LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS LACERATUM

I. KONSEP DASAR MEDIK

1. Pengertian.

Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang

terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau
otot”.
Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda
tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah

2. Penyebab.
Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :
1) Alat yang tumpul.
2) Jatuh ke benda tajam dan keras.
3) Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
4) Kecelakaan akibat kuku dan gigitan”

3. Anatomi dan Pathofisiologi.

1) Kulit.
Price 2005 menyatakan “Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan
epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan
merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit juga
merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jahitan ujung
syaraf yang saling bertautan”.
a. Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu :
1) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak ber inti dan
bertanduk.
 2) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan bertanduk
setelah mengalami proses di ferensiasi .
b. Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut kolagen
elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar. Matrik kulit mengandung
pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang menyokong nutrisi pada epidermis.
Disekitar pembuluh darah yang kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan
leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda
asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel basal epidermis
pada dermis.
c. Lemak Subkutan
Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit ketiga
yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit isolasi
untuk mempertahankan daya tarik seksual pada kedua jenis kelamin”.
2) Jaringan Otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu
berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri dari serabut
silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan lain.semua sel di ikat
menjadi berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang mengandung
unsur kontaktil.
3) Jaringan Saraf
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
a. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
b. Unsur putih serabut saraf.
c. Neuroclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan yang
menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan
prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas protoplasma yang berbutir khusus
dengan nukleus besar dan berdinding sel lainnya.berbagai juluran timbul (prosesus)
timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan rangsangan saraf kepada
dan dari sel saraf.

4. Tipe Penyembuhan luka

Menurut Mansjoer, terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang
terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan.
2) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang tidak
mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka yang
 luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih
kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka.
3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan
terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini bersih,
tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang
terakhir.

5. Pathofisiologi
Vulnus laserratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap
trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi
apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang
sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya
tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di
koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi
peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika
jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan
yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan
hidup.

Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan
ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di
atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat
atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.

6. Manifestasi Klinis
Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
a. Luka tidak teratur
b. Jaringan rusak
c. Bengkak
d. Pendarahan
e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
f. Tampak lecet atau memar di setiap luka.

7. Pemeriksaan Penunjang
 a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya
untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.
b. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada
lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus

II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Fokus Pengkajian
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus
laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
a. Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang
gerak, perubahan aktifitas.
b. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
c. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
d. Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
e. Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah
cidera , kemerah-merahan.
f. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa tidur.
g. Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d kerusakan jaringan
b. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.
c. Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahan fisik.
d. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.
e. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
f. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.
 3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Intervensi
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan  Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara
jaringan  pain komprehensif termasuk lokasi,
control, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
DS:  comfort dan faktor presipitasi
- Laporan secara verbal level  Observasi reaksi nonverbal dari
DO: Setelah dilakukan tinfakan ketidaknyamanan
- Posisi untuk menahan nyeri Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
keperawatan selama …. Pasien
- Tingkah laku berhati-hati dan menemukan dukungan
tidak mengalami nyeri, dengan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau kriteria hasil: Kontrol lingkungan yang dapat
gerakan kacau, menyeringai)   mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Terfokus pada diri sendiri Mampu mengontrol nyeri (tahu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, Kurangi faktor presipitasi nyeri
penyebab nyeri, mampu
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menggunakan tehnik
orang dan lingkungan) menentukan intervensi
nonfarmakologi untuk
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
mengurangi nyeri, mencari
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
 bantuan) napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan
 hangat/ dingin
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi
Melaporkan bahwa nyeri Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
pupil)
berkurang dengan
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin nyeri ……...
dalam rentang dari lemah ke kaku)  Mampu mengenali nyeri Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, (skala, intensitas, frekuensi Berikan informasi tentang nyeri seperti
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh dan tanda nyeri) penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
kesah)  Menyatakan rasa nyaman berkurang dan antisipasi
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum setelah nyeri berkurang ketidaknyamanan dari prosedur
 Tanda vital dalam rentang Monitor vital sign sebelum dan sesudah
normal pemberian analgesik pertama kali
 Tidak mengalami gangguan
tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC :

- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia,  Anxiety Control Sleep Enhancement
suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan,  Comfort Level - Determinasi efek-efek
takut, kesendirian.  Pain Level medikasi terhadap pola tidur
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol - Jelaskan pentingnya tidur
 Rest : Extent and Pattern
tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, yang adekuat
 Sleep : Extent ang Pattern
stimulan),kebisingan. - Fasilitasi untuk
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. mempertahankan aktivitas
selama …. gangguan pola tidur pasien
DS: sebelum tidur (membaca)
teratasi dengan kriteria hasil:
- Bangun lebih awal/lebih lambat - Ciptakan lingkungan yang
 Jumlah jam tidur dalam batas normal
- Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah nyaman
 Pola tidur,kualitas dalam
tidur - Kolaburasi pemberian obat
batas normal
DO : tidur
 Perasaan fresh sesudah
- Penurunan kemempuan fungsi
tidur/istirahat
- Penurunan proporsi tidur REM
 Mampu mengidentifikasi hal-hal
- Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.
yang meningkatkan tidur
- Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

Rencana keperawatan
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kolaborasi
Konstipasi berhubungan dengan
NOC: NIC :
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik tidak  Bowl Elimination Manajemen konstipasi
mencukupi - Identifikasi faktor-faktor yang
 Hidration
o Perilaku defekasi tidak teratur menyebabkan konstipasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
o Perubahan lingkungan - Monitor tanda-tanda ruptur
selama …. konstipasi pasien teratasi
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi bowel/peritonitis
dengan kriteria hasil:
o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental  Pola BAB dalam batas normal - Jelaskan penyebab dan
o Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, rasionalisasi tindakan pada
 Feses lunak
antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, pasien
 Cairan dan serat adekuat
overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif. - Konsultasikan dengan dokter
 Aktivitas adekuat
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, tentang peningkatan dan
 Hidrasi adekuat
gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca penurunan bising usus
bedah, abses rektum, tumor - Kolaburasi jika ada tanda dan
o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis gejala konstipasi yang
makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, menetap
dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku - Jelaskan pada pasien
makan yang buruk manfaat diet (cairan dan
DS: serat) terhadap eliminasi
- Nyeri perut - Jelaskan pada klien
- Ketegangan perut konsekuensi menggunakan
- Anoreksia laxative dalam waktu yang
- Perasaan tekanan pada rektum lama
- Nyeri kepala - Kolaburasi dengan ahli gizi
- Peningkatan tekanan abdominal diet tinggi serat dan cairan
- Mual - Dorong peningkatan aktivitas

- Defekasi dengan nyeri yang optimal

DO: - Sediakan privacy dan

- Feses dengan darah segar keamanan selama BAB

- Perubahan pola BAB

- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

 Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
Berhubungan dengan :
 Mobility Level  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
- Gangguan metabolisme sel
 Self care : ADLs respon pasien saat latihan
- Keterlembatan perkembangan
 Transfer performance  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
- Pengobatan
Setelah dilakukan tindakan ambulasi sesuai dengan kebutuhan
- Kurang support lingkungan
keperawatan selama….gangguan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria dan cegah terhadap cedera
- Kehilangan integritas struktur tulang
hasil:  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
- Terapi pembatasan gerak
Kurang pengetahuan tentang  Klien meningkat dalam aktivitas teknik ambulasi
-
kegunaan pergerakan fisik fisik  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun  Mengerti tujuan dari  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs

percentil sesuai dengan usia peningkatan mobilitas secara mandiri sesuai kemampuan

- Kerusakan persepsi sensori  Memverbalisasikan perasaan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu

- Tidak nyaman, nyeri dalam meningkatkan kekuatan penuhi kebutuhan ADLs ps.

- Kerusakan muskuloskeletal dan dan kemampuan berpindah  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
neuromuskuler  Memperagakan penggunaan  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
- Intoleransi aktivitas/penurunan alat Bantu untuk mobilisasi bantuan jika diperlukan
kekuatan dan stamina (walker)
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas kulit berhubungan NOC : NIC : Pressure Management

dengan : Tissue Integrity : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Eksternal : Membranes  Hindari kerutan pada tempat tidur
-Hipertermia atau hipotermia Wound Healing : primer dan sekunder  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
-Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
-Kelembaban keperawatan selama….. kerusakan Monitor kulit akan adanya kemerahan

-Faktor mekanik (misalnya : alat yang integritas kulit pasien teratasi dengan
dapat menimbulkan luka, tekanan,  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
kriteria hasil: tertekan
restraint)  Integritas kulit yang baik bisa
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
-Immobilitas fisik
dipertahankan (sensasi, Monitor status nutrisi pasien
-Radiasi 
elastisitas, temperatur, hidrasi, Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
-Usia yang ekstrim 
pigmentasi) Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
-Kelembaban kulit 
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
-Obat-obatan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,

 Perfusi jaringan baik
Internal : karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
 Menunjukkan pemahaman tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
-Perubahan status metabolik
-Tonjolan tulang dalam proses perbaikan kulit Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

-Defisit imunologi dan mencegah terjadinya Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin

-Berhubungan dengan dengan sedera berulang Cegah kontaminasi feses dan urin
perkembangan  Mampu melindungi kulit dan  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
-Perubahan sensasi mempertahankan kelembaban  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
-Perubahan status nutrisi (obesitas, kulit dan perawatan alami 
kekurusan)  Menunjukkan terjadinya proses
-Perubahan status cairan penyembuhan luka
-Perubahan pigmentasi
-Perubahan sirkulasi
-Perubahan turgor (elastisitas kulit)
 DO:
-Gangguan pada bagian tubuh
-Kerusakan lapisa kulit (dermis)
-Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
paparan lingkungan keperawatan selama…… pasien tidak  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Malnutrisi mengalami infeksi dengan kriteria  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
- Peningkatan paparan lingkungan patogen hasil: umum
- Imonusupresi  Klien bebas dari tanda dan gejala
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder infeksi kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia,
 Menunjukkan kemampuan untuk  Tingkatkan intake nutrisi
penekanan respon inflamasi)
mencegah timbulnya infeksi
 Berikan terapi antibiotik:.................................
- Penyakit kronik  Jumlah leukosit dalam batas
- Imunosupresi  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
normal
- Malnutrisi  Pertahankan teknik isolasi k/p
 Menunjukkan perilaku hidup
- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
sehat
kulit, trauma jaringan, gangguan panas, drainase
 Status imun, gastrointestinal,
peristaltik)  Monitor adanya luka
genitourinaria dalam batas
normal  Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis. (terjemahan)
Edisi 6. EGC: Jakarta.

Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya Medika:
Jakarta.

Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta.

Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI:
Jakarta.
Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.

Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.

Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan Evaluasi
(Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.