I.

PENGKAJIAN

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Tanggal Masuk : 17 Juli 2012
No CM : 465877
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus
Tanggal Pengkajian : 17 Juli 2012

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.R
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Anak Kandung

C. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama: Lemas dan pusing
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan badannya terasa lemas dan pusing.
Pasien sampai di ruang penyakit dalam pada pukul 07.00 tanggal 17 Juli
2012.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan kalau dirinya pernah dirawat dirumah sakit
dengan keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa anggota keluarga yang lain juga ada
yang menderita penyakit gula yaitu ayah pasien.

D. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit dibelikan obat di
warung dan jika tidak berhasil baru dibawa ke Puskesmas atau Rumah
Sakit untuk berobat
2. Nutrisi Metabolik

1
 Pasien mengatakan sebelum sakit dapat makan dengan lahap dengan porsi
3x sehari dengan nasi, sayur, lauk dan minum air putih, teh manis dan
kebanyakan pasien menyukai makanan yang manis. Saat sakit pasien
makan makanan dari diit rumah sakit makan kadang kala habis kadang
tidak. Terkadang juga pasien makan makanan dari keluarga yang
membawa makanan, namun masih tetap memperhatikan makanan yang
boleh di makan atau tidak.
3. Eliminasi
Pasien sebelum sakit BAK secara normal 6-8 kali perhari warna kuning
jernih tidak ada nyeri waktu berkemih, bau khas, BAB normal 1x perhari
konsistensi padat. Selama sakit pasien BAK 4-5 kali perhari warna kuning
jernih, bau khas, tidak ada masalah waktu BAK dan BAB 1 kali
perharikonsistensi padat dan tidak ada masalah waktu BAB, tetapi ketika
pasien berjalan ke WC masih merasa lemah
4. Aktivitas
Sebelum sakit, klien biasanya menghabiskan hari-hari dirumah dan
bekerja di kebun. Pasien mengatakan setelah sakit semua aktivitas pasien
di bantu oleh anggota keluarga secara bergantian menunggui dan
membantu pasien karena pasien lemah.

Kemampuan
1 2 3 4 5
Perawatan Diri
Makan/Minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di

tempat tidur
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
Keterangan : 5: mandiri, 4: dengan alat, 3: dibantu orang lain, 2: di bantu
orang lain dan alat, 1: tergantung total.
5. Pola Persepsi Kognitif
Pasien mengatakan ingin segera sembuh supaya bisa menjalankan aktivitas
seperti biasa lagi seperti ketika sebelum sakit
6. Pola Istirahat

2
 Pasien mengatakan selama sakit pola istirahatnya tidak terganggu sama
seperti sebelum sakit.
7. Konsep Diri
Pasien dan keluarga mengatakan harus bersabar dengan cobaan yang
sekarang sedang di alami, mudah-mudahan semua ada hikmahnya dan
diberi ketabahan dalam menjalaninya dan semoga cepat di beri
kesembuhan.
8. Pola Peran dan Hubungan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai hubungan yang
baik dengan keluarga maupun tetangga disekitarnya. Di rumah sakit pasien
sangat kooperatifdengan perawat, dokter atau tenaga medis lainnya.
Selama di rumah sakit pasien ditunggui oleh anaknya.
9. Pola Reproduksi dan Seksual
Pasien mengatakan bahwa dia adalah seorang ibu dari 3 putra dan 2 orang
putrid. Hubungan keluarga terjalin dengan harmonis.

10. Pola Pertahanan diri/koping

Pasien mengatakan bahwa jika ada masalah dengan anggota keluarga
selalu dikomunikasikan dengan keluarganya secara baik-baik termasuk
juga keputusan untuk membawa pasien ke RS dr. Karyadi Semarang
sekarang ini. Pasien dan keluarganya kooperatif selama di rumah sakit.
11. Keyakinan dan Nilai
Pasien mengatakan dirinya dan seluruh anggota keluarga beragama Islam,
keluarga pasien mengatakan bahwa semuanya sudah pasrah kepada Allah,
yang penting sering berdoa dan berusaha.

E. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
Kesadaran Umum : Composmentis
Tanda Vital
Tanda Vital : TD: 110/70 mmHg, Nadi: 100x/menit, RR: 28x/menit,
S: 38,50C.
Klien mengatakan badannya terasa lemas dan pusing.
Head To Toe
1. Kepala/leher
Kepala : Bentuk mesochepal, rambut beruban
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Mata : Pupil isokor, mata simetris kanan kiri, sklera ikterik -/-,
konjungtiva anemis +/+
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping
hidung

3
 Telinga : Bentuk simetris
Mulut dan gigi : Mukosa bibir lembab, tidak terdapat sianosis pada
bibir dan lidah.
2. Dada (jantung/paru)
Dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
Jantung : S1, S2, tidak ada suara gallop, tidak ada murmur
Paru : tidak terdapat suara ronkhi dan wheezing pada paru, paru-
paru simetris kanan dan kiri.
3. Abdomen : Bentuk perut datar, tidak ada distensi abdomen, bising
usus normal 15x/menit, turgorkulit normal.
4. Genitalia : Perempuan, tidak terpasang kateter
5. Ekstremitas:
Atas : Tidak ada fraktur dan tidak terdapat oedem tangan kanan
dan kiri
Bawah : Terdapat luka pada tungkai kaki sebelah kiri

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Hb : 9 gr/dL
HT : 25 %
GDS : 415 mg/dl

4
II. ANALISA DATA

NO TANDA DAN GEJALA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS : Klien mengatakan badannya terasa lemas dan pusing. Gangguan perfusi Peningkatan gula dalam darah,
DO : Hasil Pemeriksaan Laboratorium: GDS : 415 mg/dl, jaringan rendahnya hemoglobin dan suplai
Hb: 9 gr/dL, RR: 28x/menit, Nadi: 100x/mnt, TD: 110/70 oksigen yang menjadi kurang.
mmHg
2. DS : Klien mengatakan badannya terasa lemas dan pusing Intoleransi aktivitas Peningkatan gula dalam darah,
DO :Pola aktivitas klien menunjukan klien harus dibantu rendahnya hemoglobin dan suplai
orang lain saat aktivitas toileting dan berpindah. oksigen yang menjadi kurang.
Ekstremitas bawah : Terdapat luka pada tungkai kaki
sebelah kiri. Hasil Pemeriksaan Laboratorium: GDS : 415
mg/dl, Hb: 9 gr/dL, RR: 28x/menit, Nadi: 100x/mnt, TD:
110/70 mmHg
3. DS : Klien mengatakan terdapat luka pada tungkai kaki Gangguan citra tubuh Luka pada tungkai kaki sebelah
sebelah kiri. kiri.
DO : Ekstremitas bawah : Terdapat luka pada tungkai kaki
sebelah kiri, S: 38,50C

5
III. INTERVENSI

INTERVENSI
NO TGL/JAM DX KEP
TUJUAN, KRITERIA HASIL (NOC) TINDAKAN (NIC)

1. 17 Juli 2012 1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Pantau tanda vital, palpasi nadi perifer
Pukul 07:30 WIB 2. Pantau tingkat kesadaran dan orientasi
selama 1x24 jam diharapkan klien mampu
3. Pantau adanya parestesi: mati rasa,
mempertahankan perfusi jaringan adekuat
kesemutan, dan kebas.
di tandai dengan kriteria hasil: Klien 4. Pantau GDS
Kolabiratif:
mengatakan badannya tidak terasa lemas
1. Berikan oksigenasi 10lt/menit
dan pusing lagi, hasil Pemeriksaan 2. Berikan insulin untuk membantu
Laboratorium: GDS: <200mg/dl, Hb:12-14 meningkatkan penghantaran dari pembuluh
gr/dL, RR: 16-24x/menit, Nadi: 60-70 darah ke jaringan.
x/mnt, TD: 130-139/85-89mmHg

2. 17 Juli 2012 2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji kemampuan pasien untuk berpindah
Pukul 07:30 WIB 2. Ajarkan latihan rentang gerak aktif/pasif
selama 1x24 jam diharapkan klien mampu
3. Berikan penguatan positif selama latihan
melakukan aktivitas sehari-hari, dengan Kolabiratif:
1. Berikan oksigenasi 10lt/menit
kriteria hasil: klien mengatakan badannya
2. Berikan insulin untuk membantu
tidak terasa lemas dan pusing, pola
meningkatkan penghantaran dari pembuluh

6
 aktivitas klien menunjukan klien dapat darah ke jaringan.
beraktivitas secara mandiri. Hasil
Pemeriksaan Laboratorium: GDS: <200
mg/dl, Hb: 12-14 gr/dL, RR: 16-
24x/menit, Nadi: 60-70 x/mnt, TD: 130-
139/85-89mmHg, tidak terdapat luka di
tungkai kaki sebelah kiri.
3. 17 Juli 2012 3 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji harapan klien tentang gambaran tubuh.
Pukul 07:30 WIB 2. Berikan perawatan luka pada tungkai kaki
selama 1x24 jam diharapkan klien Klien
sebelah kiri.
mengatakan tidak terdapat luka pada
tungkai kaki sebelah kiri.

IV. IMPLEMENTASI

7
 DX
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
KEP
. I 17 Juli 2012 Memantau tanda vital, palpasi nadi O: Suhu : 370C Isabella
Pukul 08:00 WIB
perifer RR : 25x/menit
Nadi : 80x/menit
17 Juli 2012 Memantau tingkat kesadaran dan O: Orientasi (tempat dan waktu) Reta
Pukul 08:05 WIB
orientasi klien baik, kesadaran
composementis
17 Juli 2012 Memantau adanya parestesi: mati rasa, S: Klien mengatakan bahwa tidak Maria DK
Pukul 08:20 WIB
kesemutan, dan kebas. ada anggota tubuh yang mati
rasa, kesemutan, dan kebas.
O: Klien tidak tampak pucat

17 Juli 2012 Memantau GDS S: - Aji

Pukul 08:40 WIB O: GDS: 250gr/dL
17 Juli 2012 Memberikan oksigenasi 10lt/menit S: - Teguh
Pukul 08:45 WIB O: RR: 25x/mnt
17 Juli 2012 Memberikan insulin S: - Adi
Pukul 08:55 WIB O: GDS: 250gr/ dL

8
2. II 17 Juli 2012 Mengkaji kemampuan pasien untuk S: Klien mengatakan bahwa Isabella
Pukul 09:00 WIB
berpindah berpindah sudah bisa
melakukannya sendiri
O: Klien tampak dapat berpindah
sendiri
17 Juli 2012 Mengajarkan latihan rentang gerak S: Klien mengatakan bahwa Reta
Pukul 09:10 WIB
aktif/pasif berpindah sudah bisa
melakukannya sendiri
O: Klien tampak dapat berpindah
sendiri
17 Juli 2012 Berikan penguatan positif selama latihan S: Klien mengatakan akan berlatih Maria DK
Pukul 09:15 WIB
lebih lagi
O: Klien tampak ingin berlatih
17 Juli 2012 Memberikan oksigenasi 10lt/menit S: - Aji
Pukul 09:20 WIB O: RR: 25x/mnt
17 Juli 2012 Memberikan insulin S: - Teguh
Pukul 09:30 WIB O: GDS: 250gr/ dL
3. III 17 Juli 2012 Mengkaji harapan klien tentang S: Klien mengatakan ingin luka Adi
Pukul 10:00 WIB
gambaran tubuh. pada tungkau kaki kirinya
sembuh
O : Terdapat luka pada tungkai kaki
kiri

9
 17 Juli 2012 Berikan perawatan luka pada tungkai S: Klien mengatakan mau dirawat Maria DK
Pukul 10:10 WIB
kaki sebelah kiri. luka pada tungkai kaki kirinya
O: Tampak kemajuan pada
penyembuhan luka klien.

V. EVALUASI

NO TGL/JAM DX KEP EVALUASI (SOAP) TTD

1. 17 Juli 2012 I S : Klien mengatakan bahwa tidak ada anggota tubuh yang mati Isabella
Pukul 14:00 WIB Reta
rasa, kesemutan, dan kebas.
O: Suhu : 370C, RR : 25x/menit, Nadi : 80x/menit, Orientasi
(tempat dan waktu) klien baik, kesadaran composementis
Klien tidak tampak pucat, GDS: 250gr/dL, RR: 25x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi yang lain
2. 17 Juli 2012 II S: Klien mengatakan bahwa berpindah sudah bisa melakukannya Nia
Pukul 14:00 WIB Aji
sendiri, akan berlatih lebih lagi
O: Klien tampak dapat berpindah sendiri, tampak dapat
berpindah sendiri, tampak ingin berlatih, RR: 25x/mnt GDS:
250gr/ dL
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi yang lain

10
3. 17 Juli 2012 III S : Klien mengatakan ingin luka pada tungkau kaki kirinya Teguh
Pukul 14:00 WIB Adi
sembuh, mau dirawat luka pada tungkai kaki kirinya
O : Tampak kemajuan pada penyembuhan luka klien.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi yang lain

11
12