FORM PENGK GANGGUAN REPRODUKSI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN

Rumah Sakit : Puskesmas Kasiyan

Ruangan : VK
Tgl/Jam MRS : 27-08-2021/13.00 wib
Dx. Medis : Abortus incomplete
No. Register : 28122
Yang Merujuk : Klien datang sendiri
Pengkajian oleh : Irfanuddin Zuhri
Tgl/Jam Pengkajian : 27-08-2021/13.30 wib

I. BIODATA

Nama Klien : Ny. Y Nama Suami : Tn. H

Umur : 26 th Umur : 28 th
Suku / Bangsa : jawa/indonesia Suku / Bangsa : jawa/indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan : tidak ada Penghasilan : 1.500.000
Gol. Darah :- Gol. Darah :-
Alamat : Puger Alamat : Puger

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian klien mengalami perdarahan pervagina sebanyak
±100cc.muka tampak pucat dan gelisah,keluar keringat dingin.sulit tidur,klien
meringis kesakitan,nyeri perut bagian bawah seperti ditusuk – tusuk.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke Puskesmas Kasiyan pada tanggal 27 agustus 2021.Klien
mengatakan hamil ±18 minggu dan keluar darah dari jalan lahir sejak ± 3 hari
yang lalu. Awalnya sedikit kemudian bertambah banyak . sejak siang tadi
klien merasakan nyeri pada perut bagian bawah .

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit seperti hipertensi, sesak, diabetes. Klien memiliki
riwayat pembedahan .

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.

Dok Prodi S1 Kep

FIKes UNMUH Jember
5. Riwayat Psikososial
Klien tampak cemas dan gelisah, wajah tampak meringis dan pucat.

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Klien mengerti tentang pemeliharaan kesehatan mengenai keadaan yang
terjadi pada dirinya, yaitu perdarahan yang berlebihan.

b. Pola nutrisi & metabolism

Klien mengeluh lemas.Klien minum sebanyak 3-4 gelas sehari setara (600-
720 ml).klien tidak memiliki masalah saat mengunyah dan menelan.Klien
mengatakan makan sebanyak 3x sehari.

c. Pola aktivitas
Klien mengatakan dapat merubah posisi ditempat tidur,tetapi belum
mampu untuk berjalan karena klien mengalami keletihan. Klien mengalami
kesulitan untuk tidur.Klien semalam hanya tidur 4-5 jam saja.

d. Pola eliminasi
Saat pengkajian klien mengatakan mampu menahan BAK, mampu
mengontrol berkemih, kandung kemih tidak penuh, tidak ada nyeri saat
berkemih.Klien BAK 5x/hari berwarna urin kuning. Klien juga tidak
mengalami masalah pada BAB.Klien BAB 1x/hari dengan konsistensi
lunak.

e. Pola persepsi sensoris

Klien mengalami kecemasan dengan penyakitnya sehingga kadang mudah
tersinggung dan gelisah.

f. Pola konsep diri

Terjadi perubahan pola konsep diri (harga diri) kerena timbul anggapan
tidak bisa merawat dirinya selama sakit

g. Pola hubungan & peran

Klien mengerti perannya sebagai seorang istri dan ibu dari anaknya

h. Pola reproduksi & seksual

Klien terlihat stres akan keadaanya Kemungkinan keadaan sexual
terganggu karena keadaan klien yang lemah.

i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stress

Kemungkinan klien dalam mengatasi masalah yang dihadapi mengalami
perubahan karena kadang-kadang klien mudah tersinggung dan gelisah.

7. Riwayat obstetric
a. Riwayat mentruasi
Menarche : 12 tahun
Lamanya : 5-7 hari
Siklus : 28 hari
Hari pertama haid terakhir : 6-4-2021
Dismenorhoe : iya
 Fluor albus : tidak
Menopause : tidak
b. Riwayat perkawinan :
Klien mengatakan menikah 1 kali dan itu adalah suaminya sekarang

c. Riwayat kehamilan dan persalinan :

Klien mengatakan riwayat kehamilan ke dua, kehamilan pertama tahun
2019 lahir di dengan persalinan normal bidan usia kehamilan 9 bulan,
kehamilan ke dua dengan kondisi seperti sekarang

d. Riwayat kelainan obstetrik :

Tidak ada

e. Riwayat penggunaan kontrasepsi :

Tidak menggunakan alat kontrsepsi

8. Riwayat ginekologi
Klien mengatakan tidak ada riwayat abortus sebelumnya.

9. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. Keadaan Umum
Klien tampak lemah. Tingkat kesadaran klien composmentis dengan
Glasgow coma scale (GCS) : 15 (E4V5M6). Klien tampak cemas dan
gelisah, wajah tampak meringis dan pucat.
Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,5ºC Respirasi: 22 x/menit
Denyut Nadi : 82 x/menit TB / BB:150 /
70
Tensi / Nadi : 100/80 Mmhg

b. Kepala & leher

Tidak ada kelainan pada kepala dan leher, seperti pembesaran kelenjar
tyroid, keadaan rambut, stomatitis, icterus, maupun anemis dan ada
tidaknya cloasma gravidarum

c. Thorax / Dada
Tidak ada nyeri dada, pergerakan pernafasan reguler.

d. Pemeriksaan payudara
kebersihan payudara, hiperpigmentasi pada areola mamae, pembesaran
pada payudara semua terawat dengan baik

e. Abdomen
Bentuk normal, terdapat stremach

f. Genetalia dan anus

bersih, tidak ada varices pada vulva

g. Punggung
Tidak ada lordosis atau kifosis
h. Ekstremitas
tidak adanya kecacatan atau fraktur, terpasang infus dan reflek lutut baik.

i. Integumen
keadaan kulit seperti warna kulisawo matang , turgor kulit <2 detik dan ada
tidaknya nyeri tekan.

a. Pemeriksaan laboratorium
- Urine :
Urine berwarna kuning dan tidak ada protein urine berlebih

- Darah
Tanggal Pemeriksaan Hasil Tes Nilai normal
1 2 3 4
27/08/21 Hemoglobin 12,5 mg/dl Pr. 11,5-16,5 mg/dl
27/08/21 Gula darah 102 mg/dl 70-144 mg/dl
sewaktu
27/08/21 HbsAg Negatif Non Reaktif
27/08/21 Golongan O/+
Darah +
Rhesus

- Feces :
Klien mengatakan belum BAB selama di Puskesmas

b. Pemeriksaan Diagnostik Lain

USG terlampir

Kasiyan , 27 Agustus 2021

Mahasiswa

( Irfanuddin Zuhri, S.Kep )

NIM. 2001032022
 2. Diagnosa keperawatan
a. Analisis Data
Tgl/Jam Pengelompokan data Masalah Kemungkinan
Penyebab
27-08- DS : Risiko Perdarahan,
2021/ 13.30 - Klien mengatakan perdarahan kekurangan Komplikasi kehamilan
wib DO : volume (Abortus Inkomplit)
cairan
- - Perdarahan pervagina ±100 cc (sebelum
kuret

DS:
Ansietas Kurang terpapar
27-08- - - Klien mengatakan khawatir dengan informasi
2021/ 13.35 kondisi yang dihadapi
wib
- DO:
- - Klien tampak gelisah
- - Sulit tidur
- - Muka tampak pucat
- - Tampak keringat dingin

27-08- Ds : Nyeri akut Agen Cedera Fisik

2021/ 13.40
- Klien mengeluh nyeri pada bagian (Kontraksi Uterus)
wib
abdomen bawah
Do :
- Klien tampak Mengeluarkan banyak
keringat
- Klien Tampak gelisah
- Klien tampak meringis kesakitan, nyeri
seperti ditusuk-tusuk pada perut
bagian bawah, Skala nyeri 7 (0-10)

27-08-2021 Analisa data sesudah kuretase Risiko Efek prosedur invasif

13.45 wib
DS : infeksi (tindakan kuret)
- Klien mengatakan masih
perdarahan
- Klien mengeluh tidak nyaman
DO :
- Klien menggunakan pembalut yang
terdapat darah
- Penurunan Hb 12,3 mg/dl
b. Daftar Diagnosis
No Tgl/Jam DX keperawatan Paraf
1. 27-08-2021 Risiko Kekurangan volume cairan berhubungan
dengan perdarahan, komplikasi kehamilan (abortus
inkomplit)
Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar formasi
2. 27-08-2021
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
3. 27-08-2021
(kontraksi uterus)
4.
27-08-2021 Risiko infeksi berhubungan dengan efek posedur invasif
(tindakan kuret)
 3. RencanaTindakan
Tgl/Jam Diagnosis Tujuan Rencana Rasional Paraf
Keperawatan dan Kriteria hasil Tindakan
27-8-21 Risiko Kekurangan Setelah dilakukan 1. Berikan penjelasan 1. Pasien akan
13.30 volume cairan tindakan keperawatan sebab akibat dari mengerti dan mau
berhubungan selama 1x24 jam kekurangan cairan. menerima serta
dengan kebutuhan cairan dan 2. Anjurkan pasien mau melaksanakan
perdarahan, elektrolit terpenuhi untuk bedrest perintah.
komplikasi dengan kriteria hasil: 3. Periksa Hb setiap 2. Bedrest atau
kehamilan (abortus 1. Suhu aksila 36,5 C terjadi perdarahan istirahat akan dapat
inkomplit) – 37,5 C dan post tranfusi. mengurangi
2. Frekuensi nafas 4. Catat dan perdarahan dan
16-20 kali per observasi intake mengurangi
menit dan output. ketegangan otot.
3. Denyut nadi 60 - 5. Lakukan observasi 3. Dengan adanya
100 kali per menit tanda-tanda vital. penurunan kadar
4. Akral hangat tersebut dikuatirkan
5. Pengisian kapiler < dapat menyebabkan
2 detik dan terjadinya asidosis
perawatan alami. metabolik.
6. Tidak terjadi 4. Intake yang cukup
perdarahan diperlukan untuk
7. Kadar hb dalam mempertahankan
batas normal keseimbangan
(11,5-16,5 mg/dl) cairan dan elektrolit
8. Tidak ada tanda- produk urine
tanda dehidrasi menunjukkan
(mata cowong, perfungsi ginjal
kunjungtiva pucat, 5. Mengetahui
turgor kulit <2 penurunan jumlah
detik, klien merasa eritrosit dalam
haus dan hb turun darah
27-8-21 Ansietas Setelah dilakukan a. Diskusikan tentang a. Memberikan
13.30 berhubungan tindakan keperawatan situasi dan informasi tentang
dengan kurang selama 1 x 24 jam pemahaman reaksi individu
terpapar formasi diharapkan tentang situasi terhadap apa yang
kecemasan pasien dengan ibu terjadi
berkurang atau hilang b. Pantau respon b. Menandai tingkat
dengan kriteria hasil: verbal dan non rasa takut yang
1. Ekspresi verbal ibu dan sedang dialami
wajah dan tingkah pasangan ibu/pasangan
laku tidak c. Dengarkan c. Meningkatkan rasa
menunjukkan masalah ibu kontrol terhadap
kecemasan dengan seksama situasi dan
2. Tekanan d. Berikan informasi memberikan
darah dalam dalam bentuk kesempatan pada
batas normal verbal dan tertulis ibu untuk
sistol dan diastole serta beri mengembangkan
- TD: 120/80 kesempatan klien solusi sendiri.
mmHg untuk mengajuan d. Pengetahuan akan
- Nadi : 60- pertanyaan membantu ibu
100x/m e. Libatkan ibu dalam untuk mengatasi
- Suhu: 36,5 ˚C– perencanaan dan apa yang terjadi
37,5˚C berpartisipasi dengan lebih efektif.
- RR: 16 – 20 dalam perawatan Informasi sebaiknya
x/menit sebanyak mungkin tertulis, agar
f. Jelaskan prosedur nantinya
dan arti gejala memungkinkan ibu
g. Kaji perasaan untuk mengulang
cemas klien informasi akibat
h. Anjurkn klien tingkat stress, ibu
untuk berdoa atau mungkin tidak dapat
beribadah sesuai mengasimilasi
kepercayaan informasi. Jawab
 yang jujur dapat
meningkatkan
pemahaman dengan
lebih baik serta
menurunkan rasa
takut.
e. Menjadi mampu
melakukan sesuatu
untuk membantu
mengontrol situasi
sehingga dapat
menurunkan rasa
takut.
f. Pengetahuan dapat
membantu
menurunkan rasa
takut dan
meningkatkan rasa
kontrol terhadap
situasi.
g. Memberikan
kesempatan kepada
klien untuk
mengungkapkan
perasaannya,
dengan ini mungkin
bisa mengurangi
rasa cemasnya
h. Dengan berdoa atau
beribadah dapat
membuat hati
tenang dan pikiran
klien tenang.
27-8-21 Nyeri akut Setelah dilakukan a. Lakukan a. Dengan pendekatan
berhubungan tindakan keperawatan pendekatan pada pada klien dan
dengan agen selama 1 x 24 jam klien dan keluarga. keluarga diharapkan
cedera fisik diharapkan nyeri b. Kaji skala nyeri klien dan keluarga
(kontraksi uterus) berkurang atau hilang c. Ajarkan dan dapat kooperatif
dengan kriteria hasil: anjurkan pada dalam
- Klien tampak klien untuk melaksanakan
tenang melakukan tehnik tindakan
- Kontraksi rahim relaksasi misalnya keperawatan
berkurang nafas panjang dan b. Diharapkan dapat
- Klien dikeluarkan secara mengidentifikasi
mengungkapkan perlahan masalah yang timbul
nyeri berkurang d. Anjurkan klien dan menentukan
- Skala nyeri mengatur posisi intervensi
berkurang yang nyaman selanjutnya
seperti posisi semi c. Membantu
fowler menurunkan
e. Lakukan observasi persepsi dan respon
tanda-tanda vital nyeri klien serta
f. Lakukan kolaborasi memberikan
dengan tim medis perasaan untuk
dalam tindakan mengontrol rasa
kuretase nyeri yang
g. Lakukan kolaborasi berlebihan
dengan tim medis d. Diharapkan dapat
dalam pemberian membantu klien
obat-obat mengurangi
analgetik nyerinya
e. Dengan observasi
tanda-tanda vital
dapat mengetahui
keadaan/
mendeteksi secara
dini adanya kelainan
f. Untuk
mengeluarkan hasil
konsepsi
g. Dengan kolaborasi
dengan tim medis
 dapat mempercepat
proses kesembuhan
serta mengurangi
rasa nyeri
27-8-21 Risiko infeksi Setelah dilakukan a. Monitor tanda a. Mengurangi adanya
berhubungan tindakan keperawatan dan gejala infeksi infeksi disekitar
dengan efek selama 1 x 24 jam b. Pantau TTV genitalia sehingga
posedur invasif diharapkan nyeri c. Kaji kondisi tidak terjadi
(tindakan kuret) berkurang atau hilang pengeluaran penyebaran infeksi
dengan kriteria hasil: darah warna dan b. Mencegah
- Tidak ada cairan bau terjadinya infeksi
yang berbau d. Anjurkan klien c. Membantu
- Tidak demam melakukan mempercepat
- Suhu stabil personal hygiene : penyembuhan post
- Nyeri berkurang ganti balutan curetage
- Tidak menggigil e. Beri penyuluhan
tentang
pendidikan
kesehatan
tentang
perawatan post
kuret
f. Kolaborasi
pemberian obat

4. Implementasi
No.Dx Tgl/Jam Tindakan Paraf
1. Memberikan penjelasan sebab akibat
1 27-08-2021
14.00 dari kekurangan cairan.
2. Menganjurkan pasien untuk bedrest
3. Memeriksa Hb setiap terjadi
perdarahan dan post tranfusi.
4. Mencatat dan observasi intake dan
output.
5. Melakukan observasi tanda-tanda vital.
2 27-08-2021 1. Mendiskusikan tentang situasi dan
14.00
pemahaman tentang situasi dengan ibu
2. Memantau respon verbal dan non
verbal ibu dan pasangan
3. Mendengarkan masalah ibu dengan
seksama
4. Memberikan informasi dalam bentuk
verbal dan tertulis serta beri
kesempatan klien untuk mengajuan
pertanyaan
5. Menjelaskan prosedur dan arti gejala
6. Mengkaji perasaan cemas klien
7. Menganjurkan klien untuk berdoa atau
beribadah sesuai kepercayaan

2 27-08-2021 a. Melakukan pendekatan pada klien dan

14.00
keluarga.
b. Mengkaji skala nyeri
c. Mengajarkan dan anjurkan pada klien
untuk melakukan tehnik relaksasi
misalnya nafas panjang dan dikeluarkan
secara perlahan
d. Mengnjurkan klien mengatur posisi yang
nyaman seperti posisi semi fowler
e. Melakukan observasi tanda-tanda vital
f. Melakukan kolaborasi dengan tim medis
dalam tindakan kuretase
g. Melakukan kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat-obat analgetik

a. Memonitor tanda dan gejala infeksi

3. 27-08-2021
14.15 b. Memantau TTV
c. Mengkaji kondisi pengeluaran darah
warna dan bau
d. Menganjurkan klien melakukan
personal hygiene : ganti balutan
 e. Memberi penyuluhan tentang
pendidikan kesehatan tentang
perawatan post kuret
Kolaborasi pemberian obat

5. Evaluasi
Tgl/Jam Masalah Kep / kolaboratif Catatan Perkembangan Paraf

27-08-2021
Risiko Kekurangan volume
18.00 S : klien mengatakan perdarahan sudah
cairan berhubungan dengan
berkurang, klien juga mengatakan sudah tidak
perdarahan, komplikasi
kehamilan (abortus inkomplit) perlu ganti pembalut berkali kali

O:

1. Akral hangat

2. Obervasi tanda-tanda vital

Suhu: 37,1

RR: 18/menit

Nadi: 100/menit

TD: 120/80 mmHg

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
2 Ansietas berhubungan dengan S :
Klien mengatakan bisa tidur meskipun
kurang terpapar informasi
sebentar, Klien mengatakan kecemasan
berkurang

O:

- Klien tampak gelisah

- Berkeringat dingin
- TD : 100/80 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,3ºC

A: masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
27-08-2021 Nyeri akut berhubungan S : Klien mengatakan nyeri pada bagian
18.00
dengan agen cedera fisik bawah abdomen sudah berkurang , Klien
(kontraksi uterus) mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk,
Klien mengatakan sulit beristirahat
O:

1. Akral hangat

2. Skala nyeri 7 (0-10)

3. Ekspresi wajah meringis

4. Mengeluarkan keringat

5. TD : 100/80 mmHg

6. Suhu : 36,3ºC

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dipertahankan

Risiko infeksi berhubungan S : klien mengatakan setelah di lakukan

dengan efek posedur invasif
kuret perdarahan menjadi sedikit tapi
(tindakan kuret)
takut untuk bergerak , klien

mengatakan ganti pembalut 2x dalam

 sehari, mandi 2x sehari selama di rs

O:

- Akral hangat
- HB 11,90 g/dl
- Personal hygiene pasien baik
- Klien terlihat rutin meminum obat
dibantu oleh suaminya
A: masalah teratasi sebagian

P : intervensi dipertahankan