TUGAS KMB I

Nama : Yuwanda Citra Barus

NIM : P07520120123
Kelas : 2C D3 Keperawatan

I. TINJAUAN KASUS

Tanggal pengkajian : 05 Februari 2013 Pukul : 08.00 WIB

Nama Mahasiswa : Kelompok II

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
1. Klien
Inisial klien : Tn. Z
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Manado/Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. G.Obos XIII No. 01

Tgl Masuk RS : 3 Februari 2013

No. MR : 11.51.01

2. Penanggung Jawab
Nama : Geovanne
Umur : 46 tahun
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Pendidikan : SMP
Alamat : Jln. G.Obos XII No. 01
1|Page
 Hubungan keluarga : Istri
DIAGNOSA MEDIS : Decompensasi Cordis

II. Riwayat Perawatan

1. Keluhan Utama : Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang
Klien mengatakan kurang lebih 3 hari yang lalu mengalami sesak nafas, kemudian
pada tanggal 3 Februari 2013 klen dibawa ke rumah sakit dengan kelihan sesak
nafas, klien dibawa oleh keluarga dan klien masuk IGD. Di IGD klien
mendapatkan terapi candasartam, spironoketon, injeksi lasix, infus NACL( 10
tpm/menit) serta therapi oksigen sebanyak 4 liter.
b. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu
Klien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit pada tahun 2010 karena
penyakit Asma Bronkial.
c. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga
klien mengatakan keluarganya ada penderita asma dan diabetes, sedangkan ibu
klien meninggal pada tahun 1975 karena penyakit hipertensi.
d. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Klien mengatakan tinggal di rumah sendiri yang memiliki ventilasi yang cukup
baik, lingkungan tempat tinggal klien juga cukup bersih.
e. Riwayat Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga cukup baik, klien berkomunikasi dengan baik
menggunakan bahasa indonesia. Hubnugan klien dengan teman dan petugas
kesehatan cukup kooperatif.

III. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan
Klien menganggap kesehatan itu hal penting, dan klien berharap untuk segera
sembuh

2|Page
2. Pola aktivitas latihan
Sebelum sakit klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri. Namun ketika sakit
klien tidak mampu melakukan aktivitasnya sendiri dan di bantu oleh keluarga atau
petugas kesehatan berhubung kondisinya yang lemah

3. Pola nutrisi metabolic

Klien mengatakan ketika sakit nafsu makannya berkurang dan mengalami mual.
Oleh karena itu klien hanya dapat menghabiskan setengah porsi makanan yang
disediakan
BB sebelum sakit : 70kg
BB setelah sakit : 66kg

4. Pola eliminasi
Klien mengatakan masih bisa BAB dan BAK dengan normal layaknya saat sehat
Klien BAK 4 x sehari dan BAB 1-2 x sehari
Produksi urin ± 1200 cc per hari

5. Pola tidur / istirahat

Klien mengatakan tidak dapat tidur nyenyak karena sesak napas
Saat sakit klien hanya dapat tidur ± 2 jam ketika malam hari

6. Pola kognitif perceptual

Klien mengatakan tidak terlalu mengerti dengan penyakit yang dideritanya

7. Pola toleransi-koping stress

Bila ada masalah klien menceritakan kepada keluarga dan teman-teman terdekatnya

8. Pola persepsi diri / konsep diri

Klien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaannya saat ini

3|Page
 9. Pola seksual-reproduktif
Klien sudah menikah, dan mempunyai tiga orang anak

10. Pola hubungan peran

Hubungan interpersonal klien dan keluarga tidak terganggu

11. Pola nilai dan keyakinan

Klien beragama islam, dan meyakini agama yang di anutnya.
Sebelum sakit klien dapat melakukan ibadah (sholat) dengan normal, setelah sakit
klien hanya dapat berdoa / sholat dengan berbaring di atas tempat tidur

IV. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
Klien tampak lemah, terbaring di tempat tidur, terpasang infus NaCl (10 TPM) di
tangan sebelah kiri, Terpasang o2 2L/m, klien tampak gelisah dan sesak napas

2. Tanda-tanda vital
TD: 150/90mmHg RR:25 x / m HR: 78 x / m S: 360C

3. Pemeriksaan kulit, rambut dan kelenjar getah bening

Klien berkulit sawo matang, turgor kurang baik, tidak ada gatal-gatal pada kulit.
Rambut klien cukup rapi warna rambut hitam.

4. Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala tidak ada benjolan (dalam keadaan normal)
Bibir klien agak kering dan tidak pecah
Hidung simetris, cuping hidung (-)
Mata, sclera berwarna bening, konjungtiva berwarna merah muda
Leher : JVP (-), tidak ada pembengkakan limpa

4|Page
 5. Pemeriksaan dada
Bentuk dada simetris, bunyi napas tambahan ronkhi, tidak ada nyeri tekan pada dada
klien. Jantung teraba (kardiomegali)

6. Pemeriksaan abdomen
Tidak ada asites, tidak ada nyeri tekan

7. Pemeriksaan anggota gerak dan neurologis

a. Ekstremitas atas dan bawah dapat digerakan
ekstremitas bawah lemah jika berjalan, tidak ada udema pada kaki bawah
klien

b. Neurologis
n I: klien dapat membedakan bau atau aroma
n II: lapang pandang klien baik
n III: klien dapat menggerakan mata ke atas, bawah, dan ke dalam
n IV: klien dapat menggerakan mata kebawah/dalam
n V: klien dapat menggerakan otot mata kebawah, kedalam
n VI : klien dapat mengunyah mampu mengontrol ekspresi wajah
n VII : klien dapat mengontrol ekspresi wajah seperti tersenyum
n VIII: kondisi udara baik
n IX : klien dapat menelan air liur dan minum,
n X : klien dapat mengatakan ohhh.... okula tampak simetris
n XI : klien dapat membalikan/menoleh kesisi berlawanan
n XII : klien dapat menggerakan/menjulurkan lidah

V. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium
a. Natrium :152mmol/L ( n : 138-146 mmol/L).
b. Kalium 5,2mmol/L (n : 3,5-4,9mmol/L)
c. Cl 118mmol/L (n : 98-109mmol/L)

5|Page
 d. Loukosit 11.310 (n : 4.00-100 x 10^3)
e. Eritrosit 6,100 (n : 3.50-5,50)
f. Hb 17,7gr/dl (n : 13,5-18 gr/dl)
g. GDS 129 (n : <200)
h. Cretinin 1,40 (n :0,17-1,5 gr/dl)
i. SGPT 66 (n : 370C = <4)
j. Kholesterol 244 (n : <200)
k. Trigliserit 127 (n :<200)
l. Urit acit 6,0 mg/dl (n : 3,4-7,0mg/dl)

2. Pemeriksaan diagnostic
Foto thorax rongent : kesan kardiomegali

VI. Terapi
1. Infus NaCl 0,9% (10 TPM)
2. Obat oral
a. Candesartan 2x1
b. Digoxin 1x1
Indikasi : payah jantung kronik, payah jantung penderita lansia dengan atau
tanpa payah ginjal, payah jantung akut, payah jantung pada anak.
c. Spironolacton 2x1
Indikasi : hipertensi esensial, edema pada payah jantung kongestif, edema yang
disertai peningkatan kadar aldosteron dalam darah, misalnya pada sindrom
nefrotik atau serosis hati, juga digunakan pada diagnosis maupun pengobatan
pada hiperaldosteronisme primer.
d. Laxadin syr 1x1
Indikasi : mengatasi buang air besar, persiapan menjelang tindakan radiologis
atau operasi.
e. Salbutamol 3x1

6|Page
 Indikasi :
f. Simvastatin 1x1
Indikasi : mengurangi kadar kolesterol total dan LDL. Sebagai anti
hiperkolesterol primer maupun sekunder.
g. CPG 1x1
h. Aspilet 1x1
Indikasi : demam, sakit kepala, sakit gigi, rasa nyeri pada otot dan sendi.

3. Obat injeksi
a. Inj furosemid 1x2
b. Inj simextam 2x1
c. Inj ranitidin 2x1
d. Arixtra 2,5gr x1

B. Analisa Masalah

Data fokus
(subyektif & objektif) Masalah Kemungkinan penyebab
DS: klien mengatakan Pola napas tidak efektif Penurunan ekspansi paru
napasnya sesak
DO: klien tampak sesak
napas
TTV: TD: 150/90mmHg RR :
25x/m HR : 78x/m s: 360C
DS: klien mengatakan nafsu Nutrisi kurang dari Intake tidak adekuat
makan nya menurun. Kadang kebutuhan tubuh
mual, dan muntah
DO: klien tampak lemah
Klien hanya dapat
menghabiskan setengah porsi
makan yang disediakan
BB sebelum sakit 70 kg

7|Page
BB setelah sakit 66 kg
Ds : klien mengatakan tidak Gangguan pemenuhan sesak nafas
bisa tidur karena sesak yang istirahat dan tidur
dirasakan.
Do : klien tampak lemah
kelopak mata bawah
berkantung,

Ds : klien mengatakan tidak Intoleransi aktivitas Kelemahan

dapat melakukan aktivitas
secara mandiri.
Do : klien tampak lemah,
klien tampak di bantu dalam
aktivitasnya

C. Daftar diagnosa keperawatan

No Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

8|Page
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan pola tidur berhubungan dengan sesak
nafas
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

9|Page
 D. Perencanaan
No Diagnose keperawatan Tujuan & kriteria hasil Intervensi keperawatan Rasionalisasi Nama &
paraf
1 Pola napas tak efektif Setelah dilakukan 1. Kaji fungsi 1. kecepatan biasanya
b/d penurunan ekspansi tindakan keperawatan pernapasan seperti meningkat, dispnue dn
paru selama 3 x 7 jam, frekuensi dan terjadi peningkatan
diharapkan pola napas kedalaman kerja napas
klien efektif, dengan pernapasan
kriteria hasil : 2. Auskultasi bunyi 2. bunyi napas biasanya
 Pola nafas kllien napas dan catat menurun bila jalan
dengan frekuensi adanya bunyi napas napas obstruktif
dan kedalaman tambahan sekunder terhadap
yang normal perdarahan / bekuan
 Klien 3. Observasi tanda – 3. mengetahui keadaan
menyatakan : tanda vital klien umum klien
sesak napasnya 4. Bantu klien pada 4. posisi semi fowler
berkurang / posisi semi fowler membantu
hilang memaksimalkan
5. Berikan terapi ekspansi paru
oksigen sesuai 5. memaksimalkan
indikasi pernapasan dan
menurunkan kerja
napas

3 Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan 1. awasi konsumsi 1. mengidentifikasi

kebutuhan tubuh b/d tindakan keperawatan makan dan cairan adanya kekurangan
intake tak adekuat selama 3 x 7 jam, 2. perhatikan adanya nutrisi
diharapkan nutrisi klien mual / muntah 2. gejala yang menyertai
dapat terpenuhi, dengan 3. anjurkan makan akumulasi endogen
krriteria hasil : sedikit tapi sering 3. porsi lebih kecil dapat
 nafsu makan meningkatkan masukan
klien meningkat 4. timbang berat badan makanan
 berat badan klien klien 4. mengukur derajat

10 | P a g e
 meningkat kekurangan nutrisi
 klien tidak klien
mengalami 5. anjurkan klien 5. agar masukan makan
kelemahan fisik makan dalam posisi lancar dan mengurangi
dan dapat duduk rangsang muntah
melakukan 6. berikan oral hygiene 6. menghilangkan krasa
aktivitasnya untuk klien tidak enak pada mulut
dan meningkatkatkan
nafsu makan.
7. kolaborasi dengan
ahli gizi pemberian 7. kebutuhan nutrisi klien
diet untuk klien dapat terpenuhi sesuai
diet
4. Gangguan pemenuhan Setelah dilakukan 1. kaji pola tidur klien 1. Mengidentifikasi berapa
kebutuhan istirahat dan tindakan keperawatan lama tidur klien dalam
pola tidur berhubungan selama 3 x 7 jam, 2. Berikan oksigen sehari
dengan sesak nafas diharapkan kebutuhan tambahan dengan 2. Meningkatkan jumlah
istirahat dan pola tidur nasal kanul atau oksigen yang ada untuk
klien dapat terpenuhi masker sesuai pemakaian miokardium.
dengan kriteria hasil : dengan indikasi.
 klien tampak 3. Ciptakan lingkungan 3. Meningkatkan rasa
segar yang nyaman dan nyaman klien
 pola tidur klien tenang
7-8 jam 4. Berikan tempat tidur 4. Meningkatkan
 klien tidak yang nyaman, ganti kenyaman tidur klien
mengalami laken yang sudah
kelemahan fisik kotor 5. Meningkatkan ekspansi
5. berikan posisi semi paru, mengurangi sesak
fowler

4 Intoleransi aktivitas b/d Setelah dilakukan 1. pantau pasien dalam 1. mengidentifikasi

kelemahan tindakan keperawatan melakukan aktivitas tingkat intoleransi
selama 3 x 7 jam, 2. bantu ADL klien aktivitas klien

11 | P a g e
 diharapkan klien 2. kebutuhan klien dapat
mampu melakukan 3. tingkatkan tirah terpenuhi
aktivitas sesuai baring 3. meningkatkan istirahat
kemampuannya, dengan untuk menurunkan
riteria hasil : kebutuhan o2 dan kerja
 pasien dapat 4. anjurkan klien untuk jantung
beraktivitas menghentikan 4. regangan
sendiri aktivitas apabila kardiopulmonal
 klien segar dan terjadi nyeri dada, berlebih / stress dapat
kelemahan napas pendek dan menimbulkan
berkurng / hilang kelemahan dekompensasi

E. Implementasi
No diagnosa Tanggal & Pelaksanaan Evaluasi tindakan / respon pasien Nama &
keperawatan jam paraf

12 | P a g e
 I 6-2-2013 1. Mengkaji fungsi pernafasan seperti 1. Do : Kecepatan nafas klien 24 x / menit
10.00 WIB
frekuensi dan kedalamannya
2. Mengobservasi tanda – tanda vital 2. Do : TTV :
TD: 130/80 mmHg, S : 36 C, N : 80 x /
menit, RR : 24 x / menit
3. Membantu klien pada posisi semifowler 3. Ds : Pasien mengatakan lebih nyaman
dengan posisi semifowler
II 6-2-2013
4. memberikan terapi oksigen sesuai 4. Do : Oksigen sudah diberikan sebanyak
10.00 WIB
indikasi 2 liter via nasal kanul

1. Mengawasi konsumsi makanan / cairan 1. Do:Klien masih belum bisa

menghabiskan porsi makanan yang
disediakan ( hanya ¼ porsi makanan yg
2. Memperhatikan adanya mual . muntah dimakan )
2. Ds :Klien mengatakan sudah tidak ada
mual / muntah
3. Menganjurkan klien makan sedikit tapi 3. Klien mengatakan akan mengikuti
sering anjuran perawat
4. Menimbang berat badan klien 4. Berat badan klien tidak bertambah
III 6-2-2013
10.00 WIB ( tetap ) yaitu : 67 kg
5. menganjurkan klien makan dalam posisi 5. Klien kooperatif
duduk

13 | P a g e
 6. berikan oral hygiene untuk klien 6. Oral hygiene sudah dilakukan oleh
keluarga klien

7. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam

7. Makanan pasien sudah diatur oleh ahli
pemberian diet untuk klien
IV 6-2-2013 gizi sesuai diet
10.00 WIB

1. Ds : klien mengatakan hanya dapat

1. mengkaji pola tidur klien
tidur 2 – 3 jam pada malam hari

2. Do:Oksigen sudah diberikan sebanyak

2 liter
2. memberikan oksigen tambahan dengan
nasal kanul atau masker sesuai dengan
3. Do : lingkungan klien cukup tenang
indikasi.

3. menciptakan lingkungan yang nyaman

4. Do : laken klien sudah diganti dengan
dan tenang
yang bersih
4. memberikan tempat tidur yang nyaman,
5. Ds: klien mengatakan nyaman dengan
ganti laken yang sudah kotor
posisi semi fowler

1. Klien masih belum bisa melakukan

5. memberikan posisi semi fowler
aktivitas secara mandiri
1. Memantau klien dalam melakukan
2. Klien kooperatif
aktivitas
3. Klien mengatakan dapat tidur /
2. Membantu klien dalam melakukan
beristirahat dengan baik
aktivitas sehari – hari
4. Klien mengatakan akan melakukan

14 | P a g e
No Tanggal Catatan perkembangan (SOAP) Nama dan
. dan jam paraf
3. Meningkatkan tirah baring anjuran perawat
Dx
4. Menganjurkan klien untuk
I 7-2-2013 S : klien mengatakan sesak nafasnya sudah berkurang
menghentikan aktivitas bila terjadi nyeri
15.00 O : keadaan umum masih lemah
dada / nafas pendek
WIB TTV : TD : 130 / 90 mmHg, S : 36,5 0 C,
HR : 81 x/mnt, RR : 23 x / mnit.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

II 7-2-2013 S : klien mengatakan nafsu makannya masih kurang,

15.00 O : keadaan umum masih lemah, porsi makanan hanya
WIB dapat dihabiskan sebanyak setengah porsi.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

III 7-2-2013 S : klien mengatakan dapat tidur lebih lama dar F. Evaluasi
15.00 sebelumnya yaitu kurang lebih 3-5 jam, karena
WIB sesaknya telah berkurang
O : klien tampak lebih tenang, dan tidak gelisah seperti
sebelumnya
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

IV 7-2-2013 S : klien mengatakan tubuhnya masih lemah

15.00 O : aktivitas klien tampak masih dibantu oleh keluarga
15 | P a g e
WIB dan perawat
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Evaluasi II
16 | P a g e
No Tanggal Catatan perkembangan (SOAP) Nama dan
. dan jam paraf
Dx
I 8-2-2013 S : klien mengatakan sesak nafasnya sudah berkurang
09.00 O : keadaan umum masih lemah
WIB TTV : TD : 130 / 80 mmHg, S : 36,3 0 C,
HR : 78 x/mnt, RR : 22 x / mnit.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
II 8-2-2013 S : klien mengatakan nafsu makannya sudah
09.00 meningkat dari sebelumnya, tidak ada mual/
WIB muntah .
O : keadaan umum masih lemah, porsi makanan
belum dapat dihabiskan oleh klien (hanya ½
porsi yang dapat dihabiskan)
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
III 7-2-2013 S : klien mengatakan dapat tidur lebih lama dari
09.00 sebelumnya yaitu kurang lebih 3-5 jam, karena
WIB sesaknya telah berkurang
O : klien tampak lebih tenang, dan tidak gelisah seperti
sebelumnya
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
IV 7-2-2013 S : klien mengatakan tubuhnya masih lemah
09.00 O : aktivitas klien tampak masih dibantu oleh keluarga
17 | P a g e
WIB dan perawat
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
18 | P a g e