ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DI RUANG MATAHARI

DENGAN PENYAKIT PARU OBTRUKTIF MENAHUN DI RSUD KAJEN

Pengkajian dilakukan pada tanggal

Identitas

Identitas Pasien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Status pernikahan :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
Diagnosa medis :
No RM :
Tanggal masuk :

Identitas penanggung jawab

Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang

b. Riwayat kesehatan dahulu

 c. Riwayat kesehatan keluarga

3. Pola pengkajian fungsional

a. Pola persepsi-management kesehatan

b. Pola nutrisi- metabolik

c. Pola eliminasi

d. Pola latihan aktivitas

INDEKS KATS
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan
 E Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali, mandi, bepakaian, kekamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan sedikitnya pada dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
lain sebagai C,D,E,F, dan G

Sifat

NO Macam ADL Mandiri Tergantung

1 Makan

2 Kontinen (BAK/BAB)

3 Berpindah

4 Mandi

5 Ke kamar kecil

6 Berpakaian

Disimpulkan aktivitas klien masih dapat dilakukan secara mandiri semua dengan
kekuatan otot 5.

e. Pola kognitif perseptual

Pengkajian kognitif klien menggunakan Short Portable Mental Status Questionare

(SNY. DSQ), untuk mendeteksi ada/tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal
yang mengetes orientasi, memori dan hubungannya dengan kemampuan perawatan diri,
memori jauh, kemampuan matematis.
 No Item Pertanyaan Salah Benar

1 Jam berapa sekarang?

Jawaban : 15.00
2 Tahun berapa ibu lahir?
Jawaban : 1956
3 Kapan ibu lahir?
Jawaban : tanggal 17 maret
4 Berapa umur ibu sekarang?
Jawaban : 61 tahun
5 Dimana alamat ibu sekarang?
Jawaban : Jatingarang-Bodeh
6 Berapa jumlah anggota yang tinggal bersama ibu sekarang?
Jawaban : saya tinggal bersama 3 orang anaknya
7 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia?
Jawaban : 17 agustus 1945

8 Siapa nama presiden RI sekarang?

Jawaban : Jokowi
9 Siapa nama presiden sebelum jokowi?
Jawaban : SBY
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1?
Jawaban: 20 19 18 17 16 15 .....
Jumlah benar

Penilaian SNY. DSQ:

1. kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh/baik
2. kesalahan 3-4 : fungsi intelektual ringan
3. kesalahan 5-7 : fungsi intelektual sedang
4. kesalahan 8-10: fungsi intelektual berat

f. Pola istirahat tidur

g. Pola konsep diri-persepsi diri

h. Pola peran dan hubungan

 i. Pola reproduksi/ seksual

j. Pola pertahanan diri

k. Pola keyakinan dan nilai

Pemeriksaan fisik

a. Tanda-tanda vital

TANDA-TANDA VITAL
NO TANGGAL
TD NADI RR SUHU SPO2
1.
2.
3.

b. Pemeriksaan Head To Toe

1) Kepala dan Leher

2) Hidung
3) Mata

4) Mulut dan tenggorokan

5) Telinga

6) Dada
 Inspeksi :

 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :

7) Abdomen
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
8) Genetalia

9) Integument

10) Ekstremitas
 Pemeriksaan kekuatan otot :

 Ekstremitas atas :
  Ekstremitas bawah :

4. Data penunjang
1. Hasil laboratorium
Hari/ tanggal :
5. Terapi
6. Analisa data
Nama klien :
NO RM :

NO TGL DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1. 7/2/ DS :
2017 Peningkatan Nyeri akut
 Klien mengatakan pusing, sakit tekanan vaskular
kepala serebral
 Sakit kepalanya berdenyut-
denyut
 Klien merasakan ada yang kaku
di kuduknya.

DO :

 Klien tampak sering memegangi

kepalanya
 TD  :160/100 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Suhu : 36.5 oC
 Respirasi : 24 x/menit

2. 7/2/ DS : krisis situasional Cemas

2017  Klien mengatakan merasa cemas sekunder adanya
kalau sakitnya lama. hipertensi yang
 Klien mengatakan takut terkena diderita klien
stroke
 Klien mengatakan kalau malam
tidurnya sering terjaga karena
karena kepikiran anak-anaknya di
rumah dan dagangannya.

DO :
 Klien sering bertanya tentang
penyakitnya.

3. 7/2/ DS :
2017  Klien mengatakan ingin BB nya biofisika atau Gangguan citra
psikosial tubuh
bisa ideal/tidak kegemukan
 Klien mengatakan kurang pandangan klien
percaya diri tehadap diri
DO :
 Klien sering bertanya
 “bagaimana caranya biar BB
nya ideal/tidak kegemukan”.
 BB 73 kg
 TB 148 cm
 IMT 33,3 (gemuk)
7. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral

b. Cemas berhubungan dengan krisis situasional sekunder adanya hipertensi yang diderita
klien
c. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan biofisika atau psikosial pandangan klien
tehadap diri

8. Rencana Tindakan Keperawatan

Nama Klien : Ny. Y
NO. RM : 593519

N DX
TGL TUJUAN DAN KH
O KEP
1. 7/2/ 1 Setelah dilakukan tindakan
2017 keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan nyeri kepala hilang
dan tekanan darah dalam batas
normal kriteria hasil:
 Klien melaporkan nyeri kepala
hilang
 Tidak ada kaku kuduk
 TD <140/100 mmHg
 Nadi 80 x/menit
 Mempertahanakan tirah baring
selama fase akut
INTERVENSI TTD
Mandiri : Utami
 Lakukan pengkajian keluhan
nyeri, catat intensitasnya,
lokasinya dan lamanya.
 Catat kemungkinan
patofisiologi yang khas,
misalnya adanya infeksi,
tekanan darah tinggi.
 Bantu klien untuk
menentukan posisi yang
nyaman anjurkan klien tidak
menggunakan bantal saat tidur.
 Ajarkan teknik relaksasi.
Kolaborasi :
 Berikan obat sesuai indikasi:
analgetik, obat penurun tekanan
darah

2. 7/2/ 2 Setelah dilakukan asuhan Mandiri : Utami

2017 keperawatan selama 1×24 jam  Kaji keefektifan strategi
kecemasan hilang atau berkurang. koping dengan mengobservasi
perilaku misalnya kemampuan
 Dengan kriteria hasil:  menyatakan perasaan dan
 Klien mengatakan sudah tidak
cemas lagi/cemas berkurang
 Ekspresi wajah rilek
 TTV dalam batas normal
3. 7/2/ 3 Setelah dilakukan asuhan
2017 keperawatan selama 2×24 jam
kepercayaan diri klien kembali
normal, dengan kriteria hasil:  dulu dan saat ini, perasaan dan
 Klien dapat mengidentifikasi
citra tubuhnya
 Klien dapat mengidentifikasi
potensi (aspek positif)
perhatian, keinginan
berpartisipasi dalam rencana
pengobatan 
 Catat laporan gangguan tidur,
peningkatan keletihan,
kerusakan konsentrasi, peka
rangsang, penurunan toleransi
sakit kepala, ketidakmampuan
untuk menyelesaikan masalah
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi stressor
spesifik dan kemungkinan
strategi untuk mengatasinya
 Libatkan pasien dalam
perencanaan perawatan dan
beri dorongan partisipasi
maksimum dalam rencana
pengobatan, Dorong pasien
untuk mengevaluasi prioritas
atau tujuan hidup
 Kaji tingkat kecemasan klien
baik secara verbal maupun non
verbal, Observasi TTV tiap 4
jam
 Dengarkan dan beri
kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan perasaannya
 Berikan support mental pada
klien, Anjurkan pada keluarga
untuk memberikan dukungan
pada klien
 Kolaborasi untuk pemberian
obat antidepresan
 Diskusikan persepsi klien Utami
tentang citra tubuhnya yang
harapan yang dulu dan saat ini
terhadap citra tubuhnya.
  Diskusikan potensi bagian
 Klien dapat melakukan cara tubuh yang lain.
untuk meningkatkan citra  Ajarkan untuk meningkatkan
tubuh
citra tubuh.
  Gunakan protese, wig,
kosmetik atau yg lainnya
sesegera mungkin, gunakan
pakaian yang baru.
 Motivasi klien untuk
melakukan aktifitas yang
mengarah kepada
pembentukan tubuh yang
ideal.
 Beri pujian thd keberhasilan
klien melakukan interaksi
 Dorong melakukan aktifitas
sehari dan terlibat dalam
keluarga dan sosial.
9. Tindakan Keperawatan

D
TGL/
P IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM
7/2/ 1. Melakukan pengkajian keluhan S : Sevta
2017 nyeri, catat intensitasnya, lokasi Klien mengatakan pusingnya
jam dan lamanya. berdenyut-denyut dan kaku
15.30. kuduknya, skala nyeri 5
WIB O:
Klien tampak memegangi
kepalanya.
S : Klien bersedia diukur vital
sign
1. O:
Mengukur vital sign dan TD 160/100 mmhg
mencatatnya. Nadi 84x/mnnt
Suhu 36,5ᵒC
RR 24x/mnt

15.00 Membantu klien untuk S:

WIB menentukan posisi yang nyaman Klien mengatakan akan tidur
dan anjurkan untuk tidak tanpa bantal.
menggunakan bantal saat tidur O:
Klien tampak lebih nyaman
Mengajarkan tekhnik relaksasi
dengan cara klien suruh mengatur S : Klien mengatakan mau
pernafasannya, kemudian bila mengikuti apa yang diajarkan.
nyeri/pusing timbul tarik nafas O:
dalam dan panjang keluarkan Klien bisa mengatur nafasnya
secara perlahan-lahan. dan latihan tarik nafas dalam Sevta
dan panjang kemudian
hembuskan secara perlahan-
Jam 2 lahan.
15.45 Mengkaji keefektifan strategi
WIB koping S : Klien mengatakan selama
Mencatat laporan gangguan tidur, diRS tidur malamnya sering
peningkatan keletihan, terjaga.
ketidakmampuan untuk O:
menyelesaikan masalah Klien kooperatif

Mengkaji tingkat kecemasan klien

S : Klien sering menanyakan
tentang penyakitnya.
O : Klien dalam keadaan
cemas ringan
Mendengarkan dan beri
kesempatan klien untuk S : Klien mau menceritakan
mengungkapkan perasaannya. hal yang membuatnya menjadi Sevta
cemas
 O :-
Menganjurkan pada keluarga
untuk memberikan dukungan pada S: -
klien O: keluarga tampak paham
3 tentang penjelasan dari
16.30 perawat.
WIB Mendiskusikan persepsi klien
tentang citra tubuhnya, perasaan S : Klien mengatakan ingin BB
dan harapan. nya ideal
O : BB 73 kg, TB 148 cm,
IMT 33,3
Mendiskusikan potensi bagian
tubuh yang lain. S :-
O:
Keluarga dan kien paham Sevta
dengan penjelasan yang
diberikan oleh perawat.
Motivasi klien untuk melakukan
aktifitas yang mengarah kepada S : Klien mengatakan akan
pembentukan tubuh yang ideal mencoba untuk rutin olah raga
dan mengurangi porsi
8/2/ 1 makannya.
2017
Jam Melakukan pengkajian keluhan O : -
15.00 nyeri, catat intensitasnya, lokasi
dan lamanya. S:
WIB Klien mengatakan pusingnya
berdenyut-denyut dan kaku
kuduknya, skala nyeri 5
O:
Klien tampak memegangi
kepalanya.
S : Klien bersedia diukur vital
sign
Mengukur vital sign dan O :
mencatatnya. TD 140/90 mmhg
Nadi 79x/mnnt
Suhu 36ᵒC.
RR 24x/mnt
Membantu klien untuk
menentukan posisi yang nyaman S : sevta
dan anjurkan untuk tidak Klien mengatakan akan tidur
menggunakan bantal saat tidur tanpa bantal.
O:
Mengajarkan tekhnik relaksasi
Klien tampak lebih nyaman
dengan cara klien suruh mengatur
pernafasannya, kemudian bila S : Klien mengatakan mau
nyeri/pusing timbul tarik nafas mengikuti apa yang diajarkan.
dalam dan panjang keluarkan O:
2 secara perlahan-lahan. Klien bisa mengatur nafasnya
Jam dan latihan tarik nafas dalam
 15.30 dan panjang kemudian
WIB hembuskan secara perlahan-
Mengkaji keefektifan strategi lahan.
koping
Mencatat laporan gangguan tidur, S : Klien mengatakan selama
peningkatan keletihan, diRS tidur malamnya sering
ketidakmampuan untuk terjaga.
menyelesaikan masalah sevta
O:
Klien kooperatif
Mengkaji tingkat kecemasan klien

S : Klien sering menanyakan

tentang penyakitnya.
O : Klien dalam keadaan
Mendengarkan dan beri cemas ringan
kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya. S : Klien mau menceritakan
hal yang membuatnya menjadi
cemas
3. Menganjurkan pada keluarga O :-
Jam . untuk memberikan dukungan pada
16.30 klien S: -
WIB O: keluarga tampak paham
tentang penjelasan dari
Mendiskusikan persepsi klien perawat.
tentang citra tubuhnya, perasaan
dan harapan. S : Klien mengatakan ingin BB
nya ideal
O : BB 73 kg, TB 148 cm,
Mendiskusikan potensi bagian IMT 33,3
tubuh yang lain.
S :-
O:
Keluarga dan kien paham
Motivasi klien untuk melakukan dengan penjelasan yang
aktifitas yang mengarah kepada diberikan oleh perawat.
pembentukan tubuh yang ideal
9/2/ S : Klien mengatakan akan
2017 mencoba untuk rutin olah raga
Jam dan mengurangi porsi
15.00 makannya.
Jam 10.30 WIB, klien pulang O:-

10. Evaluasi/Catatan Perkembangan

NO TGL/ DP EVALUASI TTD

 JAM
1. 8/2/2017 1 S: sevta
15.00  Klien mengatakan pusingnya sudah berkurang
 Rasa pusingnya timbul kadang-kadang
 Klien sudah tidak merasakan kaku kuduk
 Skala nyeri 3
O:
 TD : 140/90 mmhg
 Nadi : 84x/mnt
 Suhu 36ºC
 RR: 24x/ menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi
 Bantu klien untuk menentukan posisi yang nyaman
anjurkan klien tidak menggunakan bantal saat tidur.
 Ajarkan teknik relaksasi.
 Monitor vital sign
Kolaborasi :
 Berikan obat sesuai indikasi: analgetik, obat penurun
tekanan darah

2. 8/2/2017 2 S: sevta
17.00  Klien mengatakan sudah tidak cemas
 Klien mengatakan sudah tidak takut terkena stroke
 Klien mengatakan kalau klien sudah bisa tidur
dengan nyenyak
O:
 Klien sudah tidak sering bertanya tentang
penyakitnya.

A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan kondisi yang sudah baik
3 8/2/2017 3 S: sevta
17.00  Klien mengatakan setelah pulang dari RS akan lebih
sering berolah raga dan mengurangi porsi makan
untuk menurunkan BB nya.
 Klien mengatakan sudah percaya diri
O:
 Klien sudah tidak lagi sering bertanya tentang cara
menurunkan BB nya
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan kondisi yang sudah baik