FORMAT PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Alamat :
Sumber informasi :
Keluarga yang dapat dihubungi :
Diagnosa medis ( bila ada ) :
Tanggal pengkajian :

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang
1. Keluhan utama :
2. Kronologi keluhan :
a. Faktor pencetus
b. Timbulnya keluhan
c. Lamanya
d. Upaya mengatasi

B. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Riwayat imunisasi : Pasien lupa riwayat imunisasi
2. Riwayat alergi : tidak ada alergi
3. Riwayat kecelakaan : pernah jatuh dari motor tapi hanya lecet di siku sedikit.
4. Riwayat dirawat dirumah sakit : pernah di rawat di rumah sakit o karena penyakit
nya saat ini
5. Riwayat pemakaian obat : obat yang di berikan oleh dokter anti biotik dan
analgitik dan Venozopyridine : Pyridium.Untuk meredakan gejala iritasi pada
saluran kemih

C. Riwayat kesehatan keluaga : kakak pasien mengidap penyakit hipertensi

III. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Nutrisi
1. Frekuensi makan : 2-3x sehari
2. Jenis makanan : makan nasi dengan lauk sayur dan ikan
terkadang dengan tempe dan tahu.
3. Kebiasaan sebelum makan : minum air putih,dan cuci tangan
4. Nafsu makan : di saat nyeri datang nafsu makan menurun
 5. Makanan yang disukai/pantang/alergi: yang di sukai bubur kacang hijau,tidak ada
alergi makanan,makanan yang di pantang adalah seefoot dan makanan yang pedas.
6. BB/TB : 65 kg / 163 cm
B. Eliminasi
1. Berkemih
a. Frekuensi : sering 5 atau 6 kali sehari
b. Warna : keruh
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
2. Defekasi
a. Frekuensi : 2x sehari
b. Warna : kuning coklat
c. Waktu : di saat selesai makan atau di saat pagi
d. Bau : bau khas
e. Konsistensi : lembek
f. Keluhan yang berhubungan dengan defekasi : tidak ada
g. Pengalaman memakai laksatif : tidak ada
C. Higiene personal
1. Mandi
a. Frekuensi : 2 x sehari
b. Pemakaian sabun : ya memakai sabun cair
2. Higiene oral
a. Frekuensi : 3 x sehari
b. Waktu : setiap selesai makan
3. Cuci rambut
a. Frekuensi : 2 hari sekali
b. Pemakaian shampo : memakai di saat pasien ingat
4. Gunting kuku
a. Frekuensi : di saat kuku panjang buang,lupa dalam waktu berapa
lama
D. Istirahat dan tidur
1. Lama tidur : kurang lebih 7 jam
2. Tidur siang : 1 atau 2 jam
E. Aktivitas dan latihan
1. Olahraga
a. Jenis : jalan jalan sore
b. Frekuensi : 1 minggu 2 kali
2. Kegiatan waktu luang :bermain bersama cucu atau membersihkan sekeliling
rumah
3. Keluhan dalam beraktivitas : jika di saat ingin buang air kecil di saat beraktivitas
maka terasa nyeri di bawah perut.
F. Kebiasaan
1. Merokok : iya tapi sudah berhenti 2 bulan ini
2. Minuman keras : tidak ada
3. Ketergantungan obat: tidak ada

IV. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum ( tanda vital )
B. Rambut
C. Mata
 D. Hidung
E. Telinga
F. Mulut dan bibir
G. Leher
H. Dada
I. Abdomen
J. Genetalia
K. Ekstremitas

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

A. PSIKOSOSIAL
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ?
Jawab : saya merasa puas dengan hidup saya
2. Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda ?
Jawab : sudah hanya saya masih ingin membantu anak saya
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong?
Jawab : sekali-kali saya merasa kosong apalagi di saat sakit karena tidak ada yang
bisa saya kerjakan tetapi itu hanya sebentar karena saya selalu etrhibur dengan
kehadiran cucu2 saya
4. Apakaha anda sering bosan ?
Jawab : saya hanya bosan di saat cucu saya tidak ada di rumah
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu.?
Jawab : iya Cuma hanya karena saya sakit saya tidak bisa beraktivisa dengan
lancar
6. Apakah anda takut akan terjadi sesuatu pada anda ?
Jawab : tidak saya sudah iklas dengan hidup saya dengan melihat keberhasilan
anak anak saya.
7. Apakah anda merasa bahagia setiap waktu ?
Jawab : iya
8. Apakah anda suka tiggal dirumah pada malam hari dari pada pergi dan melakukan
sesuatu ?
Jawab : saya lebih suka di rumah
9. Apakah anada merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan
ingatan dari pada yang lain ?
Jawab : tidak ada
10. Apakah anda beripkir sangat menyenang kan hidup sekarang ?
Jawab : iya karena saya selalu bersukur dengan apa yang saya dapatkan
11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang ?
Jawab : tidak
12. Apakah anda merasa penuh berenergi semangat ?
Jawab : sebenarnya iya Cuma fisik saya yang tidak mendukung
13. Apakah anda brepikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ?
Jawab : pernah di saat saya sakit
14. Apakah anda berfikir bahwa banyak banyak orang yang lebih baik dari anda ?
Jawab : saya tidak pernah berpikir seperti itu
B. Identifikasi masalah emosional
PERTANYAAN TAHAP I
 Apakha klien mengalami sukar tidur ? TIDAK
Apakah klien sering merasa gelisah ? TIDAK
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? TIDAK
Apakah klien sering was-was atau kuatir ? TIDAK
Ket : tidak dilanjutkan ke pertanyaan tahap 2
Masalah emosional negatif ( -)

C. Spritual : pasien saat taat kepada agama nya

VI. PENGKAJIAN FUNGSIONAL

A. KATZ indeks ;
Termasuk / kategori manakah klien ?
a. Mandiri dalam makan,kontinensia ( BAK,BAB ), menggunakan pakaian , pergi ke
toilet , berpindah dan mandi
( mandiri )
B. Modifikasi dari BARTHEL Indeks
Termasuk manakah klien ?
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3x
sehari
Jumla: 1 piring
nasi dan lauk
Jenis: nasi dan
lauk pauk
2 Minum 10 Frekuensi: 5x
sehari
Jenis :air putih
dan kopi
Jumlh: 5 gelas air
putih dan 2 gelas
kopi
3 Berpindah dari 15
kursi roda ke
tempat tidur /
sebaliknya
4 Personal toilet 5 3x sehari
( cuci
muka,menyisir
 rambut,goso gigi
)
5 Keluar masuk 10
toilet ( mencuci
pakaian,menyek
a
tubuh,menyiram
)
6 Mandi 15 2x sehari
7 Jalan 5
dipermukaan
datar
8 Naik turun 10
tangga
9 Mengenakan 10
pakaian
10 kontrol bowel 10 Frekuensi:2x
(BAB ) sehai
Konsistensi:
lembek

11 Kontrol bladder 10 Frekuensi: 5 atau

6 x sehari
Konsistensi:
keruh
12 Olah raga / 10 Frekuensi : 2 kali
latihN seminggu
Jenis : jalan
jalan sore
13 Rekreasi , 10 Jenis : bermain
pemanfaatan dengan cucu
Frekuensi :-
waktu luang