TUGAS : Sistem Integumen

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn. D.H. DENGAN

VULNUS LACERATUM

Dosen Pengajar : D. P. Tetelepta, S.Kep.,Ns.,M.Kes

Di Susun Oleh :
Nama : Kadir
NPM : 123050912210

STIKES MALUKU HUSADA

KELAS ”B”
TAHUN 2013
 LAPORAN PENDAHULUAN
VULNUS LACERATUM

1. Pengertian.
Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari
akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot”.

Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul ,
robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah
tulang. http://one.indoskripsi.com

2. Penyebab.
Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :
1) Alat yang tumpul.
2) Jatuh ke benda tajam dan keras.
3) Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
4) Kecelakaan akibat kuku dan gigitan”.

3. Anatomi dan Pathofisiologi.

1) Kulit.
Price 2005 menyatakan “Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan epidermis, dermis,
lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benang pertahanan terhadap
bakteri virus dan jamur. Kulit juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat
berkat jahitan ujung syaraf yang saling bertautan”.
a. Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu :
1) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak ber inti dan bertanduk.
2) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan bertanduk setelah
mengalami proses di ferensiasi .
 b. Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut kolagen elastin, dan
retikulum yang tertanam dalam substansi dasar. Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh
darah dan syaraf yang menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang kecil
terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi
dan instansi benda-benda asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel
basal epidermis pada dermis.

c. Lemak Subkutan
Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit ketiga yang terletak di
bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit isolasi untuk mempertahankan daya
tarik seksual pada kedua jenis kelamin”.

2) Jaringan Otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi dengan
sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri dari serabut silindris yang mempunyai sifat
sama dengan sel dari jaringan lain.semua sel di ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil oleh
sejenis jaringan ikat yang mengandung unsur kontaktil.

3) Jaringan Saraf
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
a. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
b. Unsur putih serabut saraf.
c. Neuroclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan yang menghimpun
serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan prosesnya di sebut neuron. Sel
saraf terdiri atas protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus besar dan berdinding sel
lainnya.berbagai juluran timbul (prosesus) timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan
rangsangan rangsangan saraf kepada dan dari sel saraf.

4. Tipe Penyembuhan luka

Menurut Mansjoer, terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
 1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang terjadi segera
setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan.
2) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang tidak mengalami
penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya
jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka
jenis ini biasanya tetap terbuka.
3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan terbuka
selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini bersih, tepi luka
dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir.

5. Pathofisiologi
Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan
sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan
terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan
terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya
cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan
itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu
untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi
fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah
jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan
hidup.

Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan.sek-sel
yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap
reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan
gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban
gerak.

6. Manifestasi Klinis
Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
1) Luka tidak teratur
2) Jaringan rusak
 3) Bengkak
4) Pendarahan
5) Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
6) Tampak lecet atau memer di setiap luka”.

7. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya untuk
mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.
2) Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi luka
dan respon terhadap proses infeksi.
3) Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
4) Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
5) Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus

6. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan.

1) Nyeri berhubungan dengan Terputus Kontinuitas jaringan dan adanya luka terbuka.
 Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.
 Monitor TTV.
 Atur posisi pasien dengan posisi yang nyaman
 Anjurkan tehnik relaksasi seperti menarik nafas dalam.
 Kolaborasi dengan dokter untuk terapi analgetik
2) Perubahan Pola Akifitas berhubungan Nyeri pada daerah luka.
 Monitor TTV.
 Bantu pasien untuk melakukan aktifitas.
 Anjurkan pasien untuk melakukan latihan ROM.
 Libatkan keluarga pasien dalam pemenuhan aktifitas.
3) Resiko infeksi berhubungan dengan Terputus Kontinuitas jaringan dan adanya luka terbuka.
 perawatan luka
 Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.
 Pantau suhu tubuh secara teratur.
 Kolaborasi dengan dokter untuk terapi antibiotik
 PENGKAJIAN

1. Identitas Klien.
a) Identitas.
Nama : Tn. D. H.
Umur : 39 Th.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Pekerjaan : PNS
Alamat : Makariki
Status : Sudah kawin.
Agama : Kristen Protestan
No MR. : 030889
Tanggal MRS : 19 November 2013
Tanggal Pengkajian : 19 November 2013
Dx Medis : Vulnus Laceratum Digit V Pedis Dextra
b) Identitas Penanggung Jawab.
Nama : Ny. M.
Umur : 37 Th.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Isteri.

2. Riwayat Penyakit.

a) Keluhan Utama.
Pada kaki kanan yaitu pada punggung kaki terdapat luka robek P = 4 cm, L= 2 cm sampai
pada jari kaki dan terasa nyeri pada daerah luka, perdarahan (-)

b) Riwayat Penyakit Sekarang.

Pasien mengatakan rasa nyeri pada kaki kanan dan terdapat luka robek akibat kecelakaan,
Ketika hendak pulang kerumah, pasien terjatuh dari motor. kemudian pada pukul 16.40 wit,
pasien dibawah ke RSUD Masohi
 c) Riwayat Penyakit Dahulu.
Sebelumnya pasien tidak pernah masuk Rumah Sakit dengan apa yang diderita sekarang
dan juga pasien tidak pernah menderita penyakit yang lain, dan kalaupun pasien sakit ia hanya
berobat ke Puskesmas.

d) Riwayat Penyakit Keluarga.

Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada menderita penyakit seperti darah
tinggi, jantung koroner dll, yang sifatnya menurun.

3. Pemeriksaan Fisik.

a) Keadaan Umum. ( 19 November 2013. Pukul 17.00 wit)

Kesadaran pasien Compos Mentis dengan nilai GCS 15.
TTV :
TD : 120/80 mmHg.
N : 88 x/m.
R : 24 x/m.
S : 36,6 ‘C.

b) Kulit.
Kebersihan cukup bersih, warna kulit coklat, tidak ada lesi

c) Kepala dan Leher.

Struktur dan bentuk simetris, tidak ada nyeri, tidak ada trauma kepala dan keterbatasan gerak,
tidak ada kesulitan menelan dan pembesaran kelenjar tyroid

d) Penglihatan dan Mata.

Struktur dan bentuk simetris, kebersihan cukup baik, kornea jernih, konjunctiva anemis,
pergerakan mata baik, tidak ada kelainan dan alat bantu penglihatan.
e) Penciuman dan Hidung.
Struktur dan bentuk simetris, kebersihan baik, tidak ada pendarahan dan peradangan, tidak ada
pergerakan cuping hidung.

f) Pendengaran dan Telinga.

Struktur simetris, kebersihan baik tidak ada pengerasan serumen, tidak ada nyeri, tidak ada
peradangan dan pendarahan, tidak menggunakan alat bantu pendengaran

g) Gigi dan Mulut.

Kebersihan baik, mukosa bibir berwarna kemerahan, tidak ada stomatitis, tidak ada peradangan
dan pendarahan, dan fungsi mengunyah cukup baik.

h) Dada, Pernafasan dan Sirkulasi.

Struktur simetris, pergerakan dada kanan dan kanan simetris, tidak ada nyeri dan sesak nafas,
tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada batuk, sputum dan dahak, tidak ada bunyi jantung
tambahan.

i) Abdomen.
Struktur simetris, tidak ada asites dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati dan limpa.

j) Genetalia dan Reproduksi.

Tidak ada nyeri pada saat BAB dan BAK.

k) Ekstrimitas Atas dan Bawah.

Struktur simetris, tidak ada kelainan bentuk, tampak adanya keterbatasan gerak pada ekstrimitas
kanan bawah, dan terdapat luka robek pada ekstremitas kanan bawah. Pasien tidak menggunakan
alat bantu pergerakan.

Skala kekuatan otot :

5 5

3 5
b) Pengobatan.
 Rawat luka
 Cefadroxil 2x1 tablet
 Sanmol 500mg 3x1 tablet
 Selcom vit 1x1 tablet
 Cloramphenicol salap 2x1 oles

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Terputus Kontinuitas Nyeri
o Pasien mengatakan rasa nyeri pada daerah jaringan dan adanya luka
luka. terbuka
DO :
o Terdapat luka robek pada punggung kaki
kanan P=4cm, L=2cm.
o Wajah tampak meringis
o TTV: TD : 120/80 mmHg.
N : 88 x/m.
R : 24 x/m.
S : 36,6 ‘C.
2. DS : Nyeri pada daerah luka Perubahan pola
o Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas.
aktifitas yang terlalu berat karena adanya
rasa nyeri pada daerah luka.
DO :
o Pasien tampak tenang, aktifitas pasien
hanya di tempat tidur.
· Skala otot.
5 5
3 5
 3. DS : Terputus Kontinuitas Resiko infeksi.
o Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka. jaringan dan adanya luka
DO : terbuka
o terdapat luka terbuka pada punggung kaki
kanan P=4cm,L=2cm
o Daerah luka tampak berwarna kemerahan.
o Perdarahan(-)
P

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan Terputus Kontinuitas jaringan dan adanya luka terbuka.
2. Perubahan pola aktifitas berhubungan dengan Nyeri pada daerah luka.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan Terputus Kontinuitas jaringan dan adanya luka terbuka.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosa Perencanaan
o Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan  Kaji status nyeri.  Mengetahui tingkat
dengan Terputus tindakan  Monitor TTV nyeri yang dirasakan
Kontinuitas jaringan dan keperawatan pasien  Atur posisi pasien. pasien sehingga mudah
adanya luka terbuka. tidak lagi merasakan  Ajarkan tehnik menentukan intervensi.
DS : nyeri. relaksasi.  Untuk mengetahui
o Pasien mengatakan Dengan Kriteria :  Kolaborasi dengan perkembangan pasien.
rasa nyeri pada o TTV normal : dokter untuk  Posisi yang nyaman
daerah luka. TD:120/80 terapi analgetik dapat mengurangi rasa
DO : mmHg nyeri.
o Terdapat luka robek N : 60 – 84 x/m.  Agar pasien merasa
pada punggung kaki R : 16 – 24 x/m. tenang dan mengurangi
kanan P=4cm, L=2cm. S : 36 – 37 ‘C. rasa nyeri.
o Wajah tampak o Pasien tidak  Pengobatan Membantu
meringis mengeluh nyeri mengurangi proses nyeri
o TTV: TD : 120/80 tekan.
mmHg. 3
N : 88 x/m.
R : 24 x/m.
S : 36,6 ‘C.
2. Perubahan pola aktifitas Aktifitas pasien  Kaji penyebab  Untuk memudahkan
berhubungan dengan kembali normal. kelemahan intervensi yang tepat.
Nyeri pada daerah luka. Dengan kriteria : aktifitas.  Mengetahui tingkat
DS : o Pasien dapat  Kaji tingkat pergerakan pasien.
o Pasien mengatakan melakukan mobilisasi pasien.
tidak dapat aktifitas sendiri.
melakukan aktifitas
karena adanya rasa
nyeri pada daerah
 luka.

DO :
o Pasien tampak
tenang, aktifitas
pasien hanya di
tempat tidur.
· Skala otot.
5 5
3 5
3. Resiko Infeksi tidak terjadi  Lakukan  Mencegah penyebaran
infeksi berhubungan Dengan kriteria : perawatan luka infeksi.
dengan Terputus o Tidak terdapat  Observasi daerah  Untuk mengetahui
Kontinuitas jaringan dan luka terbuka kulit yang derajat luka dan
adanya luka terbuka. o tanda-tanda mengalami kemungkinan munculnya
DS : infeksi tidak kerusakan. tanda-tanda infeksi
o Pasien mengeluh terjadi  Pantau suhu tubuh  Perubahan suhu tubuh
nyeri pada daerah secara teratur. merupakan proses dari
luka.  Kolaborasi dengan infeksi
DO : dokter untuk  Pengobatan untuk
o terdapat luka terbuka terapi antibiotik mencegah infeksi yang
pada punggung kaki akan terjadi.
kanan P=4cm,L=2cm
o Daerah luka tampak
berwarna
kemerahan.
o Perdarahan(-)
 TINDAKAN KEPERAWATAN
No Implementasi Evaluasi
Tanggal 19 November 2013. Pkl.17.15 wit Tanggal 19 November 2013. Pkl. 19.20 wit
1.  Kaji status nyeri dengan skala nyeri = S :
6 (Nyeri sedang) · Pasien mengatakan nyeri sudah mulai
 Monitor TTV berkurang pada daerah luka
 TD : 120/80 mmHg. O :
 N : 88 x/m. · Pasien tidak meringis dan kembali tenang
 R : 24 x/m. A :

 S : 36,6 ‘C. · Masalah teratasi sebagian

P :
·
 Atur posisi pasien dengan posisi yang Intervensi dilanjutkan.

nyaman bagi pasien

 Ajarkan tehnik relaksasi seperti
menarik nafas dalam
 Kolaborasi dengan dokter untuk
terapi analgetik yakni :
Sanmol 500 mg 2x1 tablet
Selcom vit 1x1 tablet
2.  Kaji penyebab kelemahan aktifitas. S :
·
Yaitu terdapat luka terbuka pada Pasien mengatakan mulai melakukan aktifitas

punggung kaki kanan dan adanya ringan sendiri.

nyeri yang dirasakan. O :

 Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan· Pasien tampak tenang.

Membantu pasien dalam beraktifitas. A :

· Masalah teratasi.
P :
· Intervensi dihentikan.
3.  Lakukan Perawatan luka :
 Anestesi lokal S :
 Medikasi luka ( betadien + NAcl )· Pasien mengatakan nyeri sudah mulai
 Hecting luka ( 10 jahitan ) berkurang pada daerah luka

 Diberikan Clorampenicl slp pada O :

daerah luka yg telah dihecting o Luka tampak bersih dan dibalut kasa steril.

 Balut luka dengan kasa steril o Pasien tenang dengan kondisi luka sudah

 Observasi daerah kulit yang tertutup

mengalami kerusakan. Yaitu luka A :

terbuka sampai jaringan ·

lemak Masalah teratasi.

tampak kemerahan, tidak ada P :

pembengkakan, perdarahan (-) · Intervensi dilanjutkan.

 Pantau suhu tubuh secara

teratur.yakni suhu tubuh 36,6 ‘C Pasien dianjurkan untuk rawat jalan

 Kolaborasi dengan dokter untuk

terapi antibiotik :
Cefadroxil 2x1 tablet
Cloramphenicol Salp 2x1 oles