PEDOMAN PELAYANAN

UNIT RAWAT INAP

RS. KASIH HERLINA
TAHUN 2017

RS KASIH HERLINA

Jl. Ahmad Yani No. 37

Timika Papua
DAFTAR ISI

Halaman Judul ................................................................................................................ i

Daftar Isi ......................................................................................................................... ii
BAB I. Pendahuluan ....................................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang ............................................................................................... 1
1.2. Tujuan Pedoman ............................................................................................. 1
1.3. Ruang Lingkup Pelayanan ............................................................................. 1
1.4. Batasan Operasional ....................................................................................... 2
1.5. Landasan Hukum............................................................................................ 14
BAB II. Standar Ketenagaan........................................................................................... 16
2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ................................................................ 16
2.2. Distribusi Ketenagaan.................................................................................... 16
2.3. Pengaturan Jaga ............................................................................................. 19
BAB III. Standar Fasilitas............................................................................................... 21
3.1. Denah Ruang.................................................................................................. 21
3.2. Standar Fasilitas ............................................................................................. 21
BAB IV. Tata Laksana Pelayanan .................................................................................. 25
4.1. Alur kegiatan................................................................................................... 25
4.2. Alur dokter, perawat, petugas RS ................................................................... 26
4.3. Alur pasien ...................................................................................................... 26
4.4. Konsep Pelayanan Secara Umum ................................................................... 32
4.5. Jenis Pelayanan ............................................................................................... 33
4.6. Prosedur Pelayanan ......................................................................................... 34
BAB V. Logistik ............................................................................................................. 36
BAB VI. Keselamatan Pasien ......................................................................................... 39
6.1. Pengertian ........................................................................................................ 39
6.2. Tujuan .............................................................................................................. 39
6.3. Standar Patient Safety ...................................................................................... 39
ii
BAB VII. Keselamatan Kerja ......................................................................................... 44
7.1. Pengertian ......................................................................................................... 44

ii
 7.2. Tujuan ............................................................................................................... 4
7.3. Tatalaksana Keselamatan Kerja........................................................................ 4
44
BAB VIII. Pengendalian Mutu ....................................................................................... 45
BAB IX. Penutup ............................................................................................................ 56

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang.

Usaha kesehatan mencakup usaha peningkatan (promotif) pencegahan (preventif),
penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Salah satu upaya penyembuhan pasien
adalah melalui pengobatan dan perawatan yang dilaksanakan melalui rawat inap. Pelayanan
rawat inap yang aman dan nyaman merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi
proses penyembuhan pasien. Sesuai visi & misi Kasih Herlina pelayanan rawat inap harus
bisa diberikan seoptimal mungkin dengan mengutamakan mutu & keselamatan pasien tanpa
membedakan status sosial, golongan, suku & agama.

1.2 Tujuan Pedoman.

Pedoman Pelayanan Rawat Inap ini bertujuan sebagai petunjuk dalam memberikan
pelayanan di rawat inap.

1.3 Ruang Lingkup Pelayanan.

1. IRNA IBU & ANAK
Pelayanan yang diberikan meliputi :
a. Anak
b. Obstetrik
c. Gynekologi
d. Bayi
e. Isolasi
f. Respite care
g. VVIP
2. IRI; BU; HD
Pelayanan yang diberikan meliputi :
a. Perawatan luka bakar
b. Perawatan Intensif
c. Isolasi

1
 3. IRNA BEDAH DALAM A
Pelayanan yang diberikan meliputi :
a. Bedah
b. Dalam
c. Isolasi
4. IRNA BEDAH DALAM B
Pelayanan yang diberikan meliputi :
a. Bedah
b. Dalam
c. Paliatif

1.4 Batasan Operasional.

1. Ruang Pasien Rawat Inap.
Ruang untuk pasien yang memerlukan asuhan dan pelayanan keperawatan dan
pengobatan secara berkesinambungan lebih dari 24 jam. Di MARDI WALUYO
memiliki
19 ruang perawatan yang terdiri dari :
a. Ruang Edelweis ( 1 ruang ) VVIP
Seperti bungalow yang nyaman, tenang & mengutamakan privasi diharapkan
dapat mendukung proses pemulihan pasien. 1 kamar untuk 1 pasien.
Fasilitas :
Tempat tidur pasien
Lemari pakaian
Sofa untuk keluarga yang bisa digunakan untuk istirahat
TV
Telepon
AC
Lemari es
Microwave
Wifi
 Mini kitchen
Kamar mandi dalam
 Soft drink 2 botol & air mineral 1 botol setiap hari, teh, kopi, susu sehari 2 x
sehari, paket buah saat datang atau diberikan besok bila pasien datang sore.
Makan 1 porsi untuk penunggu 1 x sehari
Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap minimal
7 hari
b. Ruang Flamboyan ( 1 ruang ) VVIP

Fasilitas :
Tempat tidur pasien
Lemari pakaian
kamar mandi dalam
Kipas angin
Bel l pasi e n

c. Ruang Anyelir ( 2 ruang ) VIP
Ruang yang nyaman, tenang & mengutamakan privasi diharapkan dapat
mendukung proses pemulihan pasien. 1 kamar untuk 1 pasien.
Ruang Anyelir 1 untuk anak.
Ruang anyelir 2 untuk obstetric & gynecologi.
 Bila ruang Anyelir 1 sudah terisi & ada pasien anak yang mau masuk lagi,
ditawarkan untuk memilih ruang lain.
Bila ruang Anyelir 2 sudah terisi & ada pasien obstetric gynecologi yang mau
masuk lagi, ditawarkan untuk memilih ruang lain.
Fasilitas :
Tempat tidur pasien
Lemari pakaian
Sofa untuk keluarga yang bisa digunakan untuk istirahat
TV
Telepon
AC
Lemari es
Wifi
Kamar mandi dalam
Soft drink 2 botol & air mineral 1 botol setiap hari, teh, kopi, susu sehari 2 x
sehari, paket buah saat datang atau diberikan besok bila pasien datang sore.
Makan 1 porsi untuk penunggu 1 x sehari
Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap minimal
7 hari
d. Ruang Kenanga ( 3 ruang ) VIP
Ruang yang nyaman, tenang & mengutamakan privasi diharapkan dapat
mendukung proses pemulihan pasien. 1 kamar untuk 1 pasien.
Fasilitas :
Tempat tidur pasien
Lemari pakaian
Sofa untuk keluarga yang bisa digunakan untuk istirahat
TV
Telepon
AC
Lemari es
 Wifi
 Kamar mandi dalam
Soft drink 2 botol & air mineral 1 botol setiap hari, teh, kopi, susu sehari 2 x
sehari, paket buah saat datang atau diberikan besok bila pasien datang sore.
Makan 1 porsi untuk penunggu 1 x sehari
Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap minimal
7 hari
e. Ruang Cempaka ( 2 ruang ) Utama A
Ruang yang nyaman, tenang & mengutamakan privasi diharapkan dapat
mendukung proses pemulihan pasien. 1 kamar untuk 2 pasien ( bisa diborong ).
Fasilitas :
Tempat tidur pasien terpisah dengan penyekat gorden
Lemari pakaian
Sofa untuk keluarga yang bisa digunakan untuk istirahat
TV
Lemari es
Kamar mandi dalam
Makan 1 porsi untuk penunggu 1 x sehari ( bila diborong )
Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap minimal
7 hari
f. Ruang Seruni ( 2 ruang ) Utama B
Ruang yang nyaman, tenang & mengutamakan privasi diharapkan dapat
mendukung proses pemulihan pasien. 1 kamar untuk 2 pasien ( bisa diborong ).
Fasilitas :
Tempat tidur pasien terpisah dengan penyekat gorden
Lemari pakaian
Sofa untuk keluarga yang bisa digunakan untuk istirahat
TV
Kamar mandi dalam
Makan 1 porsi untuk penunggu 1 x sehari ( bila diborong )
 Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap minimal
7 hari (
g. Ruang Gladiol ( 2 ruang ) Kelas 1
Ruang yang nyaman, tenang & mengutamakan privasi diharapkan dapat
mendukung proses pemulihan pasien. 1 kamar untuk 2 pasien ( bisa diborong ).
Ruang Gladiol 1 untuk anak.
Ruang Gladiol 2 untuk obstetric & gynecologi .
Bila ruang Gladiol 1 sudah terisi & ada pasien anak yang mau masuk lagi,
ditawarkan untuk memilih ruang lain.
Bila ruang Gladiol 2 sudah terisi & ada pasien obstetric gynecologi yang mau
masuk lagi, ditawarkan untuk memilih ruang lain.
Fasilitas :
Tempat tidur pasien terpisah dengan penyekat gorden
Lemari pakaian
Sofa untuk keluarga yang bisa digunakan untuk istirahat
TV
Kamar mandi dalam
Makan 1 porsi untuk penunggu 1 x sehari ( bila diborong )
Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap minimal
7 hari
h. Ruang Lily ( 3 ruang ) Kelas 1
Ruang yang nyaman, tenang & mengutamakan privasi diharapkan dapat
mendukung proses pemulihan pasien. 1 kamar untuk 3 pasien.
Ruang Lily 1 & Lily 2 untuk anak, ruang Lily 3 untuk obstetric & gynecologi.
Fasilitas :
Tempat tidur pasien terpisah dengan penyekat gorden
Lemari pakaian
Kursi penunggu pasien
TV
Kamar mandi dalam
Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap minimal
7 hari (sesuai ketentuan yang berlaku)
i. Ruang Krisan ( 4 ruang ) Kelas 1
Ruang yang nyaman, tenang & mengutamakan privasi diharapkan dapat
mendukung proses pemulihan pasien. 1 kamar untuk 3 pasien.
Fasilitas :
Tempat tidur pasien terpisah dengan penyekat gorden
Lemari pakaian
Kursi penunggu pasien
TV
Kamar mandi dalam
Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap minimal
7 hari (sesuai ketentuan yang berlaku)
j. Ruang Kemuning ( 6 ruang ) Isolasi
Ruang yang nyaman, tenang & mengutamakan privasi diharapkan dapat
mendukung proses pemulihan pasien. 1 kamar untuk 1 pasien.
Ruang Kemuning 1, 2 & 3 untuk kasus penyakit menular kontak udara.
Ruang Kemuning 4, 5 & 6 untuk kasus penyakit menular kontak air.
Fasilitas :
Tempat tidur pasien
Lemari pakaian
Kursi penunggu pasien
Kamar mandi dalam
Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap minimal
7 hari (sesuai ketentuan yang berlaku)
k. Ruang Anggrek ( 2 ruang ) Isolasi
Ruang yang nyaman, tenang & mengutamakan privasi diharapkan dapat
mendukung proses pemulihan pasien. 1 kamar untuk 1 pasien.
Ruang Anggrek 1 untuk kaasus anak dengan penyakit menular.
Ruang Anggrek 2 untuk kasus obstetric & gynecologi yang perlu perawatan
khusus.
 Fasilitas :
Tempat tidur pasien
 Lemari pakaian
Kursi penunggu pasien
Kamar mandi luar
Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap minimal
7 hari (sesuai ketentuan yang berlaku)

l. Ruang Melati ( 1 ruang ) Kamar bayi

Ruang yang nyaman, tenang untuk bayi dengan kasus kegawatan. 1 kamar untuk
4 pasien.
Fasilitas :
Incubator
Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap minimal
7 hari (sesuai ketentuan yang berlaku)
m. Ruang Mawar ( 2 ruang ) Kamar bayi
Ruang Mawar 1 yang nyaman, tenang untuk bayi sehat. 1 kamar untuk 6 pasien.
Ruang Mawar 2 yang nyaman, tenang untuk bayi sakit. 1 kamar untuk 6 pasien.
Fasilitas :
Box bayi
n. Ruang Aster ( 2 ruang ) JKN
1) RuangAster 1
Ruang untuk kasus obstetri & gynecologi. 1 kamar untuk 6 pasien.
Fasilitas :
Tempat tidur pasien terpisah dengan penyekat gorden
Lemari pakaian
Kursi penunggu pasien
Kamar mandi luar
2) Ruang Aster 2
Ruang untuk kasus anak. 1 kamar untuk 6 pasien.
Fasilitas :
 Tempat tidur pasien
Lemari pakaian
 Kursi penunggu pasien
Kamar mandi luar
o. Ruang Asoka ( 3 ruang )
1) Ruang Asoka 1 Kelas 3, paket & JKN kelas 2
Ruang untuk kasus gynecologi. 1 kamar untuk 4 pasien.
Fasilitas :
Tempat tidur pasien terpisah dengan penyekat gorden
Lemari pakaian
Kursi penunggu pasien
Kamar mandi luar
Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap
minimal 7 hari (sesuai ketentuan yang berlaku)
2) Ruang Asoka 2 Kelas 3 & JKN kelas 2
Ruang untuk kasus anak. 1 kamar untuk 4 pasien.
Fasilitas :
Tempat tidur pasien
Lemari pakaian
Kursi penunggu pasien
Kamar mandi luar
Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap
minimal 7 hari (sesuai ketentuan yang berlaku)
3) Ruang Asoka 3 Kelas 3, paket & JKN kelas 2
Ruang untuk kasus obstetri. 1 kamar untuk 6 pasien.
Fasilitas :
Tempat tidur pasien terpisah dengan penyekat gorden
Lemari pakaian
Kursi penunggu pasien
Kamar mandi dalam
Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap
minimal 7 hari (sesuai ketentuan yang berlaku)
p. Ruang Vinolia ( 2 ruang ) Kelas 3 & JKN
1 kamar untuk 6 pasien.
Fasilitas :
Tempat tidur pasien terpisah dengan penyekat gorden
Lemari pakaian
Kursi penunggu pasien
Kamar mandi luar
q. Ruang Acelia ( 1 ruang ) Kelas 3 & JKN ( Paliatif )
Ruang yang nyaman, tenang & mengutamakan privasi diharapkan dapat
mendukung proses pemulihan pasien. 1 kamar untuk 4 pasien.
Ruang untuk perawatan kasus paliatif.
Fasilitas :
Tempat tidur pasien terpisah dengan penyekat gorden
Lemari pakaian
Kursi penunggu pasien
Ruang makan
Ruang keluarga
TV
Dispenser
Kamar mandi luar
Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap minimal
7 hari (sesuai ketentuan yang berlaku)
r. Ruang Dahlia ( 4 ruang ) Kelas 2 & JKN
Ruang yang nyaman, tenang & mengutamakan privasi diharapkan dapat
mendukung proses pemulihan pasien. 1 kamar untuk 4 pasien.
Fasilitas :
Tempat tidur pasien terpisah dengan penyekat gorden
Lemari pakaian
Kursi penunggu pasien
 Kamar mandi luar
 Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap minimal
7 hari
s. Ruang Tulip ( 4 ruang ) Respite Care
Ruang yang nyaman, tenang & mengutamakan privasi diharapkan dapat
mendukung proses pemulihan pasien. 1 kamar untuk 1 pasien untuk kasus
pemulihan dari sakit / perawatan lama (respite care).
Fasilitas :
Tempat tidur pasien
Lemari pakaian
Kursi penunggu
Ruang keluarga
Ruang makan
Dispenser air panas & dingin
TV
Kamar mandi dalam
Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap minimal
5 hari (1 paket).
t. IRI ( 1 ruang )
Ruang yang nyaman, tenang & mengutamakan privasi diharapkan dapat
mendukung proses pemulihan pasien. 1 kamar untuk 4 pasien ( standart ) & 1
kamar untuk 1 pasien ( VIP ).
VIP
Fasilitas :
1 kamar untuk satu pasien
Lemari pakaian
Kursi
Sofa untuk istirahat penunggu
TV untuk penunggu ( diluar kamar )
Makan 1 porsi untuk penunggu 1 x sehari
 Soft drink 2 botol & air mineral 1 botol setiap hari, teh, kopi, susu
sehari 2 x sehari, paket buah saat datang atau diberikan besok bila
pasien datang sore.
Kamar mandi dalam
Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap
minimal 7 hari.
Standart
Fasilitas :
1 kamar untuk 4 pasien
Tempat tidur pasien terpisah dengan penyekat gorden
Lemari pakaian
Kursi
Ruang tunggu penunggu ( diluar kamar)
TV untuk penunggu ( diluar kamar )
Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap
minimal 7 hari ( sesuai ketentuan yang berlaku ).
u. Burn Unit ( 1 ruang )
Ruang yang nyaman, tenang & mengutamakan privasi diharapkan dapat
mendukung proses pemulihan pasien. 1 kamar untuk 1 pasien.
Fasilitas :
Tempat tidur pasien
Lemari pakaian
Kursi
Ruang tunggu penunggu ( diluar kamar )
TV untuk penunggu ( diluar kamar )
Voucher Rapha Spa untuk 1 orang penunggu bila pasien rawat inap minimal
7 hari ( sesuai ketentuan yang berlaku ).
v. Hemodialisa ( 1 ruang )
Ruang yang nyaman, tenang & mengutamakan privasi diharapkan dapat
mendukung proses pemulihan pasien. 1 kamar untuk 4 pasien.
 Fasilitas :
Tempat tidur pasien terpisah dengan penyekat gorden
Lemari pakaian
Kursi
Ruang tunggu penunggu
TV

2. Ruang pos perawat / nurse station.

a. Ruang untuk melakukan perencanaan, pengorganisasian asuhan dan pelayanan
keperawatan ( pre dan post conference , pengaturan tugas ) & dokumentasi.
b. Ruang untuk melakukan kegiatan administrasi seperti pendataan pasien,
penandatanganan surat pernyataan keluarga pasien ( informed consent ), rekam
medis pasien.
3. Ruang Kepala Unit keperawatan
Ruang tempat Kepala U n i t keperawatan melakukan managemen asuhan &
pelayanan keperawatan, diantaranya membuat program kerja & pembinaan.
4. Ruang Manager Rawat Inap
Ruang tempat Manager rawat Inap melakukan managemen asuhan & pelayanan
keperawatan, diantaranya membuat program kerja & pembinaan.
5. Ruang linen bersih
Ruang untuk menyimpan linen bersih yang akan digunakan di ruang rawat.
6. Ruang perawat
Ruang ganti pakaian, menyimpan tas & untuk istirahat
7. Ruang linen kotor
Ruang untuk menaruh linen kotor yang telah digunakan di ruang rawat sebelum
dibawa ke laundry.
8. Spoolhoek
Ruang untuk membuang kotoran bekas pelayanan pasien, seperti urine, feses,
muntahan, darah. Tersedia kran air dingin & panas untuk mencuci alat kotor.
 9. Kamar mandi/toilet
Terdiri dari toilet petugas & toilet pasien. Untuk toilet pasien ada yang di dalam
ruang perawatan maupun diluar ruang perawatan.
10. Pantri/Dapur
Ruang untuk menyiapkan makanan & minuman bagi pasien yang ada di ruang rawat
inap.
11. Gudang bersih
Ruang untuk menyimpan barang/bahan & peralatan untuk keperluan ruang rawat
inap.
12. Ruang bersalin
Ruangan untuk melakukan tindakan persalinan.
13. Ruang menyusui
Ruang untuk ibu-ibu yang akan menyusui bayi ( untuk bayi sakit dari luar ).
14. Ruang tunggu pasien
Ruang untuk menunggu pasien ataupun bisa digunakan untuk istirahat penunggu
pasien.

1.5.Landasan Hukum.
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 971/MENKES/PER/XI/2009
Tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 340/Menkes/PER/III/2010
Tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
7. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
8. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
9. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
10. Standar Asuhan Keperawatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia 1997.
11. Pedoman Uraian Tugas Tenaga Keperawatan di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan
Republik Indonesia 1999.
12. Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2001.
13. Standar Peralatan Keperawatan Dan Kebidanan Di Sarana Kesehatan, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia 2001.
14. Standar Manajemen Pelayanan Keperawatan Dan Kebidanan Di Sarana Kesehatan,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2001.
15. Standar Tenaga Keperawatan di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia 2005.
16. Dasar-Dasar Asuhan Kebidanan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2005.
17. Pedoman Pelayanan Perinatal Pada Rumah Sakit Umum kelas C Dan D Departemen
Kesehatan 1991.
18. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Baptis Indonesia Nomor
047/YBI/VII/2011 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Baptis Batu.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia.

Pemberi layanan di ruang rawat inap RS. Kasih Herlina adalah sebagai berikut :
1) Dokter Spesialis sebagai dokter penanggung jawab pasien.
2) Dokter umum sebagai dokter jaga ruangan.
3) Dokter umum sebagai asisten dokter spesialis & case manager.
4) Perawat dengan pendidikan minimal D3 Keperawatan.
5) Bidan dengan pendidikan minimal D3 Kebidanan.
6) Pekarya Kesehatan yang telah mengikuti pendidikan di Kasih Herlina.
7) Petugas kesehatan lain yang mendukung pelayanan rawat inap :
(1) Ahli gizi dengan pendidikan minimal D3 Gizi
(2) Farmasist dengan pendidikan minimal D3 Farmasi
(3) Fisiotherapist dengan pendidikan minimal D3 Fisiotherapi
(4) Radiografer dengan pendidikan minimal D3 Radiologi
(5) Analis kesehatan dengan pendidikan minimal D3 Analis kesehatan

2.2 Distribusi Ketenagaan.

KUALIFIKASI
NO JABATAN IRNA JUMLAH
PENDIDIKAN PELATIHAN
1. Manager IRNA S1 Keperawatan Managemen 1
atau D 3 Keperawatan
Keperawatan
dengan masa kerja
minimal 10 tahun
2. Kepala IBU & S1 Keperawatan Managemen 1
Instalasi ANAK atau D3 Bangsal
Keperawatan atau Kegawatan
D3 kebidanan maternal
dengan masa kerja neonatal
 10 tahun (PONEK)
APN
Manajemen
laktasi
Ketrampilan
dasar perawatan
KUALIFIKASI
NO JABATAN IRNA JUMLAH
PENDIDIKAN PELATIHAN
anak
Kegawatan anak
BLS
3. Perawat IBU & D3 Keperawatan Ketrampilan 5
pelaksana ANAK dasar perawatan
anak
Kegawatan anak
BLS
4. Bidan IBU & D 3 Kebidanan Kegawatan 9
pelaksana ANAK maternal
neonatal
APN
Manajemen
laktasi
BLS
5. Pekarya IBU & SMA setara Dasar-dasar 1
ANAK keperawatan
Universal
Precaution
6. Kepala IRI S1 Keperawatan Managemen 1
Instalasi atau D 3 Bangsal
Keperawatan IRI
dengan masa kerja BLS

17
 10 tahun
7. Perawat IRI D3 Keperawatan IRI 9
pelaksana BLS
8. Pekarya IRI SMA setara Dasar-dasar 1
keperawatan
Universal
Precaution
9. Kepala BD A S1 Keperawatan Managemen 1
Instalasi atau D 3 Bangsal
Keperawatan BLS
dengan masa kerja
10 tahun
10. Perawat BD A D3 Keperawatan BLS 12
pelaksana
11. Pekarya BD A SMA setara Dasar-dasar 1
keperawatan
Universal
Precaution
12. Kepala BD B S1 Keperawatan Managemen 1
Instalasi atau D 3 Bangsal
Keperawatan BLS
KUALIFIKASI
NO JABATAN IRNA JUMLAH
PENDIDIKAN PELATIHAN
dengan masa kerja
10 tahun
13. Perawat BD B D3 Keperawatan BLS 9
pelaksana
14. Pekarya BD B SMA setara Dasar-dasar 1
keperawatan
Universal

18
 Precaution

2.3 Pengaturan Jaga.

1) Dokter Spesialis
Dokter spesialis visite pasien satu kali sehari. Jam visite yang ditetapkan 07.00 14.00
WIB. Bila berhalangan datang akan di delegasikan ke sesama dokter spesialis atau ke
dokter umum ( asisten ). Daftar jaga dibuat oleh Wadir Pelayanan.
2) Dokter umum
(1) Dokter umum sebagai dokter ruangan.
Keliling ruang rawat inap setiap hari. Bila berhalangan datang akan didelegasikan ke
sesama dokter umum. Daftar jaga dibuat oleh Wadir Pelayanan.
(2) Dokter umum sebagai asisten dokter spesialis & case manager
Visite pasien bila dokter spesialis berhalangan datang & melengkapi dokumen rekam
medis
3) Perawat
(1) 6 hari kerja yang terbagi 4 shift, yaitu :
Shift pagi : jam 07.00 14.00 WIB
Shift middle : jam 09.00 16.00 WIB
jam 10.00 17.00 WIB
jam 11.00 18.00 WIB
jam 12.00 19.00 WIB
Shift siang : jam 14.00 21.00 WIB
Shift malam : jam 21.00 07.00 WIB
(2) Daftar jaga dibuat oleh Kepala Unit.

4) Bidan
(1) 6 hari kerja yang terbagi 4 shift, yaitu :
Shift pagi : jam 07.00 14.00 WIB
Shift middle : jam 09.00 16.00 WIB
jam 10.00 17.00 WIB
jam 11.00 18.00 WIB
1
 jam 12.00 19.00 WIB
Shift siang : jam 14.00 21.00 WIB
Shift malam : jam 21.00 07.00 WIB
(2) Daftar jaga dibuat oleh Kepala Instalasi.
5) Pekarya
(1) 6 hari kerja yang terbagi 4 shift, yaitu :
Shift pagi : jam 07.00 14.00 WIB
Shift middle : jam 09.00 16.00 WIB
jam 10.00 17.00 WIB
jam 11.00 18.00 WIB
jam 12.00 19.00 WIB
Shift siang : jam 14.00 21.00 WIB
Shift malam : jam 21.00 07.00 WIB
(2) Daftar jaga dibuat oleh Kepala Instalasi.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1 Denah Ruang.

Ada pada lampiran

3.2 Standar Fasilitas.

1) Standar peralatan keperawatan di ruang rawat inap Kasih Herlina
Alat keperawatan diruang rawat inap dengan kapasitas 30 pasien.
RATIO RS KASIH
NO NAMA BARANG
PASIEN HERLINA
1. Tensi meter 2/ 2/ruangan
ArLuaAnTga
2. Stetoskop 2 / ruangan 2/ruangan
3. Timbangan berat badan/tinggi badan 1 / ruangan 1/ruangan ada TB
4. Tabung oksigen + flowmeter 2 / ruangan Lebih dari 2
5. Suction 2 / ruangan 1/ruangan tidak
6. Vena Sectie set 2 / ruangan 1/ruangan
7. Gunting verband 2 / ruangan Lebih dari 2
8. Korentang dan tempat 2 / ruangan 1/ruangan
9. Bak instrument besar 2 / ruangan Tidak ada
10. Bak instrument sedang 2 / ruangan Tidak ada
11. Bak instrument kecil 2 / ruangan Tidak ada
12. Bengkok 2 / ruangan Lebih dari 1
13. Pispot 1 : 1/2 Lebih dari 2
14. Urinal 1 : 1/2 1:1
15 Set angkat jahitan 1 : 1/2 2/ruangan
16 Set debridement 5/Ruangan 2/ruangan
17 Termometer 5/Ruangan 1/ruangan
18 Standar infuse 1:1 1:1
19 Masker O2 2 / Ruangan 1:1
20 Nasal kateter 2 / Ruangan 1:1
21 Reflek hamer 1 / Ruangan 1/ruangan
22 Ambubag 1 / Ruangan 1/ruangan

2) Standar linen di ruang rawat inap MARDI WALUYO

NO NAMA BARANG RATIO RS.MARDI
WALUYO
1. Manset dewasa 1 : 1/4 BATU
1
2. Gordyn 1:2 1:1
3. Baju Pasien 1:5 1:3
4. Sprei besar 1:5 1:3
5. Selimut wool 1:1 1:1
6. Selimut biasa 1:5 1:3
7. Sprei kecil 1:68 1:3
8. Sarung bantal 1:6 1:3
9. Sarung kasur 1:1 1:1
10. Sarung O2 1 : 1/3 1:1
11. Handuk 1:3 1 x pakai
12. Skoret 1 : 1/2 1:2
13. Masker 1 : 1/2 1 :1
14. Duk Lobang 1 : 1/3 1:3
15. Masker 1 : 1/2 1 :1

3) Standar alat rumah tangga di ruang rawat inap MARDI WALUYO

Dengan kapasitas 30 pasien.

NO NAMA BARANG RATIO RS MARDI

WALUYO
1. Kursi roda 2 3 / ruangan 1 n/ ruanga

2. Lemari obat Emergency 1 / ruangan 1 / ruangan

3. Emergency Lamp 1 / ruangan 1 / ruangan

4. Meja pasien 1:1 1:1

 5. Tempat tidur 1:1 1:1

6. Tempat sampah pasien 1:1 1:1

7. Tempat sampah besar tertutup 4 / ruangan 1:1

8. Waskom mandi 8 12 / ruangan 1:1

9. Dorongan O2 1 / ruangan 3/ ruangan

10. Lampu senter 1 2 / ruangan 1 / ruangan

11. Baki 5 / ruangan 5 / ruangan

12. Timbangan BB/TB 1 / ruangan Tidak ada TB

13. Timbangan bayi 1 / ruangan 1:1

4) Standar alat pencatatan & pelaporan di ruang rawat inap RS. Baptis Batu
Dengan kapasitas 30 pasien.
NO NAMA BARANG RATIO RS.BAPTIS BATU
1. Formulir pengkajian awal 1:1 1:1
2. Formulir rencana 1:5 1 : 1 atau sesuai kasus
3. Formulir perkembangan 1 : 10 1 : 10
4. Formulir observasi 1 : 10 1 : 10
5. Formulir resume 1:1 1:1
6. Formulir catatan 1 : 10 1 : 10
7. Formulir Medik lengkap 1:1 1:1
8. Formulir Laboratorium 1:3 1:3
9. Formulir Rontgen 1:2 1:2
10. Formulir permintaan darah 1:1 1:1
11. Formulir keterangan 5 lembar / bulan 5 lembar / bulan
12. Resep 10 buku / bulan 10 buku / bulan
13. Formulir konsul 1:5 1:5
14. Formulir permintaan 1:1 1:1
15. Formulir permintaan obat 1:1 1:1
16. Buku Ekspidisi 10 / ruangan / 10 / ruangan / tahun
17. Buku Register pasien 4 / ruangan/ tahun 4 / ruangan/ tahun
18. Buku Folio 4 / ruangan/ tahun 4 / ruangan/ tahun
19. White Board 1 / ruangan 1 / ruangan
20. Perforator 1 / ruangan 1 / ruangan
21. Staples 1 / ruangan 1 / ruangan
22. Pensil 5 / ruangan 2 / ruangan
23. Spidol White Board 6 / ruangan 2 / ruangan

24
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1 Alur Kegiatan.

Kamar Mayat Laundry

Instalasi Gizi

Dokter, Perawat
Kamar Ruang Linen
Petugas RS
Operasi Bersih

Ruang Perawat Gudang

Bersih
IRI

Meninggal Ruang Pos

Perawat

Rujuk
Ruang
Ruang Rawat Inap Linen Kotor

Pulang
APS
Spoolhoek

Pulang Farmasi Kasir Ruang tunggu

atas Rawat Inap Rawat Inap pasien
permin
taan
dokter
LPA INSTALASI RAWAT INAP

Bagian Pendaftaran

IRJ IGD

1
Pasien + Pengantar Pasien + Pengantar

2
4.2 Alur Dokter, Perawat, Petugas RS.
1) Akan dinas
(1) Dokter
Masuk ruang pos perawat / menemui perawat sebelum ke ruang pasien. Untuk
dokter tamu setiap akan visite pasien, masuk lewat UGD untuk mengambil kartu
pengenal & dipakai untuk menunjukkan identitasnya.
(2) Perawat
Masuk ruang perawat untuk menyimpan tas & ganti baju bila perlu.
(3) Petugas RS
Masuk ruang pos perawat / menemui perawat sebelum mengerjakan pekerjaannya.
2) Selesai dinas
(1) Dokter
Masuk ruang pos perawat / menemui perawat setelah selesai. Untuk dokter tamu
kembali ke UGD untuk mengembalikan kartu pengenal.
(2) Perawat
Masuk ruang perawat untuk mengambil tas & ganti baju bila perlu.
(3) Petugas RS
Masuk ruang pos perawat / menemui perawat setelah mengerjakan pekerjaannya.

4.3 Alur Pasien.

a) Pasien masuk ruang rawat inap
1) Ruang rawat inap tersedia
(1) Pasien dari URJ/UGD yang akan rawat inap mendaftar ke bagian
pendaftaran.
(2) Petugas pendaftaran menjelaskan tentang fasilitas ruang rawat inap
beserta tarifnya.
(3) Keluarga memilih ruang rawat inap yang dikehendaki
(4) Petugas pendaftaran melihat daftar ruang rawat inap yang dikehendaki pasien.
(5) Petugas pendaftaran telpon ruang rawat inap untuk daftar pasien MRS.
(6) Pasien mendapatkan nomor register rawat inap.
(7) Petugas pendaftaran menjelaskan peraturan & tata tertib RS saat pasien di
rawat inap
 (8) Pasien diantar ke ruang rawat inap oleh perawat URJ/UGD.
(9) Pasien diantar masuk kamar rawat inap oleh perawat URJ/UGD &
perawat rawat inap.
(10) Pasien dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital di kamar pasien oleh perawat
rawat inap dengan disaksikan oleh perawat URJ/UGD.
(11) Serah terima di Ruang perawat.
(12) Perawat rawat inap ke kamar pasien untuk memberikan informasi & orientasi
ruangan ke pasien/ keluarga.
(13) Pasien selanjutnya di rawat lebih lanjut di ruang rawat inap.
2) Ruang rawat inap tidak tersedia
A. Penuh
(1) Pasien dari URJ/UGD yang akan rawat inap mendaftar ke
bagian pendaftaran.
(2) Petugas pendaftaran menjelaskan tentang fasilitas ruang rawat inap beserta
tarifnya.
(3) Keluarga memilih ruang rawat inap yang dikehendaki
(4) Petugas pendaftaran melihat daftar ruang rawat inap yang dikehendaki
pasien. Bila ruang yang di kehendaki penuh, ditawarkan memilih ruang lain.
(5) Petugas pendaftaran telpon ruang rawat inap untuk daftar pasien MRS.
(6) Pasien mendapatkan nomor register rawat inap.
(7) Petugas pendaftaran menjelaskan peraturan & tata tertib RS saat pasien di
rawat inap
(8) Pasien diantar ke ruang rawat inap oleh perawat URJ/UGD.
(9) Pasien diantar masuk kamar rawat inap oleh perawat URJ/UGD &
perawat rawat inap.
(10) Pasien dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital di kamar pasien
oleh perawat rawat inap dengan disaksikan oleh perawat URJ/UGD.
(11) Serah terima di nurse station.
(12) Perawat rawat inap ke kamar pasien untuk memberikan informasi &
orientasi ruangan ke pasien/ keluarga.
(13) Pasien selanjutnya di rawat lebih lanjut di ruang rawat inap.
B. Tunggu pasien pulang < 2 jam
(1) Pasien dari URJ/UGD yang akan rawat inap mendaftar ke
bagian pendaftaran.
(2) Petugas pendaftaran menjelaskan tentang fasilitas ruang rawat inap beserta
tarifnya.
(3) Keluarga memilih ruang rawat inap yang dikehendaki
(4) Petugas pendaftaran melihat daftar ruang rawat inap yang dikehendaki
pasien. Bila ruang yang di kehendaki ada tetapi masih ada pasien yang akan
pulang, keluarga di tawarkan apakah akan memilih ruang lain atau tidak.
Bila tidak memilih ruang lain, untuk sementara pasien menunggu di
URJ/UGD.
(5) Petugas pendaftaran telpon ruang rawat inap untuk daftar pasien MRS.
(6) Pasien mendapatkan nomor register rawat inap.
(7) Petugas pendaftaran menjelaskan peraturan & tata tertib RS saat pasien di
rawat inap.
(8) Petugas pendaftaran telpon petugas URJ / UGD kalau pasien
menunggu sampai ruangan siap.
(9) Pasien diantar ke ruang rawat inap oleh perawat URJ/UGD bila ruangan
sudah siap.
(10) Pasien diantar masuk kamar rawat inap oleh perawat URJ/UGD &
perawat rawat inap.
(11) Pasien dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital di kamar pasien oleh
perawat rawat inap dengan disaksikan oleh perawat URJ/UGD.
(12) Serah terima di nurse station.
(13) Perawat rawat inap ke kamar pasien untuk memberikan informasi &
orientasi ruangan ke pasien/ keluarga.
(14) Pasien selanjutnya di rawat lebih lanjut di ruang rawat inap.
C. Tunggu pasien pulang > 2 jam
(1) Pasien dari URJ/UGD yang akan rawat inap mendaftar ke
bagian pendaftaran.
(2) Petugas pendaftaran menjelaskan tentang fasilitas ruang rawat inap beserta
tarifnya.
(3) Keluarga memilih ruang rawat inap yang dikehendaki
(4) Petugas pendaftaran melihat daftar ruang rawat inap yang dikehendaki
pasien. Bila ruang yang di kehendaki ada tetapi masih ada pasien yang
rencana pulang, keluarga di tawarkan memilih ruang lain & ruang yang
dikehendaki bisa dipesan setelah pasiennya pulang. Selama pasien belum
mendapatkan ruang yang dipesan, pasien dikenakan tarif sesuai ruang yang
ditempati saat itu.
(5) Petugas pendaftaran telpon ruang rawat inap untuk daftar pasien MRS.
(6) Pasien mendapatkan nomor register rawat inap.
(7) Petugas pendaftaran menjelaskan peraturan & tata tertib RS saat pasien di
rawat inap.
(8) Petugas pendaftaran telpon petugas URJ /UGD kalau ruang yang dipesan
keluarga masih ada pasien & sementara memilih ruang lain sampai ruang
yang dipesan ada.
(9) Pasien diantar ke ruang rawat inap oleh perawat URJ/UGD.
(10) Pasien diantar masuk kamar rawat inap oleh perawat URJ/UGD &
perawat rawat inap.
(11) Pasien dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital di kamar pasien oleh
perawat rawat inap dengan disaksikan oleh perawat URJ/UGD.
(12) Serah terima di nurse station.
(13) Perawat rawat inap ke kamar pasien untuk memberikan informasi &
orientasi ruangan ke pasien/ keluarga.
(14) Pasien selanjutnya di rawat lebih lanjut di ruang rawat inap.
b) Pasien meninggalkan ruang rawat inap
1) Pulang atas permintaan dokter
(1) Dokter memeriksa pasien & dinyatakan boleh pulang
(2) Dokter mengerjakan status pasien
(3) Perawat mengerjakan status pasien
(4) Perawat memberikan informasi ke pasien/keluarga kapan harus ke kasir
(5) Petugas farmasi mengerjakan status pasien
(6) Petugas kasir rawat inap mengerjakan status pasien
(7) Petugas kasir rawat inap telpon ruangan kalau keluarga bisa menyelesaikan
administrasi
(8) Keluarga ke kasir rawat inap
(9) Keluarga ke Unit farmasi ambil obat (bila ada)
(10) Petugas farmasi menjelaskan tentang obat yang dibawa pulang
(11) Keluarga ke ruang pos perawat
(12) Perawat ruangan melihat bukti pembayaran & obat
(13) Perawat ruangan menjelaskan discharge planning & resume pasien (bila perlu)
(14) Perawat melepas gelang identitas pasien
(15) Pasien diantar ke kendaraan (bila perlu)

2) Pulang atas permintaan sendiri

(1) Pasien/keluarga minta pulang
(2) Perawat telpon DPJP
(3) Perawat minta keluarga menulis & tanda tangan di lembar pulang atas
permintaan sendiri
(4) Perawat mengerjakan status pasien
(5) Perawat memberikan informasi ke pasien/keluarga kapan harus ke kasir
(6) Petugas farmasi mengerjakan status pasien
(7) Petugas kasir rawat inap mengerjakan status pasien
(8) Petugas kasir rawat inap telpon ruangan kalau keluarga bisa menyelesaikan
administrasi
(9) Keluarga ke kasir rawat inap
 (10) Keluarga ke instalasi farmasi ambil obat (bila ada)
(11) Petugas farmasi menjelaskan tentang obat yang dibawa pulang
(12) Keluarga ke ruang pos perawat
(13) Perawat ruangan melihat bukti pembayaran & obat
(14) Perawat ruangan menjelaskan discharge planning
(15) Perawat melepas gelang identitas pasien
(16) Pasien diantar ke kendaraan (bila perlu)

3) Di rujuk ke RS lain
(1) Dokter memeriksa pasien & dinyatakan rujuk
(2) Dokter mengerjakan status pasien
(3) Perawat telpon RS rujukan
(4) Perawat telpon petugas supervisi kalo ada rujukan (petugas supervisi
menyiapkan ambulans & tenaga )
(5) Perawat mengerjakan status pasien
(6) Perawat memberikan informasi ke pasien/keluarga kapan harus ke kasir
(7) Petugas farmasi mengerjakan status pasien
(8) Petugas kasir rawat inap mengerjakan status pasien
(9) Petugas kasir rawat inap telpon ruangan kalau keluarga bisa menyelesaikan
administrasi
(10) Keluarga ke kasir rawat inap
(11) Keluarga ke ruang pos perawat
(12) Perawat ruangan melihat bukti pembayaran
(13) Perawat ruangan menjelaskan discharge planning & resume pasien (bila perlu)
(14) Pasien diantar ke ambulans
(15) Pasien diserahkan ke perawat yang merujuk

4) Meninggal
(1) Dokter memeriksa pasien & dinyatakan meninggal
(2) Perawat telpon petugas pastoral untuk pendampingan keluarga
(3) Dokter mengerjakan status pasien
 (4) Perawat mengerjakan status pasien (perawat yang lain merawat jenasah &
selesai perawatan jenasah di bawa ke kamar jenasah oleh petugas keamanan)
(5) Perawat memberikan informasi ke pasien/keluarga kapan harus ke kasir
(6) Petugas farmasi mengerjakan status pasien
(7) Petugas kasir rawat inap mengerjakan status pasien
(8) Petugas kasir rawat inap telpon ruangan kalau keluarga bisa menyelesaikan
administrasi
(9) Keluarga ke kasir rawat inap
(10) Keluarga ke ruang pos perawat
(11) Perawat ruangan melihat bukti pembayaran
(12) Perawat menyerahkan surat kematian kepada keluarga.
(13) Perawat telpon petugas keamanan kalau keluarga sudah menyelesaikan
administrasi
(14) Petugas keamanan menyerahkan surat pengambilan jenasah yang sebelumnya
sudah ditandatangani oleh keluarga sebagai pengambil jenasah & petugas
keamanan sebagai petugas yang menyerahkan jenasah.
(15) Jenasah di masukkan kendaraan atau ambulans.
(16) Petugas keamanan menyerahkan surat pengambilan jenasah ke ruang
perawatan.
(17) Bila keluarga minta jenasah langsung dibawa tanpa masuk kamar jenasah,
tetap dikenakan administrasi pemakaian kamar jenasah karena sesuai aturan
bahwa setiap pasien yang meninggal harus diobservasi selama 2 jam di RS.
Jadi jenasah bisa di bawa pulang 2 jam setelah kematian.

4.4 Konsep Pelayanan Secara Umum.

a. Dilakukan secara kerjasama tim (teamwork).
b. Pelayanan dilakukan sesuai standar
c. Peralatan yang tersedia memenuhi ketentuan
d. Semua tindakan terdokumentasikan dengan baik
e. Harus ada sistem monitor dan evaluasi
4.5 Jenis Pelayanan.
1. Pelayanan maternal mencakup:
- Pelayanan konseling pada masa pra hamil.
- Pelayanan antenatal pada kehamilan normal.
- Pelayanan persalinan normal.
- Pelayanan ibu nifas normal.
- Pelayanan ibu menyusui.
- Pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan
2. Pelayanan perinatal mencakup:
- Pelayanan bayi baru lahir.
- Pelayanan bayi.
- Pelayanan anak balita.
- Pelayanan anak pra sekolah
3. Pelayanan pediatri.
Pelayanan anak anak usia diatas 1 bulan hingga 13 tahun yang mengalami
berbagai penyakit, baik penyakit dalam,bedah maupun yang bersifat keganasan.
4. Pelayanan gynekologi
Melayani kesehatan yang menyeluruh dan paripurna bagi seorang wanita yang
berkaitan dengan kesehatan reproduksinya saat tidak hamil ataupun di masa
hamil, bersalin atau nifas. Baik yang bersifat preventif (pencegahan terhadap
penyakit), kuratif (penyembuhan penyakit) dan rehabilitatif (perbaikan kelainan
yang timbul) pada alat reproduksinya.
5. PONEK
PONEK merupakan singkatan dari Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif. Ponek adalah Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif/RS 24 jam memiliki kemampuan untuk memberikan pelayanan
langsung terhadap ibu hamil/ibu bersalin, ibu nifas,dan bayi baru lahir baik yang
datang sendiri atau atas rujukan kader/masyarakat,bidan desa dan Puskesmas.
6. Pelayanan bedah dalam.
a. Pelayanan bedah mencakup :
- Pemberian asuhan keperawatan pada pasien pre Op
 - Pemberian asuhan keperawatan pada pasien post Op
b. Pelayanan kasus penyakit dalam mencakup pemberian asuhan keperawatan
pada kasus penyakit dalam meliputi
pengkajian,observasi,intervensi,kolaborasi untuk pemberian terapi dan
evaluasi.
7. Pelayanan kasus isolasi yang meliputi pengkajian, observasi, intervensi,
evaluasi, melakukan kolaborasi untuk pemberian terapi.

4.6 Prosedur Pelayanan.

1) Selalu dilakukan identifikasi pasien dengan meminta pasien menyebutkan nama &
tanggal lahir pasien. Bila pasien tidak sadar dilakukan dengan mencocokkan
gelang identitas pasien.
2) Pemeriksaan pasien dilakukan secara sisitematis meliputi anamnese dan
pemeriksaan fisik oleh tenaga kesehatan ( dokter & perawat / bidan ).
3) Perawatan pasien bisa kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain bila diperlukan.
4) Setiap pasien dilakukan penilaian spiritual oleh tim pastoral & di
dokumentasikan dalam rekam medik pasien (kecuali bayi).
5) Jika pasien perlu dikonsulkan, DPJP menulis lembar konsultasi medik antar
bagian & dokter konsulen harus mengisi jawaban dokter konsulan di lembar
tersebut.
6) Apabila akan dilakukan tindakan/operasi maka pasien dan keluarga diberikan
informasi mengenai tindakan/operasi yang akan dilakukan oleh DPJP. Kemudian
pasien dan keluarga diberikan waktu untuk mengambil keputusan. Bila setuju
diberikan persetujuan tindakan medik & di tandatangani oleh DPJP, pasien /
keluarga. Bila menolak diberikan penolakan tindakan medik & di tandatangani
oleh DPJP, pasien / keluarga.
7) Jika pasien dirawat bersama oleh beberapa spesialisasi maka harus ada dokter
penanggung jawab pasien (DPJP).
8) Apabila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan
laboratorium,radiologi dan sebagainya.
9) Pelayanan yang diberikan meliputi preventif,promotif,kuratif dan rehabilitatif.
10) Pulang dan kunjungan ulang/kontrol
- Pasien dipulangkan setelah mendapat persetujuan dokter
- Pada saat pulang diberikan informasi & edukasi mengenai diet,jadwal
kontrol,obat pulang (sudah dijelaskan apoteker), perawatan di rumah,
syarat-syarat asuransi (bila ada).
 BAB V
LOGISTIK

PERSEDIAAN JUMLAH PERSEDIAAN JUMLAH

NO NO
BARANG BARANG BARANG BARANG
OBAT 13 Pensterilan alat ke
1 Microsield Hand KST 5
Scrub 2% 60 14 Surat keterangan
2 Microsield Hand kematian 3
Rub 70 15 Surat keterangan
dokter 5
PERCETAKAN 16 Surat perintah kerja
1 Amplop logo besar 4 lembur 10
2 Amplop RSBB kecil 6 17 Slip perbaikan
3 Kartu obat kuning 2500 bengkel 5
4 Kartu obat hijau 2200
5 Kartu obat merah 1500 RUMAH
6 Kartu obat putih 600 TANGGA
7 Kembali berobat 1 Alkaline A3 40
biru 500 2 Clear refil 5
8 Kembali berobat 3 Gelas kumur 1000
merah muda 300 4 Kresek hitam (B) 70
9 kembali berobat 5 Kresek kuning (B) 60
putih 300 6 Sabun batangan 5
10 Memo kosongan 7 Sabun medicare 50
RSBB 6 8 Sarung tangan
11 Pengambilan orange 5
jenasah 3 9 Sunlight 400 ml 15
12 Pendaftaran jenasah 3 10 Soklin 340gr 40
 PERSEDIAAN JUMLAH PERSEDIAAN JUMLAH
NO NO
BARANG BARANG BARANG BARANG
11 Sedotan bengkok 20 10 Kertas asturo hijau
12 Tissue kotak no tua 5
brand 20 11 Kertas asturo orange 3
13 Waslap (Dosin) 160 12 Klip besar 15
14 Sabun cair lifeboy 120 13 Klip kecil 15
15 Sabun cuci tangan 14 Lem povinal 20
lifeboy 12 15 Spidol board marker
16 Pasta gigi pepsoden 120 hitam 8
17 Sikat gigi 120 16 Spidol marker hitam 5
18 Shampho lifeboy 60 17 Spidol kecil hitam 30
19 O2 besar 300 18 Spidol kecil merah 30
20 02 kecil 12 19 Reff Toner Laser
21 Win glove 200 Canon LBP 2900 5
22 Masker earlop 50 20 Barcode 1
23 Tiang iv beroda 1 21 Timbangan BB 1
ATK 22 Baju PX 20
1 Buku ekspedisi 18 23 Werelles 1
2 Buku folio 15 24 Flexi 1
3 Buku tulis isi 38 20
4 Bolpoin standart PEMELIHARAAN
hitam 50 UMUM
5 Bolpoin standart 1 Lampu PL 9 watt 5
merah 50 2 Neon 10 watt Philip 10
6 Isi staples (K) 10 3 Neon 18 watt Philip 2
7 Kertas F.C 70 gr 10 4 Neon 40 watt Philip 5
8 Kertas asturo biru 5 Lampu kulkas 1
muda 3 6 Pemeliharaan
9 Kertas asturo coklat 3 ruangan

37
 PERSEDIAAN JUMLAH PERSEDIAAN JUMLAH
NO NO
BARANG BARANG BARANG BARANG
7 Pemasangan lampu 4 Kalibrasi
tidur isolasi 7 Tensimeter 1
8 Renovasi ruang 5 Kalibrasi syring
isolasi 7 pump 1
6 Tensi meter digital 2
ALKES 7 Stetuskope 4
1 Pagar TT 5 8 Manometer 02 3
2 Perbaikan putaran 9 Oksimeter finger 1
TT 5
3 Roda TT 5

38
 BAB VI KESELAMATAN
PASIEN

6.1 Pengertian.
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi penilaian resiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan. Keselamatan pasien di ruang rawat inap merupakan
hal yang sangat penting dalam memberikan pelayanan kepada pasien, mengingat perawatan
pada pasien rawat inap membutuhkan perhatian yang lebih & membutuhkan penanganan
jangka panjang yang perlu keseriusan dari tenaga kesehatan untuk menghindari terjadinya
kesalahan penanganan dalam praktiknya. Kejadian yang mengacu pada keselamatan pasien
diantaranya pasien terjatuh dari tempat tidur, pasien diberi obat salah, tidak ada obat/alat
emergensi, tidak ada oksigen, tidak ada alat penyedot lendir, tidak tersedia alat pemadam
kebakaran, dan pemakaian obat.

6.2 Tujuan.
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
b. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
c. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di RS
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan

6.3 Standar Patient Safety

1. Ketepatan identifikasi pasien
(1) Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien.
(2) Gelang identitas untuk pasien laki-laki berwarna biru muda & gelang identitas
untuk perempuan berwarna merah muda. Bila pasien ada resiko jatuh diberi pin

1
 warna kuning pada gelang identitas & bila pasien ada alergi diberi pin warna
merah pada gelang identitas.
(3) Ada 2 identitas yang digunakan, yaitu nama dan tanggal lahir yang disesuaikan
dengan tanda pengenal resmi.
(4) Identifikasi digunakan sebelum pemberian obat, sebelum pemberian transfusi
darah, sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium &
pemeriksaan radiologi, sebelum dilakukan tindakan medis.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
Menggunakan teknik SBAR ( Situation, Background, Assesment, Recommendation )
dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar
pemberi layanan.
Situation
Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
Background
Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini.
Assesment
Hasil pengkajian kondisi pasien terkini.
Recommendation
Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini.
Dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan writeback,
readback & reconfirm.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Obat-obat high alert tidak disimpan di ruang rawat inap.
Obat-obat NORUM / LASA dapat ditemukan di daftar obat NORUM / LASA.
Obat-obat emergensi disimpan dalam troli emergensi terkunci & dipastikan selalu
tersedia & harus diganti segera jika jenis & jumlahnya sudah tidak sesuai lagi
dengan daftar yang ditempel dalam troli emergensi. Perbekalan farmasi &
penguncian troli dikontrol oleh farmasi & kepala instalasi.
Setiap pasien yang mendapatkan terapi (obat) harus disertai resep yang ditulis oleh
dokter pemberi terapi.
 Penyediaan obat dilakukan oleh apoteker. Petugas farmasi menyediakan obat setiap
hari & dibedakan menurut jam pemberian obat sehingga memudahkan perawat untuk
memberikan obat ke pasien.
Pemberian obat harus memperhatikan 7 benar : Benar pasien, Benar Indikasi, Benar
Obat, Benar Dosis, Benar cara pemberian, Benar waktu pemberian & Benar
dokumentasi.
Pembagian obat menggunakan troli obat (kecuali jumlah obat & pasien sedikit
karena jam pemberian obat yang berbeda dengan pasien lain bisa memakai baki obat
). Sebelum obat diberikan ke pasien, obat ditunjukkan ke pasien dengan tujuan
pasien tahu obat apa saja yang diberikan saat itu.
Jam pemberian obat diseragamkan.
Obat tetes mata/hidung/telinga
1 dd 06.00 - - - - -
2 dd 06.00 18.00 - - - -
3 dd 06.00 12.00 18.00 - - -
4 dd 06.00 12.00 18.00 22.00 - -
6 dd 06.00 10.00 14.00 18.00 21.00 24.00

Suppositoria
1 dd 06.00 - - - - -
2 dd 06.00 18.00 - - - -
3 dd 06.00 12.00 18.00 - - -

Per oral
Pagi 08.00 - - - - -
Siang 12.00 - - - - -
Sore 18.00 - - - - -
Malam 20.00 12.00 18.00 22.00 - -
2 dd 08.00 20.00 - - - -
3 dd 08.00 12.00 18.00 - - -
4 dd 08.00 12.00 16.00 20.00 - -

Nebulizer
1 dd 06.00 - - - - -
2 dd 06.00 18.00 - - - -
3 dd 04.00 12.00 20.00 - - -
4 dd 04.00 10.00 16.00 22.00 - -

Injeksi (termasuk antibiotika)

1 dd 08.00 - - - - -
2 dd 08.00 20.00 - - - -
3 dd 08.00 16.00 24.00 - - -
4 dd 08.00 14.00 18.00 24.00 - -

Pemberian obat di lakukan oleh perawat sesuai dengan uraian tugasnya masing
masing . Perawat yang masih orientasi boleh memberikan obat dengan pengawasan
perawat senior, dan di lakukan evaluasi untuk menentukan kapan perawat orientasi
boleh memberikan obat sendiri.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Penandaan lokasi operasi oleh dokter operator yang dilakukan di ruangan pasien
sebelum dilakukan operasi ( untuk operasi terencana ). Bila operasi dilakukan segera
( dari UGD ), penandaan bisa dilakukan di kamar operasi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Untuk mengurangi resiko infeksi, semua petugas di rumah sakit melakukan kebersihan
tangan pada 5 momen yang telah ditentukan, yaitu :
1) Sebelum kontak dengan pasien
2) Sesudah kontak dengan pasien
3) Sebelum tindakan asepsis
4) Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5) Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
 Ada 2 cara cuci tangan yang digunakan :
1) Handwash
Dengan air mengalir
Waktunya 40 60 detik
2) Hand rub
Dengan air berbasis alcohol
Waktunya 20 30 detik
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
1) Setiap tempat tidur di pasang pagar pengaman.
2) Setiap pasien dilakukan penilaian resiko jatuh dengan menggunakan metode Morse
Fall Scale.
3) Pengkajian resiko jatuh dilakukan oleh perawat & kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
4) Perawat memasang pin kuning pada gelang identitas pasien & tanda resiko pasien
jatuh di tempat tidur bila pasien beresiko jatuh & memberitahu pasien dan atau
keluarga maksud pemasangan pin tersebut.
5) Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala dua kali sehari atau jika
terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
6) Jika ada pasien jatuh dilakukan tatalaksana pasien jatuh & membuat laporan
insiden keselamatan pasien.

Bila terjadi insiden di ruang rawat inap, pelaku & yang mengetahui kejadian membuat laporan
insiden keselamatan pasien dalam waktu 2 x 24 jam. Selanjutnya diserahkan komite keselamatan
pasien rumah sakit untuk di proses serta mencari solusi untuk mengurangi resiko.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

7.1 Pengertian.
Keselamatan kerja adalah suatu kondisi dalam pekerjaan yang sehat dan aman baik
itu bagi pekerjanya,perusahaan maupun bagi masyarakat dan lingkungan disekitar
tempat kerja tersebut.

7.2 Tujuan.
a. Terciptanya budaya keselamatan kerja di RS. Kasih Herlina
b. Mencegah dan mengurangi kecelakaan
c. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan proses
kerjanya.
d. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya
kecelakaannya menjadi bertambah tinggi.

7.3 Tatalaksana keselamatan kerja.

Mengacu pada pengertian tersebut maka diharapkan setiap petugas rumah sakit
dapat menerapkan sistem keselamatan kerja diantaranya :
a. Petugas mengerti SPO penggunaan APD sehingga dapat menggunakan APD
sesuai prosedur.
b. Tersedianya APD yang memenuhi standar.
c. Tersedianya tempat pembuangan sampah yang dibedakan infeksius dan non
infeksius serta terdapatnya tempat khusus untuk pembuangan jarum ataupun
spuit bekas.
d. Aturan untuk tidak melakukan recuping jarum suntik setelah dipakai ke pasien.
e. Setiap pasien yang menular atau beresiko menular di rawat di ruang isolasi.
f. Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip pencegahan
infeksi, yaitu :
a) Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan
infeksi
 b) Menggunakan alat pelindung (sarung tangan, kacamata, sepatu boot/alas
kaki tertutup, celemek, masker dll) terutama bila terdapat kontak dengan
spesimen pasien yaitu: urin, darah, muntah, sekret, dll
c) Melakukan tindakan yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai
prosedur yang ada, mis: memasang kateter, menyuntik, menjahit luka,
memasang infus, dll
d) Mencuci tangan dengan sabun antiseptik pada 5 momen.
g. Terdapat tempat sampah infeksius dan non infeksius
h. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas yaitu:
a) Dekontaminasi dengan larutan klorin
b) Pencucian dengan sabun
c) Pengeringan
i. Menggunakan baju kerja yang bersih
j. Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus :
a) HIV / AIDS (sesuai prinsip pencegahan infeksi).
b) Flu burung
Kewaspadaan standar karyawan / petugas IRI dalam menghadapi penderita
dengan dugaan flu burung adalah :
a) Cuci tangan
Cuci tangan dilakukan dibawah air mengalir dengan menggunakan sikat
selama 5 menit, yaitu dengan menyikat selruh telapak tangan maupun
punggung tangan.
b) Hal ini dilakukan sebelum dan sesudah memeriksa penderita.
c) Memakai masker N95 atau minimal masker badan
d) Menggunakan pelindung wajah / kaca mata goggle (bila diperlukan)
e) Menggunakan apron / gaun pelindung
f) Menggunakan sarung tangan
g) Menggunakan pelindung kaki (sepatu boot)
k. Hepatitis B / C (sesuai prinsip pencegahan infeksi)
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, pelayanan rawat inap harus mempunyai suatu
ukuran yang menjamin peningkatan mutu. Dalam kegiatan peningkatan mutu pelayanan rawat
inap perlu ada suatu program yang terencana dan berkesinambungan sebagai pedoman bagi
pelayanan rawat inap dalam mengevaluasi dan membuat rencana tindak lanjut sehingga tercapai
peningkatan mutu pelayanan yang diharapkan. Indikator yang digunakan adalah dengan
menggunakan SPM ( Standar Pelayanan Minimal ). Adapun Standar Pelayanan Minimal di unit
rawat inap adalah :

1. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis yang

kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit
Definisi Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat jalan
Operasional spesialistis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan
klasifikasi rumah sakit.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap yang tersedia di rumah sakit

Denominator Tidak ada

Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit (Permenkes No 340/2010)

Penanggung jawab Kepala Unit rawat inap

pengumpul data
 2. Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap
Judul Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten

Definisi Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat
Operasional yang kompeten (minimal D3)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 6 bulan

Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang
rawat inap yang sesuai dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat
inap
Sumber data Kepegawaian

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala Unit rawat inap

pengumpul data

3. Tempat Tidur Dengan Pengaman

Judul Tempat tidur dengan pengaman

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur

Definisi Operasional Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada tempat tidur pasien agar
 tidak jatuh dari tempat tidur

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah tempat tidur rawat inap yang mempunyai pengaman

Denominator Jumlah seluruh tempat tidur rawat inap yang ada di rumah sakit

Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar .100 %

Penanggung jawab Kepala Unit rawat inap

pengumpul data

4. Kamar Mandi Dengan Pengaman

Judul Kamar Mandi Dengan Pengaman

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandi

Definisi Operasional Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar mandi untuk
membantu pasien agar tidak jatuh di dalam kamar mandi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai pengaman

Denominator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap yang ada di
rumah sakit
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala Unit rawat inap

48
pengumpul data

5. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Judul Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin

kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan
kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai
penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data Rekam medik

\Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala Unit rawat inap

pengumpul data

6. Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Jam Visite Dokter Spesialis

Dimensi Mutu akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu

pemberian pelayanan
Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja
sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi

49
 tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan
14.00
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa tiap tiga bulan

Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei

Sumber data Survei

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala Unit rawat inap/Komite medik/Panitia mutu

pengumpul data

7. Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang

bersih sesuai standar
Definisi infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua
operasional kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit
dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan
(tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis tiap bulan

Numerator jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

Denominator jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

50
Sumber data rekam medis

Standar 1,5 %

Penanggung jawab ketua komide medik/komite mutu/tim mutu

8. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumahsakit

Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang
diperoleh selama dirawat di rumahsakit yang meliputi dekubitus,
phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa tiap tiga bulan

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial

Standar 9%

Penanggung jawab Kepala Unit rawat inap/Komite medik/Panitia mutu

pengumpul data

9. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian

Judul Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat
Kecacatan/Kematian
Dimensi mutu keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

51
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat baik
operasional akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat
kecacatan atau kematian
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis tiap bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien
yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Unit rawat inap

10. Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS
Judul Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi
DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis dengan

strategi DOTS
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis
nasional. Penegakaan diagnosis dan follow up pengobatan pasien
tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengeobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang
sesuai dengan standar penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua
pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai
dengan penanggulangan tuberculosis nasional
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan Data

52
Periode Analisa Tiap tiga bulan

Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber data Register rawat inap, register TB 03 UPK

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala Unit rawat inap

pengumpul data

11. Pencatatan Dan Pelaporan Tb Di Rumah Sakit

Judul Pencatatan Dan Pelaporan TB Di Rumah Sakit

Dimensi Mutu Kesinambungan layanan, keselamatan

Tujuan Ketertiban pencatatan dan pelaporan tuberkulosis dalam mendukung

epidemiologi tuberkulosis
Definisi Operasional Tidak ada

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah Pencatatan dan pelaporan tuberculosis yang lengkap dan tepat
waktu
Denominator 12

Sumber data Rekam medis pasien

Standar 60%

Penanggung jawab Kepala Unit rawat inap

pengumpul data

53
 12. Kejadian Pulang Paksa
Judul Kejadian Pulang Paksa
Dimensi mutu efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan
Rumahsakit
Definisi pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
operasional sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Sumber data rekam medis
Standar 5 %
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

13. Kematian Pasien > 48 Jam

Judul Kematian Pasien > 48 Jam
Dimensi mutu keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman
dan efektif
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode
operasional 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 1 bulan
Numerator jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data rekam medis
Standar 0,24 %

1
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

14. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar 90 %
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
 BAB IX
PENUTUP

Pelayanan rawat inap adalah bagian pelayanan dari RS Kasih Herlina yang memberikan
pelayanan dengan mengutamakan mutu & keselamatan pasien. Dengan adanya pedoman
pelayanan rawat inap diharapkan dapat membantu dalam memberikan pelayanan khususnya di
rawat inap. Sehingga asuhan pelayanan pasien dapat berjalan dengan baik sesuai dengan yang
diharapkan yang berdampak terhadap peningkatan jumlah kunjungan pasien karena kepercayaan
masyarakat terhadap RS Kasih Herlina.