FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

GERONTIK

A. PENGKAJIAN
Identitas
1. Nama : Ny.I
2. Tempat /tgl lahir : Bandung,22 November 1932
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Status Perkawinan : Menikah
5. Agama : Islam
6. Suku : Sunda
Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
1. Pekerjaan saat ini : IRT
2. Pekerjaan sebelumnya : ASN
3. Sumber pendapatan : Pensiunan
Lingkungan tempat tinggal

Limgkungan kamar bersih dan rapih,penerangan dan pentilasi baik,keadaan kamar

mandi bersih,sumber air minum menggunakan galon isi ulang,tidak ada risiko injuri.

Riwayat Kesehatan
Status Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Gout Atritis
2. Gejala yang dirasakan : klien mengeluh nyeri dibagian kaki sebelah
kanan.
3. Faktor pencetus : klien terlalu sering makan protein
4. Timbulnya keluhan : mendadak
5. Upaya mengatasi : diet gout dan meminum obat
6. Balai kesehatan yang dikunjungi : klinik lansia
7. Konsumsi obat obatan : sesuai resep dokter
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah diderita : DM,osteoporosis,gastritis,hipertensi
2. Riwayat alergi : tidak alergi
3. Riwayat kecelakaan : klien tidak pernah kecelakaan
4. Riwayat pernah dirawat di RS : klien mengatakan pernah dirawat di RS
karena peyakit DM
Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri dibagian kaki sebelah kanan.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada hari senin,26 februari 2023 pukul 13.00
WIB,klien mengatakan nyeri dibagian kaki sebelah kanan,nyeri dirasakan seperti
ditusuk tusuk,skala nyeri 4 dari 1-10,nyeri bertambah apabila klien sering
 memakan makanan tinggi protein dan cuaca dingin nyeri berkurang jika meminum
obat.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan mengidap penyakit DM sejak umur 72 tahun,klien sudah 12
tahun menderita osteoporosis dibagian tulang rusuk bagian 4 dan 5,dan klien
memiliki penyakit hipertensi sejak usia 55 tahun.
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan bahwa ibunya memiliki riwayat penyakit DM dan ayahnya
memiliki riwayat penyakit hipertensi.

B. Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

a. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan bahwa pemeliharaan kesehatan sangat penting,karena klien
ingin memiliki umur panjang maka klien harus selalu sehat. Klien paham apa saja
yang dilarang dan diperbolehkan untuk memelihara kesehatannya sesuai dengan
penyakit yang di deritanya. Ketika klien sakit,klien selalu pergi ke balai kesehatan
terdekat (poliklinik lansia) atau jadwal kunjungan dokter.
b. Nutrisi Metabolik
No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan
Jenis Nasi,lauk pauk,sayur Nasi,lauk pauk,sayur
Porsi 1 porsi 1/2 porsi
Frekuensi 3 kali 3 kali
Diet Khusus Tidak ada Protein,gula,garam
Makanan Disukai ayam Ayam
Kesulitan Menelan Tidak Tidak
Gigi Palsu Tidak Tidak
Napsu Makan Baik Baik

2 Pola Minum
Jenis Air putih Air putih
Frekuensi 5-6 kali 5-6 kali
Jumlah 1 liter 1 liter
Pantangan Tidak ada Minuman manis
Minuman yang disukai sirup Susu

a. Pola Eliminasi
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB
Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari
Warna Khas feses Khas feses
 Masalah Tidak ada Tidak ada

2 BAK
Frekuensi 4-5 kali/hari 4-5 kali/hari
Jumlah
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Masalah Tidak ada Tidak ada

b. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Sehat
0 1 2 3 4
1. Mandi √
2. Berpakaian √
3. Eliminasi √
4. Mobilisasi ditempat tidur √
5. Berpindah √
6. Berjalan √
7. Berbelanja √
8. Memasak √
9. Naik tangga √
10. Pemeliharaan rumah / ruangan √
Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain – alat
4 = Tergantung/tidak mampu

No Jenis Sehari – hari

1. Mandi Frekuensi : 2 kali sehari
2. Berpakaian Frekuensi : 2 kali sekali
3. Mobilisasi Tempat Tidur Frekuensi : 1 kali sehari

C. Pola persepsi kognitif

Berbicara :klien berbicara baik dan jelas, terkadang berbicara random tidak fokus

dalam 1 pembicaraan.

Bahasa :klien berbicara mebggunakan bahasa indonesia dan bahasa sunda.

Kemampuan membaca:klien masih mampu membaca al-quran dan

buku.
Tingkat ansietas : klien mengatakan cemas dikarenakan tidak ingin menginggal
di panti,klien ingin meninggal dengan keluarganya.

Kemampuan berinteraksi : klien mampu berinteraksi baik dengan teman kamar dan
pasiennya.

b. Pola Istirahat Tidur

No Jenis 2 hari sebelumnya 1 hari sebelumnya

1. Tidur Siang
Lama Tidur 1 jam/hari 1 jam/hari
Keluhan Tidak ada Tidak ada

2. Tidur Malam
Lama Tidur 8 jam/hari 8 jam/hari
Keluhan Tidak ada Tidak ada

e. Pola konsep diri

Konsep diri : klien mengatakan bahwa dirinya kuat, karena masih
bisa melakukan aktifitas ringan secara mandiri.
Ideal diri : klien mengatakan ingin tetap panjang umur,ingin
berkumpul kembali dengan keluarganya dikarenakan
klien ingin meninggal dikelilingi oleh keluarganya.
Harga diri : klien mengatakan bahwa dirinya sangat beharga.
Identitas diri : klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang ibu
dari 2 anaknya dan nenek dari 5 cucunya.
Peran diri : klien mengatakan bahwa dirinya pensiunan ASN dan
pernah menjadi atlit lari dan voli.
f. Peran dan hubungan
Klien berhubungan baik dengan teman kamarnya,dan klien berhubungan baik
dengan perawat dan petugas panti.
g. Pola reproduksi dan seksual
Klien sudah menopouse diusia 58 tahun, klien sudah tidak ada hasrat seksual.
h. Pola pertahanan diri atau koping
Klien mengatakan ketika stress klien selalu mengalihkannya berkegiatan
menjahit.
i. Pola keyakinan dan nilai
Klien beragama islam,klien selalu solat 5 waktu dengan tepat waktu, klien
selalu membaca al-quran sesudah solat magrib.

D. Pemeriksaan status mental

A. Kondisi emosi/perasaan klien
Klien merasa senang dikarenakan ada mahasiswa yang ingin mendengarkan
ceritanya, dan klien mengatakan sedikit cemas dikarenakan klien tidak mau
meninggal dipanti,klien ingin segera pulang.
 B. Kebutuhan spiritual
Kebutuhan spiritual terpenuhi, klien mempunyai alat ibadah yang lengkap
seperti mukena, sejadah, tasbih,al-quran.

E. Pemeriksaan fisik
Tinjauan sistem
1. Keadaan Umum : Sadar penuh/ baik
2. GCS : V5 M6 E5
3. Tingkat kesadaran : Composmentis
4. Suhu : 36,5oC
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 92 x/mnt
RR : 23 x/mnt
SPO2 : 97%
Tinggi Badan : 165 cm
BB : 65 Kg
IMT : 23,89 ( Normal )
5. Kepala : Rambut tampak beruban, rambut terlihat bersih, tidak
ada luka, dan keaadan rambut rontok,Tidak ada nyeri
tekan pada daerah kepala.
6.Mata, telinga dan mulut

Mata :bentuk mata simteris, konjungtivs tampak anemis,

sclera,Tidak icterus, pupil melambat,penglihaatan
kabur, tidak ada peradangan dan terdapat putih pada
mata,Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan/
masa.
Telingan : bentuk telingan simetris, tidak ada luka, tidak tampak
serumen, tidak ada tanda-tanda peradangan Tidak ada
nyeri tekan pada bagian belakang telinga(mastoideus),
tidak ada benjolan/ massa.
Hidung : Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada
peradangan,tidak ada serum pada hidung,penciuman
masih cukup baik Tidak ada nyeri tekan .
Mulut : Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak
kering, tidak ada peradangan, gigi tampak
 kuning,tampak caries gigi, dan gigi tampak ompong,
mengalam kesulitan untuk mengunyah dan tidak ada
kesulitan saat menelan
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka,
tidak ada bendungan vena jugularis,Tidak teraba
benjolan atau masa pada leher, pada saat dipalpasi pada
bagian leher klien mengatakan tidak terasa sakit.
7. Dada dan punggung
Dada : Tampak simetris, tidak ada retraksi dada, dan tidak ada
Benjolan,Tidak ada nyeri tekan
Punggung : Tidak ada luka dibagian tubuh belakang atau
punggung,Tidak ada nyeri tekan pada area punggung
8. Abdomen :Bentuk abdomen simetris, tidak ada luka dan tidak ada
pembesaran perut, Tidak ada nyeri tekan pada are perut
bising usus 10x/mn, Kandung kemih teraba kosong
9. Ekstremitas atas dan bawah
a. Keadaan turgor kulit baik, tidak sianosis, tidak ikterik
Reflek patella tidak terkaji, tidak ada oedema
5 5
5 5
10.Genetalia : tidak terkaji.
 APGAR KELUARGA

KADANG- TIDAK
SELALU
NO ITEMS PENILAIAN KADANG PERNAH
(2)
(1) (0)
1 A : Adaptasi √
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya

2 P : Partnership √

Saya puas dengan cara keluarga ( teman-

teman ) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan masalah
saya
3 G : Growth √
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman )
saya menerima & mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktifitas atau arah baru.

4 A : Afek √

Saya puas dengan cara keluarga ( teman-

teman ) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai.

5 R : Resolve √

Saya puas dengan cara teman-teman saya

dan saya menyediakan waktu bersama- sama
mengekspresikan afek dan berespon

JUMLAH 4 3
Penilaian :

Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

 PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF ( SPMSQ )

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ? √

Jawab MNJKXLWLKLKM;::::
2 Tahun berapa sekarang ? √
Jawab :
3 Kapan Bapak/Ibu lahir? √
Jawab :
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? √
Jawab :
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? √
Jawab :
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama √
Bapak/Ibu?
Jawab :
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama √
Bapak/Ibu ?
Jawab :
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? √
Jawab :
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? √
Jawab :
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? √
Jawab :
JUMLAH 10

Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah
: 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang

:8-10 : Kerusakan intelektual BERAT

FORMAT PENGKAJIAN MMSE

NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH

(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? √
2. Musim apa sekarang ? √
3. Tanggal berapa sekarang ? √
4. Hari apa sekarang ? √
5. Bulan apa sekarang ? √
6. Dinegara mana anda tinggal ? √
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? √
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? √
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? √
10. Di desa mana anda tinggal ? √
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11.Pintu √
12.Lemari √
13.Kursi √
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “

14. K √
15. A √
16. P √
17. A √
18. B √
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
Diatas

19. Pintu √
20. Kursi √
 21.Lemari √
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien √
menyebutkan :

22. Jam tangan √

23. Pensil √
b. Pengulangan

Minta klien mengulangi tiga kalimat

berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ √
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! √
26. Lipat dua ! √
27. Taruh dilantai ! √
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata √
29. Tulis satu kalimat √
30. Salin gambar √
JUMLAH 30

Analisis hasil :

Nilai < 21 : Kerusakan kognitif

 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL ( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi √

Mandiri :

Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti

punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau
mandi sendiri sepenuhnya

Tergantung:

Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan

masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi
sendiri

2 Berpakaian √

Mandiri :

Mengambil baju dari lemari, memakai

pakaian, melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian. Tergantung :

Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian

3 Ke Kamar Kecil √

Mandiri :

Masuk dan keluar dari kamar kecil

kemudian membersihkan genetalia sendiri

Tergantung :

Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan

menggunakan pispot

4 Berpindah √

Mandiri :

Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,

bangkit dari kursi sendiri

Bergantung :

Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur

 atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan

5 Kontinen √

Mandiri :

BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri

Tergantung :

Inkontinensia parsial atau total; penggunaan

kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers )

6 Makan √

Mandiri :

Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya

sendiri

Bergantung
:

Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan

menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )

Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar
kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
 SCREENING FAAL FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

No Langkah
1 Minta Pasien Berdiri di Sisi Tembok Dengan Tangan Direntangkan Kedepan
2 Beri Tanda Letak Tangan I
Minta Pasien Condong Kedepan Tanpa Melangkah Selama 1-2 Menit, Dengan
3
Tangan Direntangkan Ke Depan
4 Beri Tanda Letak Tangan Ke Ii Pada Posisi Condong
5 Ukur Jarak Antara Tanda Tangan I & Ke II

INTERPRETASI :

Usia Lebih 70 Tahun : Kurang 6 Inchi : Resiko Roboh

Hasil Pemeriksaan :
Klien mampu melakukan
 THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

No Langkah
1 Posisi Pasien Duduk Dikursi

Minta Pasienberdiri Dari Kursi, Berjalan 10 Langkah(3meter), Kembali Ke Kursi,

2
Ukur Waktu Dalam Detik

INTERPRETASI :

Score:
≤ 10 detik : low risk of falling
11 - 19 detik : low to moderate risk for falling
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling

Hasil Pemeriksaaan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE
( SKALA DEPRESI )

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah Anda Sebenarnya Puas Dengan Kehidupan Anda? Tidak

Apakah Anda Telah Meninggalkan Banyak Kegiatan dan Minat/

2 Ya
Kesenangan Anda

3 Apakah Anda Merasa Kehidupan Anda Kosong? Ya

4 Apakah Anda Sering Merasa Bosan? Ya
5 Apakah Anada Mempunyai Semangat Yang Baik Setiap Saat? Tidak

Apakah Anda Merasa Takut Sesuatu Yang Buruk Akan Terjadi Pada
6 Ya
Anda?

7 Apakah Anda Merasa Bahagia Untuk Sebagian Besar Hidup Anda? Tidak

8 Apakah Anda Merasa Sering Tidak Berdaya? Ya

Apakah Anda Lebih Sering Dirumah Daripada Pergi Keluar Dan

9 Ya
Mengerjakan Sesuatu Hal Yang Baru?

Apakah Anda Merasa Mempunyai Banyak Masalah Dengan Daya Ingat

10 Ya
Anda Dibandingkan Kebanyakan Orang ?

11 Apakah Anda Pikir Bahwa Kehidupan Anda Sekarang Menyenangkan? Tidak

12 Apakah Anda Merasa Tidak Berharga Seperti Perasaan Anda Saat Ini? Ya

13 Apakah Anda Merasa Penuh Semangat? Tidak

14 Apakah Anda Merasa Bahwa Keadaan Anda Tidak Ada Harapan? Ya

Apakah Anda Pikir Bahwa Orang Lain, Lebih Baik Keadaannya

15 Ya
Daripada Anda?

*) Setiap Jawaban Yang Sesuai Mempunyai Skor “1 “ ( Satu ) :

Skor 5-9 : Kemungkinan Depresi
Skor 10 > : Depresi
F. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : klien mengatakan nyeri Asam urat tinggi Nyeri Akut
dibagian kaki sebelah ↓
kanan,skala nyeri 4 dari 1- Gangguan filtrasi di ginjal
10 ↓
DO : klien tampak meringis Hiperuricemia
ketika ditanya keluhan ↓
Penupukan disendi
↓
Pembentukan kristal
↓
Inflamasi
↓
Nyeri kronis

DS : klien mengatakan Lansia Risiko Jatuh

penglihatan sudah tidak ↓
jelas,keseimbangan Perubahan biologis/fisik
menurun,sering kehilangan ↓
keseimbangan. Perubahan fungsi
DO : klien selalu penglihatan dan otot
mengerungkan jidat ketika ↓
melihat sesuatu,klien selalu Risiko jatuh
memakai kacamata jika
sedang membaca buku dan
menjahit. Klien selalu
memegang pagangan ketika
ke toilet dan memakai
tongkat jika berjalan keluar.
G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencederaan fisiologis d.d :
DS : klien mengatakan nyeri dibagian kaki sebelah kanan,skala nyeri 4 dari 1-10
DO : klien tampak meringis ketika ditanya keluhan
2. Risik Jatuh b.d usia lebih dari 65 tahun d.d :
DS : klien mengatakan penglihatan sudah tidak jelas,keseimbangan menurun,sering
kehilangan keseimbangan.
DO : klien selalu mengerungkan jidat ketika melihat sesuatu,klien selalu memakai
kacamata jika sedang membaca buku dan menjahit. Klien selalu memegang
pagangan ketika ke toilet dan memakai tongkat jika berjalan keluar.
H. Intervensi Keperawatan
SDKI SLKI SIKI
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri
pencederaan tindakan keperawatan Observasi :
fisiologis selama 2 X 24 jam,  Identifikasi identifikasi lokasi,
diharapkan nyeri akut karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas,intensitas nyeri
menurun dengan
 Identifikasi skala nyeri .
kriteria hasil :  Identifikasi respons nyeri non
- verbal.
Terapeutik :
 Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri.
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.
Edukasi:

 Jelaskan penyebab,periode, dan

pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri

 Anjurkan penggunakan analgetik

secara tepat.

 Mengajarkan teknik
nonfarmakologi dengan
mengajarkan teknik nafas dalam.

Risiko Jatuh Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh

Observasi
tindakan keperawatan
 Identifikasi faktor risiko jatuh
selama 2 X 24 jam, (mis. usia > 65 tahun, penurunan
tingkat kesadaran, defisit kognitif,
diharapkan nyeri akut
hipotensi ortostatik, gangguan
menurun dengan keseimbangan, gangguan
penglihatan, neuropati)
kriteria hasil
 Identifikasi risiko jatuh setidaknya
sekali setiap shift atau sesuai
dengan kebijakan institusi
 Identifikasi faktor lingkungan
yang meningkatkan resiko jatuh
(mis. lantai licin, penerangan
kurang)
  Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala (mis. Fall
Morse Scale, Humpty Dumpty
Scale), jika perlu
 Monitor kemampuan berpindah
dari tempat tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
Terapeutik
 Orientasikan ruangan pada pasien
dan keluarga
 Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
 Pasang handrall tempat tidur
 Atur tempat tidur mekanis pada
posisi terendah
 Tempatkan pasien berisiko tinggi
jatuh dekat dengan pantauan
perawat dari nurse station
 Gunakan alat bantu berjalan (mis.
kursi roda, walker)
 Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi
 Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk
berpindah
 Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
 Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
 Anjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
 Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil
perawat
I. Implementasi
Tanggal DX Jam Implementasi Evaluasi
27/02/202 1 13.00  Meidentifikasi lokasi, 28-02-2023
3 karakteristik, durasi, S : klien mengatakan
frekuensi,kualitas,intensita
nyeri berkurang
s nyeri
Respon : O : skala nyeri 2 dari
klien mengatakan nyeri 1-10
dibagian kaki sebelah
A : Masalah teratasi
kanan,nyeri dirasakan
seperti ditusuk tusuk,skala sebagian
nyeri 4 dari 1-10,nyeri P : Lanjutkan
bertambah apabila klien Intervensi
sering memakan makanan
tinggi protein dan cuaca
dingin nyeri berkurang
jika meminum obat.
 Mengidentifikasi skala
1 13.01
nyeri
Respon :
Skala nyeri 4 dari 1-10
 Medentifikasi respons
13.02
nyeri non verbal
1 Respon:
Klien tampak meringis
1 13.03  Memberikan teknik non
farmakologis kompres
hangat dan teknik nafas
dalam untuk mengurangi
rasa nyeri
Respon :
Klien mengatakan nyeri
berkurang
1 13.06  Menjelaskan
penyebab,periode, dan
pemicu nyeri
Respon :
Klien paham dengan yang
dijelaskan perawat
 Anjurkan penggunakan
1 13.15 analgetik secara tepat.
Respon :
Klien tampak paham yang
dijelaskan perawat
 Mengajarkan teknik
1 13.16 nonfarmakologi dengan
mengajarkan teknik nafas
dalam dan kompres hangat
Respon :
Klien mengatakan nyeri
berkurang dan faham tekik
nonfarmakologi yang
diajarkan perawat.
 Mengidentifikasi faktor
risiko jatuh
2 13.00
Respon :
Klien usia > 65 tahun dan
mengalami gangguan
penglihatan.
 Mengidentifikasi faktor
2 13.01 lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
Respon :
Lingkungan aman risiko
jatuh
 menggunakan alat bantu
2 13.02 berjalan
Respon :
Klien menggunakan
13.17 tongkat untuk berjalan.
 menganjurkan memanggil
2 perawat jika membutuhkan
13.18 bantuan untuk berpindah
Respon :
Klien Tampak Faham
 menganjurkan
menggunakan alas kaki
2 13.18 yang tidak licin.
Respon :
Klien tampak Faham
 Menganjurkan
2 berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan
13.19 tubuh
Respon :
Klien tampak faham
28/02/202 1 13.00  Meidentifikasi lokasi, 01/03/2023
3 karakteristik, durasi, S : Klien mengatakan
frekuensi,kualitas,intensita
sudah tidak nyeri lagi
s nyeri
Respon : O : klien tampak ceria
klien mengatakan nyeri A : Masalah teratasi
dibagian kaki sebelah
kanan,nyeri dirasakan
seperti ditusuk tusuk,skala
nyeri 4 dari 1-10,nyeri
bertambah apabila klien
sering memakan makanan
tinggi protein dan cuaca
dingin nyeri berkurang
jika meminum obat.
 Mengidentifikasi skala
1 13.01
nyeri
Respon :
Skala nyeri 4 dari 1-10
 Medentifikasi respons
1 13.02
nyeri non verbal
Respon:
Klien tampak meringis
13.03  Memberikan teknik non
farmakologis kompres
1
hangat dan teknik nafas
dalam untuk mengurangi
rasa nyeri
Respon :
Klien mengatakan nyeri
berkurang
13.06  Menjelaskan
1 penyebab,periode, dan
pemicu nyeri
Respon :
Klien paham dengan yang
dijelaskan perawat
 Anjurkan penggunakan
1 13.15
analgetik secara tepat.
Respon :
Klien tampak paham yang
dijelaskan perawat
1
 Mengajarkan teknik
13.16
 nonfarmakologi dengan
mengajarkan teknik nafas
dalam dan kompres hangat
Respon :
Klien mengatakan nyeri
berkurang dan faham tekik
nonfarmakologi yang
2
diajarkan perawat.
13.00  Mengidentifikasi faktor
risiko jatuh
Respon :
Klien usia > 65 tahun dan
2 mengalami gangguan
penglihatan.
13.01  Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
Respon :
2 Lingkungan aman risiko
jatuh
13.02  menggunakan alat bantu
berjalan
Respon :
2 13.17 Klien menggunakan
tongkat untuk berjalan.
 menganjurkan memanggil
13.18
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
Respon :
2
Klien Tampak Faham
13.18  menganjurkan
menggunakan alas kaki
yang tidak licin.
2 Respon :
Klien tampak Faham
 Menganjurkan
13.19 berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan
tubuh
Respon :
Klien tampak faham
01/03/202 2 13.00  Mengidentifikasi faktor 02-03-2023
risiko jatuh
3 S : klien mengatakan
Respon :
Klien usia > 65 tahun dan tidak pernah jatuh
mengalami gangguan O : klien mampu
penglihatan.
 Mengidentifikasi faktor melakukan saran yang
2 lingkungan yang diberikan oleh
meningkatkan resiko jatuh
perawat.
Respon :
Lingkungan aman risiko A: masalah teratasi
jatuh
 menggunakan alat bantu
2 berjalan
Respon :
Klien menggunakan
tongkat untuk berjalan.
 menganjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
2 13.01 bantuan untuk berpindah
Respon :
Klien Tampak Faham
 menganjurkan
13.02 menggunakan alas kaki
yang tidak licin.
2 Respon :
Klien tampak Faham
 Menganjurkan
13.03 berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan
tubuh
Respon :
Klien tampak faham
J. Catatan Perkembangan
Tanggal Evaluasi Paraf
02-03- S : klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi Nandini
2023 O : klien tampak ceria
A : Nyeri akut
14.00 P : pertahankan implementasi
I : gunakan teknik nonfarmakologi jika nyeri timbul kembali
02-03- S: klien mengatakan tidak pernah jatuh Nandini
2023 O : klien ta,pak berhati-hati saat beraktifitas ringan
A : Risiko Jatuh
14.05 P : Hentikan Interfensi