LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.

N
DENGAN ANEMIA PADA KEHAMILAN TRIMESTER KE II DIKLINIK
KEBIDANAN

Disusun untuk memenuhi tugas stase maternitas

Koordinator : Lisbet Octovia Manalu,S.Kep., Ners, M. Kep

Pembimbing: Lulu Mamlukah R., S. Tr. Keb., MH. Kes

Oleh:
IMAS SITI AISYAH
Kelas E
Profesi Ners

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI
BANDUNG
2021
 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.N
DENGAN ANEMIA PADA KEHAMILAN TRIMESTER KE II DIKLINIK
KEBIDANAN

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny.N
Umur : 25 tahun
Pendidikan : D III
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Tanggal pengkajian :05 Agustus 2021
Diagnose medis : Anemia
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 30 tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta
Bangsa/suku : Indonesia/sunda
Agama : Islam
Alamat : Jl.Mawar No.15 RT 04 RW 15 Babakan Surabaya
Hubungan dengan klien: Suami
C. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengeluh lemas,letih dan lesu serta mata suka berkunang-kunang
D. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRS)
Klien mengatakan lemas letih dan lesu ini dirasakan setelah dia
hamil,dan kehamilan ni merupakan kehamilan pertama baginya. lemas
dirasakan terutama kalau pasien banyak beraktivitas terutama bekerja.rasa
lemas itu dirasakan terus menerus,dan akan membaik jika pasien istirahat.
E. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama jadi tidak ditemukan riwayat
kehamilan yang berdekatan,tidak mempunyai riwayat asma, jantung dan
hipertensi dan penyakit lainnnya.
F. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan
G. Pola Aktifitas Sehari-Hari
JENIS AKTIVITAS DIRUMAH
Nutrisi:
a. Jenis makanan a. Nasi, sayur, lauk-pauk
b. Frekuensi dan porsi b. 3 kali sehari dan 1 porsi tidak habis
c. Nafsu makan c. Kurang Baik
d. Minum sehari d. + 1200 cc
e. Mual,Masalah mengunyah/ e. Kadang sesekali masih mual dan enek
menelan

Eliminasi
1. BAB a. 1-2 kali
2. BAK b. 4-6 kali
Istirahat (tidur)
a. Waktu malam a. 7-8 jam
b. Waktu siang b. 1-2 jam
Ambulasi Pekerjaan rumah, Bekerja, dll (Sedikit
terganggu dengan adanya
kelelahan,keletihan)
Kebersihan diri
a. Mandi sehari a. 2 x sehari

b. Menyikat gigi
b. 2 x sehari
c. Cuci rambut
c. 3x seminggu

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum lemas, Kesadaran composmentis dengan skor GCS :
15, E4 : Membuka mata spontan, M6 : Mengikuti perintah, V5 :
Orientasi baik
2. TTV :TD : 100/80 mmHg, P: 20 x/m, N: 86 x/m, S: 36,2 oC
3. Kepala: Rambut klien tampak hitam,lurus serta tidak mudah tercabut,
kondisi kulit kepala klien tampak bersih, tidak ada ketombe, serta kutu.
tidak ada nyeri tekan pada kepala.
4. Muka: Konjungtiva mata anemis, Sclera tampak tidak ikterus, Tidak
ada nyeri tekan pada mata, kondisi bibir pucat, dan membran mukosa
kering, kondisi gigi klien baik, serta lengkap, Tidak terdapat karies
pada gigi, Kondisi gusi klien baik.
5. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak teraba adanya
vena jugularis
6. Dada: payudara tampak simetris kiri dan kanan
7. Abdomen:
Inspeksi: pembesaran perut tidak sesuai usia kehamilan
Palpasi: tidak teraba jelas bagian janinnya,
Auskultrasi: denyut jantung janin antara 150 kali/menit
8. Genitalia: tidak ada nyeri tekan atau ada pembesaran apapun
9. Ekstremitas atas: Ekstremitas bawah :Tidak ada udema, tidak ada
varices, tidak ada nyeri tekan, refleks patela +/+, Kekuatan otot dengan
skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5)

4 4
4 4

Ket:
0 = Tidak ada kontraksi sama sekali.
1 = Gerakan kontraksi.
 2 = Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan

tahanan atau gravitasi.

3 = Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4 = Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5 = Kekuatan kontraksi yang penuh.

I. Psikososial
1. Konsep diri
Menurut klien, dia sudah sangat siap menjadi ibu dan sangat
mendambakan anaknya
2. Peran
Peran klien dalam struktur keluarga sebagai ibu rumah tangga dan
seorang karyawan juga disebuah perusahaan swasta
3. Identitas diri
Klien masih mengenal orang-orang disekitarnya.
4. Harga diri
Klien terlihat percaya diri terhadap apa yang ada pada dirinya,dia juga
mengatakan akan menjaga kehamilannya dan melindungi calon
anaknya
5. Body image
a. Kehamilan sekarang merupakan pengalaman pertama.
b. Klien mengaku senang menerima kehamilannya
c. Suami klien sangat senang atas kehamilan pertamanya
J. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

19Juli 2021 Hemoglobin 10,6 gr%
02 Agustus Hemoglobin 10.9 gr%
2021

K. Data Kehamilan
 1. G1P0A0 grav 31 mimggu
2. Klien mengatakan ini merupakan kehamilan pertama dan direncanakan
3. Jumlah anak sekarang
No Cara lahir BB/PB Keadaan usia
lahir
.- - - - -

4. HpHt: 14-12-2020, Tp:21-09-2021

5. LILA 26 cm
6. Klien mengatakan sering melakukan antenatal care
7. Klien mengatakan sejak usia 2 minggu, klien sudah mulai
memeriksakan kehamilannya
8. Klien mengatakan sudah 8 kali lebih memeriksakan kehamilannya.
L. ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. N
dx. Medis : Anemia
Hari/tangga Data Etiologi Masalah
l
Senin, 02 Ds: Asupan Nutrisi Intoleransi
Agustus - Klien mengatakan yang kurang aktivitas
2021 badannya lemas, letih adekuat
dan lesu
- Klien mengatakan kalau
Sel darah merah
keluhannya muncul saat
yang kurang
beraktivitas
- Klien mengatakan
merasa enakan kalau Kebutuhuan O2
langsung beristirahat tidak tercukupi
Do:
-Klien terlihat pucat
Hipoksia Jaringan
-TD: : 100/80 mmHg, P: 20
x/m, N: 86 x/m, S: 36,2 oC
 -Konjungtiva Anemis Kelelahan
-Hb 10.9gr%
- kekuatan otot 4, 4, 4, 4

Senin, 02 Ds: Penurunan Ketidakefektifan

Agustus -Klien Mengatakan Lemah, hemotokrit perfusi jaringan
2021 Letih, lesu
-Klien mengatakan Penurunan HB
matanya suka berkunang-
kunang Anemia
Do:
- Klien Nampak Lemas
- Klien terlihat pucat
- TD: : 100/80 mmHg,
P: 20 x/m, N: 86 x/m,
S: 36,2ºC
- -Konjungtiva Anemis
- -Hb 10.9gr%

Senin, 02 DS : Aliran darah GIT Ketidak

Agustus - Klien mengatakan menurun seimbangan
2021 nafsu makannya nutrisi
kurang regurgitasi Kurag dari
- Klien mengatakan kebutuhan
kadang suka mual dan peningkatan
enek asam lambung
DO :
 - Pasien tampak lemas dan mual dan muntah
pucat
- Hb 10,6gr%

1. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. N
dx. Medis : Anemia
No
Diagnosa Keperawatan
Dx
1 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan hipoksia sel dan jaringan.
2 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunan kadar
hemoglobin dalam darah.
3 Nutrisi kurang dari kebtuhan berhubungan dengan peningkatan isi
lambung

M. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. N
dx. Medis : Anemia
Tgl/ No Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC)
Waktu Dx Hasil (NOC)
Senin, 1 NOC: NIC
02 Setelah dilakukan 1. Kaji TTV pasien,
Agustus asuhan 2. Kaji penyebab keletihan
2021 keperawatan...x... jam 3. Pantau asupan nutrisi pasien
klien mampu 4. Ajarkan rentang pengaturan
menoleransi aktivitas aktivitas dan teknik manajemen
yang bisa dilakukan waktu untuk mencegah kelelahan.
.KH: 5. Bantu pasien untuk
a.Menyadari mengidentifikasi aktivitas pasien
keterbatasan energi .
b. Menyeimbangkan
aktivitas dan istirahat
c. Mengatur jadwal
 aktivitas untuk
menghemat energi.

Senin, 2 NOC : NIC :

02 Ags Setelah dilakukan 1. Kaji TTV pasien
2021 asuhan keperawatan 2. Kaji sirkulasi ke jaringan perifer
...x... jam status 3. Berikan diet tinggi Fe
sirkulasi normal. 4. Informasikan pasien untuk
KH: istirahat yang cukup
a. Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
b.Menunjukkan
konsentrasi yang baik
c. Tingkat kesadaran
baik

Senin, 3 NOC : NIC :

02 Ags Tujuan: 1. Kaji riwayat nutrisi, termasuk
2021 Kebutuhan nutrisi makanan yang disukai
terpebuhi 2. Observasi dan catat masukan
Kriteria Hasil : makanan pasien
a.Menunjukkan 3. Timbang berat badan setiap
peningkatan/memperta hari
hankan BB dengan 4. Berikan makan sedikit dengan
nilai Lab. Normal frekuensi sering atau makan
b. Tidak mengalami diantara waktu makan
tanda mal nutrisi
c,Menunjukkan
perilaku, perubahan
pola hidup untuk
 meningkatkan atau
mempertahankan BB
yang sesuai

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. N
dx. Medis : Post Partum
Tgl/ No Implementasi Respon Ttd
Wakt Dx
u
Senin, 1 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. Klien mengatakan
28 Des secara komprehensif termasuk skala nyeri 7
2020 lokasi, karakteristik, durasi, 2. Klien dengan
frekuensi, kualitas dan faktor posisi semi
presipitasi powler
2. Mengobservasi reaksi nonverbal 3. Klin melakukan
dari ketidaknyamanan tehnik nafas
3. Membantu pasien dan keluarga dalam untuk
untuk mencari dan menemukan mengurangi nyeri
dukungan 4. Klien merasa
4. Mengontrol lingkungan yang rileks dengan di
dapat mempengaruhi nyeri seperti ajak cerita
suhu ruangan, pencahayaan dan 5. Klien bi berikan
kebisingan obat analgetik
5. Mengajarkan tentang teknik non 6. Klien dilakukan NS
farmakologi: napas dalam, observasi TTV
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
6. Kolaborasi pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri
 7. Meningkatkan waktu istirahat
klien selama perawatan
8. Memonitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali

Senin, 2 1. Mengobservasi adanya 1. Klien sulit

28 Des pembatasan klien dalam mengubah
2020 melakukan aktivitas posisi tidur
2. Mengkaji adanya faktor yang sendiri
menyebabkan kelelahan 2. Aktivitas klien
3. Memonitor nutrisi  dan sumber di bantu
energi yang adekuat miring
4. Memonitor pasien akan adanya kanan/kiri
kelelahan fisik dan emosi secara 3. Klien masih
berlebihan nampak lemas
5. Membantu klien untuk 4. Semua
mengidentifikasi aktivitas yang kebutuhan
mampu dilakukan klien di bantu
5. Klien belum
bisa duduk
Senin, 3 1. Mempertahankan teknik aseptif 1. Klien masih harus
28 Des 2. Membatasi pengunjung bila dikasih tahu ttg
2020 perlu teknik aseptic
3. Mencuci tangan setiap sebelum 2. Klien faham
dan sesudah tindakan tetang pembatasan
keperawatan kunjungan

6. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. L Ruang : Klinik Bersalin
 No.register : 4648 dx. Medis : Post Partum
Tgl/wakt No Evaluasi Paraf
u Dx
Senin , 28 1 S: Klien mengatakan nyeri pada luka epiositomi
Desember masih ada,skala 7.
2020 O: Klien tampak masih meringis
A: Masalah masih teratasi NS
P: intervensi dilanjutkan
Senin , 28 2 S: klien mengatakan belum bisa kekamar mandi
Desember sendirian.
2012 O: klien Nampak masih lemah NS
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Sabtu , 28 3 S: luka jahitan masih basah pada perineum

Desember O :TD : 120/80 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,5° NS
2020 C RR : 23 x/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan