RS.

Budi Kemuliaan Batam SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESIA

Jl. Budi Kemuliaan No. 1 Kp. Seraya
UMUM, ANESTESI REGIONAL DAN SEDASI
Batam – Kepulauan Riau
Telp (0778) 454044 /Fax (0778) 454055 (SEDASI SEDANG DAN DALAM)

Nama Pasien : ________________________________________________________

Umur : ________________________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________________________
Tanggal Lahir : ________________________________________________________
No Rekam Medis : ________________________________________________________
Diagnosis : ________________________________________________________
________________________________________________________

Rencana Tindakan : ________________________________________________________

________________________________________________________

PENJELASAN
Pasien yang akan menjalankan operasi memerlukan tindakan anesthesia/ pembiusan atau tindakan
analgesia regional dengan/ tanpa sedasi, agar tidak merasakan nyeri.
Dokter spesialis anestesiologi akan menilai dan menjelaskan tindakan anesthesia mana yang terbaik dan
aman untuk kondisi pasien.
Jenis tindakan anesthesia yang dapat dilakukan adalah :
1. Tindakan Anestesia Umum (general anesthesia atau bius total)
2. TIndakan Anestesia Regional (bius sebagian)
3. Tindakan Sedasi Sedang dan Sedasi Dalam dengan monitored anesthesia care – MAC

I. TINDAKAN ANESTESIA UMUM

Tindakan pembiusan yang membuat pasien (tidak sadar) dan tidak merasakan nyeri selama
operasi. Cara pemberian obat dapat disuntikkan lansung melalui pembuluh darah/ infuse atau
inhalasi (dihirup melalui pernafasan) terutama pada bayi/ anak atau kombinasi. Lama kerja obat
disesuaikan dengan lama operasi. Seringkali setelah pasien tidak sadar, sesuai dengan kebutuhan
operasi, diperlukan pemasangan alat/ pipa pernafasan kedalam rongga mulut (pipa laryngeal)
dan atau tenggorokan (pipa endotrakeal) melalui pita suara agar jalan nafas tetap bebas terbuka.

Kelebihan Anestesia Umum

1. Pasien tidur (tidak sadar) dan tidak merasa nyeri selama operasi.
2. Lama pembiusan dapat disesuaikan dengan lama operasi

Kekurangan Anestesia Umum

1. Obat bius yang diberikan menyebar keseluruh tubuh, mengikuti aliran darah termasuk aliran
pembuluh janin dalam kandungan
2. Pasca bedah pasien haurs dalam keadaan sadar penuh sebelum bisa diberi minuman

Penyulit/Komplikasi Yang Bisa Timbul Pada Anestesi Umum

1. Pasca bedah dapat terjadi mual/muntah, menggigil, pusing, nyeri tenggorokan/nyeri
menelan dan pada umumnya dapat diatasi dengan obat-obatan.
2. Bila sebelum operasi tidak puasa/lama puasa kurang dari yang dianjurkan dapat terjadi
aspirasi yaitu masuknya isi lambung ke jalan nafas/paruh
3. Kesulitan pemasangan alat/pipa pernafasan yang tidak terduga sebelumnya, yang dapat
mengakibatkan gigi patah dan trauma jalan nafas.
CM/RI/15/Rev.0
1
 4. Reflex vagal, kejang pita suara (spasme larings), kejang jalan nafas bawah (spasme bronchus)
5. Alergi/hipersensitif terhadap obat (jarang terjadi) mulai derajat ringan sampai fatal
6. Walaupun jarang terjadi, perlu diutamakan bahwa komplikasi terburuk akibat anestesia
umum adalah kematian
7. Komplikasi akan meningkat pada pasien usia < 1 tahun, umur lanjut, pasien dengan penyakit
penyerta (jantung, paru, ginjal, saraf, hati endoktrin, dll)

II. ANALGESIA SPINAL/ EPIDURAL

Merupakan salah satu jenis anesthesia regional, sebagai anesthesia pilihan untuk operasi dari
pusar ke bawah misalkan operasi Caesar, operasi kandungan, operasi usus buntu, operasi hernia,
operasi hemoroid (ambeien), operasi tungkai dan kaki. Pada analgesia spinal obat local anesthesia
disuntikkan kedalam cairan serebrospinal cairan serebrospinal (cairan otak dalam sumsum tulang
belakang) melalui celah antar tonjolan tulang belakang di punggung/pinggang. Pada waktu
penyuntikan posisi pasien bisa duduk atau berbaring miring kekiri atau kekanan, badan
membungkuk dan kepala menunduk. Gejala yang dialami mula-mula terasa hangat dipunggung
kemudian rasa kesemutan pada kedua tungkai dan tidak bisa digerakkan sampai hilang rasa. Lama
hilang rasa, kurang lebih 2-3 jam.

Pada analgesia epidural digunakan jarum yang sedikit lebih besar dan obat local anestesia
dimakukkan ke rongga diluar selaput pembungkus cairan serebrospinal dan kedalam ringga ini
dapat dimasukkan selang kecil yang memungkinkan untuk penambahan obat. Pasien tetap sadar
dan bila diperlukan dapat diberi sedasi sedang sampai dalam.

Pada blok peripheral, obat local anesthesia diberikan pada daerah tertentu untuk menghilangkan
sensasi setempat. Umumnya blok peripheral dilakukan untuk tindakan/operasi pada anggota
gerak (lengan atau tungkai).

Bila tindakan analgesia regional tidak berhasil/gagal maka teknik anesthesia dapat diulang atau
dapat dilanjutkan dengan anestesia umum.

Kelebihan Analgesia Spinal/Epidural

1. Untuk analgesia spinal jumlah obat yang diberikan relative sedikit, tidak menyebar keseluruh
tubuh dan tidak masuk peredaran darah janin.
2. Pasca bedah bisa langsung minuman
3. Relative aman untuk pasien yang tidak puasa atau lamanya puasa kurang (operasi emergensi)

Kekurangan Analgesia Spinal/Epidural.

1. Posisi pada waktu penyuntikan kurang nyaman
2. Pasca bedah pasien harus tidur baring selama 6 jam sampai 24 jam

Penyulit/Komplikasi Analgesia Spinal/Epidural

1. Bisa terjadi mual, muntah, menggigil, hipotensi, bradikardia dan semuanya dapat
dicegah/diatasi dengan obat-obatan. Kadang-kadang timbul gatal-gatal diwajah yang dapat
diatasi dengan obat-obatan.
2. Sulit buang air kecil
3. Kadang-kadang bisa terjadi sakit kepala dibagian depan atau belakang pada hari ke 2 atau ke
3 terutama pada waktu mengangkat kepala dan bisa diatasi dengan pemberian obat. Sakit
kepala ini biasanya setelah 5-7 hari

CM/RI/15/Rev.0
2
 4. Alergi/hipersensitif terhadap obat (sangat jarang terjadi), mulai derajat ringan sampai fatal
5. Ganguan pernafasan mulai dari nafas berat sampai henti nafas
6. Gangguan saraf perifer atau kesemutan/rasa baal yang memanjang
7. Nyeri pinggang
8. Hematom/bengkak pada lokasi penyuntikan dan kesulitan tehnis lainnya

III. BLOK REGIONAL (BL)

BL adalah pemberian obat local analgetik pada daerah persarafan di area tubuh yang akan
dilakukan pembedahan sehingga bagian tubuh tersebut menjadi kebas.

Kelebihan blok regional

 Dapat menghilangkan rasa nyeri pada daerah setengah tubuh bagian bawah (Spinal dan
epidural) misalnya prosedur operasi ortopedi, urologi, abdominal, ginekologi dan obstetrie
(mis. Seksio Sesaria)
 Juga dapat menghilangkan nyeri daerah tertentu sesuai persaratannya.
 Bisa dilakukan pada pasien yang tidak memungknkan dilakukan dengan anestesi umum
misalnya penyakit jantung, ginal dll. Pasien masih tetap sadar atau tersedasi
Kekurangan blok regional
 Spinal dan epidural hanya bisa untuk pembedahan daerah tubuh bagian bawah
 Pasien harus tidur baring, minimal 6 jam sampai 24 jam ( tergantung tehnik / jarum yang
digunakan)
Komplikasi blok regional
 Bila terjadi mual, muntah, hipotensi, bradikardia dan semuanya dapat dicegah/ diatasi
dengan obat-obatan.
 Kadang-kadang bisa terjadi sakit kepala dan bisa diatasi dengan pemberian obat
 Alergi/ hipersensitif terhadap obat (sangat jarang terjadi), mulai derajat ringan berupa
kemerahan pada kulit dan gatal-gatal, hingga berat/ fatal.
 Walaupun jarang sekali erjadi, perlu diutaran bahwa komplikasi terburuk akibat anesthesia
blok regional adalah kematian

IV. PELAYANAN SEDASI SEDANG DAN BERAT DENGAN PEMANTAUAN TANDA VITAL (MONITORING
ANESTHESIA CARE-MAC)

Pada pasien yang menjalani tindakan prosedur medic atau operasi dengan blok peripheral,
spinal/epidural dapat dibantu dengan pemberian sedasi sedang sampai sedasi dalam agar pasien
tenang dan dilakukan pemantauan tanda vital oleh dokter spesialis anesthesiologI dan/atau
perawat anestesia.

Kelebihan LAYANAN SEDASI dengan MAC

 Pasien lebih tenang tapi masih bisa kontak verbal dengan dokter
Kekurangan LAYANAN SEDASI dengan MAC
 Pasien bisa sampai tidur
Penyulit/Komplikasi LAYANAN SEDASI dengan MAC
 Bisa terjadi depresi pernafasan samapai henti nafas, tetapi dapat diketahui……..

Tindakan Anestesia Regional

Yaitu tindakan pembiusan dengan menyuntikan obat local anestesi ke sekitar saraf atau
sekumpulan saraf (pleksus) yang mempersyarafi daerah yang akan dioperasi. Hasilnya impuls
saraf diblok sehingga daerah yang diblok mati rasa dan tidak dapat digerakan.

CM/RI/15/Rev.0
3
 Setelah membaca atau dibacakan keterangan diatas dan kemudian berdiskusi dengan Dokter Spesialis
Anestesiologi dan/ atau perawat anestesi/ perawat, dengan ini saya,

Menyatakan telah memberikan pernyataan :

Nama : ____________________________________________________
Umur : ____________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
No Identitas (KTP) : ____________________________________________________
Alamat (Sesuai KTP) : ____________________________________________________
____________________________________________________
No Telp/ HP : ____________________________________________________
Menyatakan telah memberikan pernyataan
SETUJU / TIDAK SETUJU *
1. Untuk dilakukan tindakan ANESTESI UMUM / PEMBIUSAN
2. Untuk dilakukan tindakan ANESTESIA REGIONAL dengan / tanpa sedasi
3. SEDASI SEDANG SAMPAI DALAM dengan pemantauan (MAC)
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu/saudara kandung*
Batam, i
Jam : WIB
Dokter yang menjelaskan, Yang membuat pernyataan,

( ) ( )
Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan

Saksi Saksi

( ) ( )
Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan
* Coret yang tidak perlu

CM/RI/15/Rev.0