7 Juli 2019 Defisit perawatan diri 1. Mengkaji tingkat kemampuan dan

berhubungan dengan kekurangan pasien dalam a. Keluarga mengatakan
kerusakan memenuhi kebutuhan nya klien masih dibantu
neuromuscular, asil : dalam melakukan
kekuatan dan
0.30 WIB ● Klien masih dibantu personal hygine dan
ketahanan, kehilangan
kelurga dalam pemenuhan perawatan fisik lainnya.
control/ koordinasi
otot personal hygine dan b. Keluarga mengatakan
kebutuhan lainnya klien masih lelamh dan
sulit dalam melakukan
2. Mengkaji kemampuan klien untuk pergerakan
berkomunikasi tentang kebutuhan
nya untuk menghindari atau O:
a. Klien masih tampak
kemampuan menggunakan urinal,
terpasang kateter
bedpan
b. Klien masih tampak di
asil :
abntu keluarga dalam
● Klien masih terpasang
memenuhi
kateter
kebutuhannya

3. mengiidentifikasi kebiasaan
c. Klien masih tampak
defekasi sebelumnya dan
melakukan defekasi di
kembalikan pada kebiasaan normal
tempat tidur
tersebut
menggunakan pempes
asil :
● klien masih melakukan A:
defekasi di tempat tidur ● Masalah belum
dengan dibantu keluarga teratasi
untuk membersihkannya
 62

4. Memberikan umpan balik yang P:

● Intervensi dilanjutkan
positif untuk setiap usaha yang
dilakukan klien

8 Juli 2019 Ketidakefektifan pola 1. Mengkaji kembali frekuensi, irama,

nafas berhubungan kedalaman pernafasan a. Keluarga mengatakan
8.30 WIB dengan adanya asil : klien memiliki riwayat
depresan pusat ● RR > 25 x permenit asma
pernapasan
2. Auskultasi  bunyi nafas. b. Keluarga mengatakan
asil : klien sudah 1 minggu
● Terdengar suara ronchi terkena stroke

O:
3. Memantau penurunan bunyi nafas. a. Klien terpasang O2
3 Liter
b. Keadaan umum
4. Berikan posisi yang nyaman : semi
composmentis
fowler
c. RR 36 x permenit
d. Terdengar suara ronchi
5. Mencatat kemajuan yang ada pada
klien tentang pernafasan
A:
● Masalah belum
6. Kolaborasi :Berikan oksigenasi
teratasi
sesuai advis
P:
 63

● Intervensi dilanjutkan

8 Juli 2019 Hambatan mobilitas 1. Membantu kembali klien berpindah

fisik berhubungan sesuai kebutuhan a. Keluarga mengatakan
9.30 WIB dengan kelemahan asil : klien masih lemah dan
neuromuscular, ● Klien masih tampak lemah sulit dalam melakukan
ketidak mampuan
dan sulit dalam melakukan pergerakan
dalam persepsi
pergerakan b. Klien mengatakan mual
kognitif
● Klien mengatakan mual dan pusing
dan pusing

O:
2. Melakukan latihan gerak pasif
a. Tanda-tanda vital
ROM Pasif )
asil :
● Klien mengikuti arahan TD : 110 / 70
latihan gerak dengan mmHg
dibantu perawat Nadi : 98 x / Menit
Pernafasan : 36 x / Menit
Suhu : 39 0C
3. Mengkaji tanda – tanda vital
asil : b. Klien tampak lemah
dan masih sulit dalam
TD : 110 / 70 mmHg melakukan pergerakan
Nadi : 98 x / Menit c. Aktivitas masih di
Pernafasan : 36 x / Menit bantu perawat dan
Suhu : 39 0C
keluarga

4. Mengkaji kekuatan otot klien

 64

asil : d. Klien masih terpasang

● Klien tampak lemah dan kateter
sulit melakukan aktivitas
gerak
A:
● Kekuatan otot ● Masalah belum teratasi
5555 2222

5555 2222 P:
● Intervensi dilanjutkan
5. kolaborasi dengan fisiotrapi
asil :
● klien di anjurkan fisiotrapi
untuk melatih kekuatan
otot

8 Juli 2019 Defisit perawatan diri 1. Mengkaji tingkat kemampuan dan

berhubungan dengan kekurangan pasien dalam a. Keluarga mengatakan
0.00 WIB kerusakan memenuhi kebutuhan nya klien masih dibantu
neuromuscular, asil : dalam melakukan
kekuatan dan
● Klien masih masih dibantu personal hygine dan
ketahanan, kehilangan
kelurga dalam pemenuhan perawatan fisik lainnya.
control/ koordinasi
otot personal hygine dan b. Keluarga mengatakan
kebutuhan lainnya klien masih lelamh dan
sulit dalam melakukan
2. Mengkaji kemampuan klien untuk pergerakan
berkomunikasi tentang kebutuhan
O:
 65

nya untuk menghindari atau a. Klien masih tampak

kemampuan menggunakan urinal, terpasang kateter
bedpan b. Klien masih tampak di
asil : abntu keluarga dalam
memenuhi
● Klien masih menggunakan kebutuhannya
kateter c. Klien masih tampak
melakukan defekasi di
3. mengiidentifikasi kebiasaan tempat tidur
defekasi sebelumnya dan menggunakan pempes
kembalikan pada kebiasaan normal
A:
tersebut
● Masalah belum
asil :
teratasi
● klien masih melakukan
defekasi di tempat tidur
dengan dibantu keluarga P:
untuk membersihkannya ● Intervensi dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukan klien

9 Juli 2019 Ketidakefektifan pola 1. Mengkaji kembali frekuensi, irama,

nafas berhubungan kedalaman pernafasan a. Keluarga mengatakan
dengan adanya asil: klien memiliki riwayat
09.WIB depresan pusat ● RR > 25 x permenit asma
pernapasan
 66

2. Auskultasi  bunyi nafas. b. Keluarga mengatakan

asil : klien sudah 1 minggu
● Terdengar suara ronchi terkena stroke

O:
3. Memantau penurunan bunyi nafas. a. Klien terpasang O2
4. Berikan posisi yang nyaman : semi 3 Liter
fowler b. Keadaan umum
composmentis
c. RR 38 x permenit
5. Mencatat kemajuan yang ada pada
d. Terdengar suara ronchi
klien tentang pernafasan

6. Kolaborasi :Berikan oksigenasi A:

sesuai advis ● Masalah belum
teratasi

P:
● Intervensi dilanjutkan

9 Juli 2019 Hambatan mobilitas 1. Membantu kembali klien berpindah

fisik berhubungan sesuai kebutuhan a. Keluarga mengatakan
dengan kelemahan asil : klien masih lemah dan
0.00 WIB neuromuscular, ● Klien masih tampak lemah sulit dalam melakukan
ketidak mampuan
dan sulit dalam melakukan pergerakan
dalam persepsi
pergerakan b. Klien mengatakan
kognitif
● Klien mengatakan masih masih mual dan pusing
mual dan pusing
 67

2. Melakukan latihan gerak pasif O:

ROM Pasif ) a. Tanda-tanda vital
asil :
● Klien mengikuti arahan
TD : 90 / 70
latihan gerak dengan mmHg
dibantu perawat Nadi : 103 x / Menit
Pernafasan : 38 x / Menit
3. Mengkaji tanda – tanda vital Suhu : 37 0C

b. Klien tampak lemah

asil : dan masih sulit dalam
melakukan pergerakan
TD : 90 / 70 mmHg
Nadi : 103 x / Menit c. Aktivitas masih di
Pernafasan : 38 x / Menit bantu perawat dan
Suhu : 37 0C keluarga
4. Mengkaji kekuatan otot klien d. Klien masih terpasang
asil : kateter
● Klien tampak lemah dan
sulit melakukan aktivitas
A:
gerak ● Masalah belum teratasi
● Kekuatan otot
5555 2222
P:
5555 2222 ● Intervensi dilanjutkan

5. kolaborasi dengan fisiotrapi

asil :
 68

● klien dianjurkan menjalani

fisiotrapi untuk melatih
kekuatan otot

9 Juli 2019 Defisit perawatan diri 1. Mengkaji tingkat kemampuan dan

berhubungan dengan kekurangan pasien dalam a. Keluarga mengatakan
kerusakan memenuhi kebutuhan nya klien masih dibantu
0.30 WIB neuromuscular, asil : dalam melakukan
kekuatan dan
● Klien masih masih dibantu personal hygine dan
ketahanan, kehilangan
kelurga dalam pemenuhan perawatan fisik lainnya.
control/ koordinasi
otot personal hygine dan b. Keluarga mengatakan
kebutuhan lainnya klien masih lelamh dan
sulit dalam melakukan
2. Mengkaji kemampuan klien untuk pergerakan
berkomunikasi tentang kebutuhan
nya untuk menghindari atau O:
a. Klien masih tampak di
kemampuan menggunakan urinal,
bantu keluarga dalam
bedpan
memenuhi
kebutuhannya
3. Mengiidentifikasi kebiasaan
b. Klien masih tampak
defekasi sebelumnya dan
melakukan defekasi di
kembalikan pada kebiasaan normal
tempat tidur
tersebut
menggunakan pempes
asil:
● klien masih melakukan
defekasi di tempat tidur A:
 69

dengan dibantu keluarga ● Masalah belum

untuk membersihkannya teratasi

4. Memberikan umpan balik yang

P:
positif untuk setiap usaha yang
● Intervensi dilanjutkan
dilakukan klien