DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“INTERVENSI, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI KEPERAWATAN”

Dosen pengampu: Ns. Nikmatur Rohmah, S. Kep., M. Kes.

Disusun oleh:
Veliyana Sukarji (1911012010)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2019
 PENGKAJIAN

Tgl / jam MRS :-

Ruang :-
No. Register :-
Diagnosa Medis : Hipertensi + Stroke
Tgl / jam pengkajian : Jumat, 11 Oktober 2019 / 18.35 WIB

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S Suami / Istri / Orang tua :
Umur : 65 tahun Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : Basuki Rahmat, Jember
Suku / Bangsa : Madura/Indonesia
Bahasa : Madura
Pendidikan : SD Penanggung Jawab :-
Pekerjaan : IRT Nama :-
Status : Menikah Alamat :-
Alamat : Basuki Rahmat, Jember

B. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri

C. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan punya penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, pada tahun 2017,
suatu hari klien memakan pare, sorenya klien merasa lemas, kaki dan tangan sebelah kanan
mengeluh sulit digerakkan dan pusing. Akhirnya keluarga memanggil perawat ke rumah
klien, ketika diperiksa TD 180/100 mmHg, namun klien tidak langsung dibawa ke rumah
sakit. Setelah beberapa hari, kondisi klien semakain lemah, sehingga klien dibawa ke
rumah sakir Kaliwates dan terdiagnosa hipertensi dan dirawat selama 1 minggu. Setelah
itu, klien dirawat di rumah (Home care) oleh perawat yang setiap hari datang ke rumahnya,
namun hanya 1 tahun, dan klien dirawat oleh suami dan keluarga di rumah sampai
sekarang.
Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri pada kaki kanan dari betis sampai jari-
jari dan tangan kanan dari pergelangan tangan sampai jari-jari, nyeri seperti cekot-cekot,
nyeri terasa saat dipegang dan bergerak, skala nyeri 6, dan nyeri berkurang saat tidur.
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sudah mempunyai penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu,
jarang kontrol, kolesterol, dan asam urat.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga dan tidak ada
yang memiliki penyakit menular.
Genogram:

70 65

49 45 28

Keterangan:
: Perempuan
: Laki-laki
: Perempuan meninggal
: Laki-laki meninggal
: Garis perkawainan
: Garis keturunan
: Pasien
: Tinggal satu rumah

F. Keadaan Lingkungan Yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit

Klien mengatakan lingkungan cukup bersih, ventilasi rumah cukup baik.
G. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Klien mengatakan jika merasakan sakit atau ada keluhan klien langsung ke
puskesmas, terkadang memanggil perawat ke rumahnya.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Makanan
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi ± 3-4 x/ hari ±1-2 x/ hari
Jenis Nasi, sayur, lauk pauk, Nasi, sayur, lauk pauk,
buah buah
Porsi Selalu habis 1 porsi ± ¼ – ½ porsi
Total konsumsi Tidak terkaji Tidak terkaji
Keluhan Tidak ada keluhan Nafsu makan menurun,
terkadang muntah 1-2
x/hari saat makan

3. Pola eleminasi
Eliminasi Uri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi ± 3-4 x/hari ± 4-5 x/hari
Pancaran kuat kuat
Jumlah Banyak, , tidak tidak Banyak, klien
diukur menggunakan pampers
Bau Bau khas urine Bau khas urine
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Perasaan setelah BAK Klien mengatakan Klien mengatakan
terasa lega terasa lega
Total produksi Urin Banyak tidak dikaji Banyak tidak di gaji

Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi ± 1-2 x/hari 1x/hari
Konsistensi Lunak Lunak
Bau Khas feses Khas feses
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
4. Pola aktivitas dan kebersihan diri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mobilitas rutin Melakukan aktivitas Dibantu suami da
mandiri keluarga
Waktu senggang Menonton TV, Klien bedrest
terkadang jalan-jalan
Mandi Mandi 2x/hari, mandiri Klien mandi dibantu
suami, 2x/hari
Berpakaian Mengganti pakaian 1-2 Mengganti 1x sehari,
x/hari dibantu suami
Berhias Berhias saat keluar Klien hanya
rumah atau jalan-jalan menggunakan bedak
baby secara mandiri,
terkadang dibantu
suami
Toileting Mandiri Menggunakan pampers
dibantu suami
Makan minum Mandiri Dibantu keluarga
Tingkat Mandiri Parsial
ketergantungan

5. Pola istirahat tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jumlah jam tidur siang ± 2-3 jam/ hari ± 3-4 jam/hari
Jumlah jam tidur ± 6 jam/hari ± 7-8 jam/hari
malam
Pengantar tidur Berdoa Berdoa, murotal al-
quran
Gangguan tidur Tidak ada Terkadang terasa nyeri
Perasaan waktu Merasa segar kembali Merasa lebih baik
bangun

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Klien mengatakan tidak ada gangguan pada pengelihatan, pendengaran cukup baik,
penciuman normal, dapat berbicara dengan jelas, klien dapat mengikuti instruksi
namun sulit diajak berbicara.
7. Pola konsep diri
a. Identitas diri : klien menyadari jika klien mengalami hipertensi dan stroke
b. Gambaran diri: klien mengatakan kurang menerima keadaan dirinya yang
mengalami stroke dan ingin cepat sembuh
c. Peran diri: klien mengatakan meskipun sakit masih dapat melakukan perannya
sebagai ibu dan istri dengan cukup baik, meskipun terkadang aktivitasnya dibantu
suami.
d. Harga diri: klien mengatakan malu karena tidak dapat berjalan dengan baik.
 e. Ideal diri: klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa berkumpul dengan
tetangga maupun keluargnya kembali
8. Pola hubungan – peran
a. Hubungan: klien mengatakan hubungan dengan keluarga, tetangga, maupun
lingkungnnya cukup baik, terkadang ada tetangga yang menjenguk
b. Peran: klien mengatakan perannya sebagai istri, ibu, dan nenek kurang cukup
melakukan dengan baik karena tidak mampu berjalan dengan baik, namun keluarga
saling membantu satu sama lain.
9. Pola fungsi sexual – sexualitas
Klien mengatak tidak ada gangguan reproduksinya, memiliki 3 anak, 1 laki, dan 2
perempuan, klien menstruasi pertama saat kelas 6 SD.
10. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan kurang menerima keadaan dirinya yang berjalan dengan tongkat
ataupun kursi roda. Terkadang klien tidak putus aja untuk terus berlatih. Jika merasa
ada keluhan bercerita pada suami dan tetangganya.
11. Pola nilai dan kepercayaan
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai khusus Tidak ada Tidak ada
Praktik ibadah Sholat 5 waktu, Mendengarkan
mengikuti pengajian 1 murotal al-quran,
minggu sekali sholat 5 waktu diatas
kasur
Pengetahuan tentang Sholat 5 waktu, Sholat 5 waktu dan
praktik ibadah selama mengaji, dan sholawatan.
sakit sholawatan

H. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaaan / penampilan umum : Cukup baik
Kesadaran : composmentis, GCS: E4 , V5 , M6
BB sebelum sakit : 80 kg
BB saat ini : 48 kg
BB ideal : 49,5 kg
Perkembangan BB : BB klien menurun
Status gizi : IMT= 20 kg/m2 (normal)
Status hidrasi : turgor kulit lembab,
TTV:
Tensi darah : 155/ 100 mmHg
 Nadi : 102 x/mnt
Suhu : 37,1º C
RR : 19 x / menit, regular.
2. Kepala
Kepala:
a. Inspeksi: simetris, beruban, bersih, tidak ada lesi,
b. Palpasi: tidak nyeri tekan, tidak ada benjolan
Wajah:
a. Inspeksi:simetris, tidak lesi, tidak oedem,
b. Palpasi: tidak nyeri tekan
Mata:
a. Inspeksi: simetris, tidak ada lesi, tidak oedem, sklera putih, konjungtiva merah
mudah, reflek pupil positif, isokor, pengelihatan normal
b. Palpasi: tidak nyeri tekan, tidak ada benjolan
Hidung:
a. Inspeksi: simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung,
tidak ada polip,
b. Palpasi: tidak nyeri tekan
Telinga:
a. Inspeksi: simetris, ada sedikit serumen, tidak ada lesi, tidak ada sekret,
pendengaran normal
b. Palpasi:tidak ada nyeri tekan
Mulut:
a. Inspeksi:simetris, mukosa bibir kering, lidah bersih, tidak ada keries gigi, tidak
pembesaran tonsil
3. Leher
a. Inspeksi:simetris, tidak ada lesi, tidak ada JVP, tidak nyeri telan, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
b. Palpasi:tidak nyeri tekan, tidak ada benjolan.
4. Dada
Inspeksi :
- Bentuk dada : simetris, tidak ada lesi,
- Payudara : simetris, tidak ada lesi, puting menonjol,
- Ictus cordis : tidak tampak
- Retraksi : tidak ada
 Palpasi :
- Fokal fremitus : simetris
- Ekspansi dada : simetris
- Ictus cordis : tidak terkaji
- Krepitasi : tidak ada
Perkusi :
- Suara ketuk : paru: sonor, jantung; pekak
Auskultasi :
- Suara nafas : vesikuler
- Suara nafas tambahan : tidak ada suara wheezing da ronkhi
- Suara jantung : S1 dan S2 tunggal
5. Abdomen
- Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
- Auskultasi : bising usus 15x/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada
dintensi abdomen
- Perkusi : tympani
6. Ekstermitas ( atas / bawah )
Ekstremitas atas: tidak ada lesi, tidak eodem, nyeri pada tangan kanan bagian
pergelangan sampai jari-jari tidak, tidak kontraktur.
Ekstremitas bawah: tidak ada lesi, tidak eodem, nyeri pada kaki kanan dari betis
sampai jari-jari, sulit digerakkan, tidak kontraktur.
Kekuatan otot 4 5
4 5

7. Tulang belakang / punggung – pinggaang

Tidak ada kelainan tulang belakang, tidak nyeri tekan.
8. Anus – genetalia:
Tidak terkaji
9. Pemeriksaan neurologis
Kesadaran: composmentis, GCS: E4 , V5 , M6
Nervus I (Olfaktory): penciuman normal, klien dapat mencium bau parfum
Nervus II (Optikum): pengelihatan klien normal, reflek pupil positif, pupil isokor
Nervus III (Oculomotorius): gerakan mata normal
Nervus IV (Throclearis): dapat menggerakkan mata keatas dan kebawah
 Nervus V (Thrigeminus): penggerakan rahang dan gigi klien normal
Nervus VI (Abdusen): dapat menggerakkan mata ke kiri dan ke kanan
Nervus VII (Facialis): fungsi motorik wajah normal
Nervus VIII (Auditorius/Vestibulokhlearis): pendengaran klien normal
Nervus IX (Glosopharingeal): reflek muntah baik
Nervus X (Vagus): klien dapat menelan
Nervus XI (Accessorius): klien dapat menggerakkan kepala, mengangkat bahu
Nervus XII (Hypoglosal): klien dapat menggerakkan lidah dan menjulurkan lidah.

I. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
Tanggal 21 Mei 2017
Hemoglobin : 12,1 gr%
Hematokrit : 46%
Eritrosit : 4,7 %
Trombosit : 399 103/µ
MCV : 86,40 fl
MCH :27,60 pg
Leukosit :12,00 103/µ
Kreatinin : 0,81 mg/dL
Ureum : 34 mg/dL
SGOT : 19 U/I
SGPT : 31 U/I
Albumin : 3,5 gr/dL
Asam urat : 6,80 mg/dL
Kolesterol : 242 mg/dL
GDA : 109 mg/dL

Tanggal 7 Oktober 2019

Asam urat : 7,2 mg/dL
Kolesterol : 191 mg/dL
2. Terapi Oral
No Nama obat ( ditulis lengkap ) Dosis / hari
1. Ibuprofen 400 mg 3x 400 mg tab/ hari
2. Allopurinol 100 mg 1x 100 mg tab/hari
3. Amlodipin 5 mg 1x 5 mg tab/hari
 ANALISA DATA

Tanggal/Ja Kemungkinan
Pengelompokan Data Masalah
m Penyebab
Jumat, 11 DS: Nyeri Akut Inflamasi
Oktobber “Klien mengatakan merasa
2019 bengkak dan nyeri pada
kaki kanan dari betis sampai
Pukul: 18.35 jari-jari dan tangan kanan
WIB dari pergelangan sampai
jari-jarinya, nyeri cekot-
cekot, bertambah nyeri saat
dipegang dan bergerak,
skala nyeri 6, dan nyeri
berkurang saat tidur ”.

DO:
1. Klien tampak meringis
menahan sakit saat
dipegang
2. Tensi 155/100 MmHg
3. Nadi 102x/menit
4. RR 19x/menit

Jumat, 11 DS: Ketidakseimbangan Ketidakmampuan

Oktobber “Klien mengatakan bahwa nutrisi kurang dari untuk mencerna
2019 hanya makan ¼ porsi” kebutuhan tubuh makanan
“Klien mengatakan
Pukul: 18.35 terkadang muntah saat
WIB makan”

DO:
1. Atropometri:
BB sebelum sakit 80
kg, BB saat sakit 48 kg,
IMT 20 (normal)
BBI : 49,5 kg
2. Biokimia:
Hb: 12,1gr%
Hematokrit: 46%
Trombosit: 399 103/µ
Albumin 3,5 gr/dL
3. Clinical: terjadi
penurunan berat badan
karena anoreksia
4. Diet: hanya
menghabiskan ¼ porsi
5. Muntah 1-2x/hari saat
makan
6. Turgor kulit lembab
7. Rambut sedikit rontok
Jumat, 11 DS: Hambatan Gangguan
Oktobber “Klien mengatakan sulit Mobilitas Fisik neuromuskuler
2019 menggerakkan kaki dan
tangan kanan”
Pukul: 18.35 “Klien mengatakan nyeri
WIB saat bergerak”

DO:
1. Kekuatan otot 4 5
4 5
2. Rentang gerak ROM
menurun
3. Aktivitas klien dibantu
keluarga
4. Riwayat penyakit
stroke dan hemiparesis

Jumat, 11 DS: Gangguan Citra Perubahan fungsi

Oktobber “Klien mengatakan malu Tubuh tubuh
2019 karena tidak bisa berjalan
dan menggunakan tongkat
Pukul: 18.35 dan kursi roda”
WIB “Klien mengatakan kurang
menerima keadaan dirinya
yang mengalami stroke ”

DO:
1. Saat komunikasi
kontak mata negatif
2. Sulit diajak berbicara
3. Klien mengalami
hemiperesis dan stroke

Jumat, 11 DS: Resiko Jatuh Kekuatan otot

Oktobber “Klien mengatakan sulit menurun
2019 menggerakkan kaki dan
tangan kanan”
Pukul: 18.35 “Klien mengatakan
WIB terkadang menggunakan
alat bantu tripot dan kursi
roda”

DO:
1. Riwayat jatuh di kamar
mandi 2 minggu
sebelum sakit
2. Menggunakan alat
 bantu tongkat tripot
3. Kekuatan otot 4 5
4 5
4. Usia 65 tahun

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Paraf

1. Jumat, 11 Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi ditandai
Oktobber 2019/ dengan mengeluh nyeri, tampak meringis, nadi Veliyana
18.35 WIB meningkat, dan tensi meningkat.
2. Jumat, 11 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Oktobber 2019/ tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk
Veliyana
18.35 WIB mencerna makakanan ditandai dengan muntah,
rambut rontok, nafsu makan menurun
3. Jumat, 11 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
Oktobber 2019/ gangguan neuromuskuler (hemeparesis) ditandai
Veliyana
18.35 WIB dengan sulit menggerakkan ektremitas kanan,
kekuatan otot menurun, dan nyeri.
4. Jumat, 11 Gangguan citra tubuh berhubungan dengan
Oktobber 2019/ perubahan fungsi tubuh (hemiparesis) ditandai
Veliyana
18.35 WIB dengan kontak mata negatif dan sulit diajak
berbicara
5. Jumat, 11 Resiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot Veliyana
Oktobber 2019/ menurun, penggunaan alat bantu berjalan, dan
18.35 WIB riwayat jatuh
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
. Keperawatan
1. Nyeri Akut Tujuan:
Nyeri akut klien dapat teratasi
dalam 3x24 jam.
KH:
1. Nyeri berkurang
2. Wajah tampak rileks
3. Nadi 60-100x/menit
4. Tensi 100-120 mmHg
5. RR 16-20x/menit
6. Keluarga mampu
menjelaskan kembali
perawatan nyeri
Intervensi Keperawatan
1. Lakukan monitoring dan observasi
terhadap nyeri:
a. Tingkat nyeri secara komprehensif
b. Tensi
c. Nadi
d. RR
e. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan nyeri
2. Lakukan manajemen nyeri:
a. Ajarkan teknik distraksi/relaksasi
b. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
3. Lakukan edukasi perawatan nyeri
4. Laksanakan hasil kolaborasi:
Ibuprofen, 3x 400 mg tab/ hari, oral
Allupurinol, 1x 100 mg tab/hari, oral
Amlodipin, 1x 5 mg tab/hari, oral
Rasional
1. Pemantauan yang kontinue
memberikan informasi
perkembangan pasien:
a. Identifikasi tingkat nyeri
merupakan suatu hal yang
amat penting untuk memilih
intervensi yang cocok untuk
klien
b. Nyeri akan menurunkan
resistensi perifer saraf otonom
yang akan menyebabkan
vasokontriksi pembuluh darah
yang bisa menaikkan tekanan
darah
c. Peningkatan sistem saraf
simpatik timbul sebagai respon
terhadap nyeri yang
mengakibatkan peningkatan
denyut nadi
d. Peningkatan sistem saraf
simpatik timbul sebagai respon
terhadap nyeri yang
mengakibatkan peningkatan
pernapasan
 e. respon nyeri dapat
mengakibatkan perilaku yang
maladaptif

2. Manajemen nyeri yang tepat dapat

mengurangi nyeri:
a. Menghilangkan nyeri dengan
cara mengalihkan perhatian
klien sehingga lupa terhadap
nyeri yang dialami dan
b. Reaksi terhadap stimulus dari
luar dapat mempengaruhi
nyeri dan mengganggu
istirahat klien

3. Edukasi merupakan sarana transfer

pengetahuan dan keterampilan

4. Profesionalisme lebih tepat:

Ibu proven bekerja dengan cara
menghalangi tubuh memproduksi
prostaglandin yaitu senyawa yang
menyebabkan peradangan dan rasa
sakit (nyeri).
Peningkatan asam urat (gout)
menyebabkan peradangan sendi
dan nyeri. Allopurinol merupakan
obat yang digunakan untuk

2. Ketidakseimbangan Tujuan:
nutrisi kurang dari Nutrisi klien tercukupi dalam
kebutuhan tubuh waktu 1 minggu.
KH:
1. BB meningkat dalam
waktu 1 minggu
2. Tidak muntah
3. Porsi makan habis,
frekuensi 3 kali sehari
4. Kulit lembab, kekuatan
otot mampu melawan
gravitasi dan tahanan
penuh, rambut tidak
rontok
5. Keluarga mampu
menjelaskan kembali
perawatan nutrisi
1. Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap 1. Progres keseimbangan nutrisi
nutrisi:
a. BB
b. Muntah
c. Porsi makan
d. Kelembaban kulit, kekuatan otot
distribusi rambut,
e. Pengetahuan keluarga tentang
perawatan nutrisi
2. Lakukan manajemen nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh:
a. Hitung kebutuhan kalori sehari
b. Berikan makanan sedikit tapi sering
c. Lakukan oral hygiene
3. Berikan edukasi perawatan nutrisi kurang
dari kebutuhan
4. Lakukan hasil kolaborasi:
a. Tim gizi: pemberian makanan sesuai
dengan diit klien
menurunkan kadar asam urat di
dalam darah.
Peningkatan tekanan darah
menunjukkan adanya nyeri
sehingga diberikan Amlodipin
karena Amlodipin bekerja dengan
cara melemaskan dinding
pembuluh darah.
diketahui dengan monev yang
kontinue:
a. BB mencerminkan status
nutrisi
b. Pengosongan lambung
diidentifikasi dari muntah
c. Nafsu makan yang baik
dicerminkan dari porsi makan
yang dihabiskan
d. Perbaikan status nutrisi dapat
diketahui dengan tanda
malnutrisi
e. Partisipasi dapat ditingkatkan
dengan pengetahuan keluarga
yang baik
2. Pemenuhan nutrisi dilakukan
bertahap sesuai dengan manajemen
nutrisi:
a. Menentukan status nutrisi
secara klinis

3. Hambatan Tujuan:
Mobilitas Fisik Mobilitas fisik klien meningkat
dalam 3x24 jam.
KH:
1. Kekuatan otot meningkat
2. Klien mampu dalam
pemenuhan ADL secara
mandiri
3. Rentang gerak ROM
meningkat
4. Keluarga mampu
menjelaskan kembali
perawatan mobilitas fisik
1. Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap 1. Perkembangan mobilitas fisik
mobilitas fisik:
a. Penyakit
b. Nyeri
2. Lakukan manajemen mobilitas fisik:
a. Latih kekuatan otot klien
b. Lakukan ROM pada klien
c. Latih kemampuan klien dalam
pemenuhan ADL secara mandiri
d. Beri alat bantu berjalan
3. Berikan edukasi perawatan mobilitas fisik
b. Makan dengan volume besar
cenderung menyebabkan
distensi lambung dan muntah
c. Kebersihan mulut mendorong
nafsu makan
3. Edukasi membantu pengetahuan
lebih lanjut
4. Profesionalisme lebih tepat
a. Mendorong timbulnya nafsu
makan
dapat diketahui melalui:
a. Penyakit mempengaruhi
kemampuan mobilisasi karena
mempengaruhi fungsi sitem
tubuh
b. Nyeri dapat menyebabkan
klien enggan melakukan
mobilitas fisik
2. Manajemen yang baik dapat
meningkatakan mobilitas fisik:
a. Bertambahnya kekuatan otot
dapat meningkatkan mobilitas
fisik
b. Sirkulasi darah yang tidak baik
menyebabkan iskemia jaringan
c. Imobilitas dapat
mengakibatkan klien enggak

4. Gangguan citra Tujuan:
tubuh Citra tubuh pasien positif
dalam 3x24 jam.
KH:
1. Pasien dapat menerima
keadaan tubuhnya
2. Pasien dapat beradaptasi
dengan keadaan tubuhnya
3. Kontak mata positif
1. Lakukan monitoring dan evaluasi:
a. Penerimaan dan adaptasi terhadap
keadaan tubuhnya
b. Kontak mata ketika diajak bicara
2. Lakukan manajemen citra tubuh:
a. Terapkan komunikasi terapeutik
dengan nada rendah saat berbicara
dengan klien
b. Terapkan family centered care
3. Berikan edukasi tentang perawatan citra
tubuh
melakukan aktivitas
d. Alat bantu berjalan dapat
meningkatkan mobilitas fisik
3. Edukasi yang baik dapat
meningkatkan pengetahuan tentang
perawatan mobilitas fisik
1. Perkembangan citra tubuh harus
dievaluasi secara berkelanjutan:
a. Penerimaan dan adaptasi
memberikan informasi
peningkatan citra tubuh
b. Kontak mata saat berbicara
menggambarkan rasa percaya
diri
2. Citra tubuh titumbuhkan dengan
manajemen yang baik:
a. Rasa takut pada klien
diturunkan dengan komunikasi
terapeutik
b. Keluarga merupakan pusat
asuhan pada klien
3. Edukasi sangat penting untuk
membangun rasa positif diri
5. Resiko Jatuh Tujuan:
Resiko jatuh klien tidak terjadi
dalam waktu 1x24 jam.
KH:
1. Klien tidak terjatuh
2. Klien menggunakan alat
bantu jalan, alas kaki anti
slip agar tidak terjatuh
3. Keluarga mampu
menjelaskan kembali
perawatan resiko jatuh
1. Lakukan monitoring dan evaluasi resiko
jatuh:
a. Identifikasi penilaian resiko jatuh
b. Pastikan bahwa jalur ke kamar mandi
bebas hambatan dan terang
2. Lakukan manajemen resiko jatuh:
a. Gunakan alat bantu jalan agar tidak
jatuh
b. Anjurkan klien memakai alas kaki anti
slip
c. Modifikasi lingkungan sekitar klien
3. Berikan edukasi pencegahan resiko jatuh
1. Deteksi dini resiko jatuh sangat
dilakukan dengan monev yang
baik:
a. Merupakan sutu penilaian
terhadap faktor-faktor yang
dapat menyebabkan jatuh
b. Pencahayaan yang kurang
terang akan menyebabkan
klien terjatuh
2. Deteksi dini resiko jatuh sangat
diperlukan pada saat terjadi cedera:
a. Mempermudah klien yang
mengalami penurunan
kekuatan otot dan gangguan
keseimbangan
b. Alas kaki ynag licin tanpa
adanya gesekan menyebabkan
klien terjatuh
c. Lingkungan yang tidak aman
mengganggu dan membuat
klien terjatuh
3. Tindakan pencegahan resiko jatuh
akan lebih adekuat bila didasari
pengetahuan yang baik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nomor Diagnosa Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Paraf

Jumat, 20 Desember 2019
1,2,3 07.45 Melakukan monitoring dan evaluasi: (tekanan darah, nadi, RR, BB, porsi Veliyana
makan, muntah, turgor kulit, kekuatan otot, dan rambut)
Respon:
TD: 140/95 mmHg, nadi 97x/menit, RR 17x/menit, BB 49 kg, makan ½ porsi
jam 07.00, muntah 1x saat makan jam 7.30, makan 2x/ hari, kulit lembab,
rambut sedikit rontok, kekuatan otot mampu melawan gravitasi tetapi
kekuatannya berkurang 4 5
4 5
2 07.50 Membantu oral hyegine: (membantu membersihakn mulut dan gigi pasien Veliyana
dengan pasta gigi dan memberikan madu untuk kelembaban bibir)
Respon:
“Klien membersihkan gigi dan mulut dengan mandiri”

1 08.20 Memberikan obat oral ibuprofen 400 mg dan allopurinol 100 mg: Veliyana
Respon:
“Klien tidak memuntahkan obat yang diminum”

1,3 08.30 Melakukan monitoring dan evaluasi tingkat nyeri secara komprehensif dan Veliyana
mobilitas fisik: (mengukur tingkat nyeri dengan PQRST)
Respon:
“Klien mengeluh nyeri pada kaki kanan dari betis sampai jari-jari dan tangan
kanan dari pergelangan tangan sampai jari-jari, nyeri seperti cekot-cekot,
nyeri terasa saat dipegang dan bergerak, skala nyeri 6, dan nyeri berkurang
saat tidur”, klien tampak meringis menahan sakit saat dipegang disekitas
nyeri, klien mengeluh sulit menggerakkan kaki dan tangan kanan
 1 08.40 Menjelaskan kepada keluarga penyebab nyeri, cara perawatan nyeri yaitu Veliyana
dengan cara mengompres dengan air hangat dibagian nyeri:
Respon:
“Keluarga mampu menjelaskan kembali penyebab nyeri klien cara perawatan
nyeri’.

4 08.45 Memberikan teknik distraksi/relaksasi: (mengalihkan perhatian pasien pada Veliyana

hal lain terhadap nyeri yang dirasakan dan menganjurkan teknik napas dalam
untuk mengurangi nyeri):
Respon:
“Klien mampu mengikuti dan melakukan napas dalam saat nyeri, terkadang
mendengarkan murotal alquran agar nyeri berkurang”.

1,5 08.50 Memodifikasi dan mengontol lingkungan klien yang dapat mempengaruhi Veliyana
nyeri dan agar lingkungan nyaman dan aman (memberi penerangan yang
cukup, bersihkan tempat tidur klien, memindahkan barang-barang yang tidak
dipakai serta menyarankan klien tidur tidak terlalu ke pinggir )
Respon:
“Klien mengatakan merasa nyaman, aman, dan tidak terjatuh”

3,4,5 09.00 Menerapkan komunikasi terapeutik dengan nada rendah saat berbicara Veliyana
dengan klien:
Respon:
“Klien sulit diajak berbicara (kurang kooperatif), namun klien dapat
mengikuti perintah, kontak mata negatif”
“Klien mengatakan malu dengan keadaan dirinya yang berjalan dengan
tongkat atau kursi roda, terkadang menangis saat mengingat penyakitnya”

3 09.30 Melatih kekuatan otot dan melakukan ROM pasif dan aktif: (berlatih Veliyana
mengerakkan kaki dan tangan, serta berjalan menggunakan alat bantu jalan,
menganjurkan menggunakan sandal anti slip saat berjalan):
 Respon:
“Klien mengikuti sebagian perintah dengan baik, terkadang kurang
kooperatif”

3 09.45 Melatih kemampuan klien dalam pemenuhan ADL secara mandiri: (memberi Veliyana
kesempatan klien untuk melakukan aktivitas yang dapat dilakukan)
Respon:
“Pasien memakai bedak baby sendiri, mencoba mengambil air di dekat kasur
tidurnya”
“Keluarga mengatakan terkadang klien mencoba memakan sendiri”

5 09.48 Melakukan observasi penilaian resiko jatuh: (menggunakan skala morse) Veliyana
Respon:
Skala resiko jatuh 75 (resiko tinggi)

3,5 09.50 Menjelaskan kepada keluarga tentang perawatan mobilitas fisik dan resiko Veliyana
jatuh klien (dengan sering sering melatih kekuatan otot klien, melatih klien
untuk melakukan aktifitas secara mandiri, mencoba menemani saat klien
melakukan aktivitas, menjauhkan benda tajam disekitar klien ):
Respon:
“Keluarga mampu memahami penjelasan perawat, dan mampu menjelaskan
kembali perawatan mobilitas fisik dan resiko jatuh”.

2 10.00 Menghitung kebutuhan kalori sehari: Veliyana

Respon:
“Kebutuhan kalori sehari pasien adalah 1080,4 kalori”

2 10.30 Menjelaskan kepada keluarga tentang penyebab nutrisi kurang dari kebutuhan Veliyana
tubuh, melakukan perawatan nutrisi dengan memberi makan klien sedikit
demi sedikit tapi sering, memberi atau menawarkan makanan kesukaan klien:
Respon:
“Keluarga memahami, mampu menjelaskan kembali penyebab, dan cara
 perawatan nutrisi klien”

Melakukan manajemen nutrusi kurang dari kebutuhan tubuh (memberi makan

2 11.25 klien sedikit demi sedikit tapi sering): Veliyana
Respon:
“Klien mau makan siang, namun hanya ½ porsi”

Menerapkan family centered care dalam setiap tindakan keperawatan dan

4 12.00 keluarga selalu menemani klien setiap saat: Veliyana
Respon:
“Keluarga selalu mendampingi klien saat dilakukan tindakan keperawatan
dan menemani klien dalam melakukan aktitvitas”

Menjelaskan kepada keluarga tentang perawatan gangguan citra tubuh

4 12.10 dengan selalu mengajak klien berkomunikasi, memberi motivasi untuk Veliyana
kesembuhan, mengajak pasien selalu berfikir positif, dan mengajak klien
melakukan aktivitas yang positif):
Respon:
“Keluarga memahami penjelasan perawat dan mampu menjelaskan kembali
perawatan gangguan citra tubuh”.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nomor Diagnosa Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf

1 Jumat, 20 Desember 2019 S: “Klien mengatakan masih merasa bengkak dan nyeri pada kaki kanan dari Veliyana
13.00 WIB betis sampai jari-jari dan tangan kanan dari pergelangan sampai jari-jarinya,
nyeri cekot-cekot, bertambah nyeri saat dipegang dan bergerak, skala nyeri
6, dan nyeri berkurang saat tidur ”.

O:
1. Klien tampak meringis menahan sakit saat dipegang
2. Tensi 140/95 MmHg
3. Nadi 97x/menit
4. RR 17x/menit
5. Keluarga mampu mejelaskan kembali perawatan nyeri

A: Nyeri akut tercapai sebagian

2 Jumat, 20 Desember 2019
13.00 WIB
P: Intervensi 1a,1b,1c,1d,1e, 2a,3,4 dilanjutkan
S: “Klien mengatakan muntah 1x saat makan ” Veliyana
O:
1. BB 48 kg
2. Porsi makan ½ , frekuensi makan 2 kali sehari
3. Rambut sedikit rontok
4. Kekuatan otot mampu melawa gravitasi, namun kekuatannya berkurang
4 5
4 5
5. Kulit lembab
6. Keluarga mampu menjelaskan kembali perawatan nutrisi

3 Jumat, 20 Desember 2019
13.00 WIB
4 Jumat, 20 Desember 2019
13.00 WIB
A: Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum tercapai
P: Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
S: “Klien mengatakan sulit menggerakkan kaki dan tangan kanan serta nyeri Veliyana
saat bergerak”
O:
1. Kekuatan otot 4 5
4 5
2. Rentang gerak ROM menurun
3. Pemenuhan kebutuhan masih dibantu suami dan keluarga
4. Klien riwayat stoke dan mengalami hemiparesis
5. Keluarga mampu menjelaskan kembali perawatan mobilitas fisik
A: Hambatan mobilitas fisik belum tercapai
P: intervensi 1,2,3 dilanjutkan
S: “Klien mengatakan malu dengan keadaan dirinya yang berjalan dengan Veliyana
tongkat atau kursi roda”
O:
1. Kontak mata negatif
2. Pasien dapat beradaptasi dengan keadaan tubuhnya: berusaha berlatih
berjalan
3. Pasien tidak dapat menerima keadaan tubuhnya: pasien menangis saat
mengingat penyakitnya
A: Gangguan citra tubuh belum tercapai
P: Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
5 Jumat, 20 Desember 2019 S: “Klien mengatkan tidak dapat menggerakkan kaki dan tangan kanan” Veliyana
13.00 WIB O:
1. Klien tidak terjatuh
2. Klien menggunakan alat bantu jalan (tripot) dan kursi roda
3. Keluarga mampu menjelaskan kembali perawatan resiko jatuh
A: Resiko jatuh tercapai
P: Intervensi 1,2,3 dilanjutkan