FORMAT PENGKAJIAN DI UNIT GAWAT DARURAT

Identitas Klien
Nama : Ny. M Alamat :Jl. H. Holil, Jakarta Barat
Umur : 41 Tanggal Masuk :7 April 2021
Jenis Kelamin : Perempuan No. MR :01460850
Agama : Islam Penanggung jawab : Syarifudin
Suku / Bangsa : Betawi Hubungan dengan Pasien : Suami
Pendidikan : SMA Ruang : IGD
Pekerjaan : IRT Diagnosa Medis : SNH + Dypsneu
Keluhan Utama / Alasan Masuk
Pasien datang ke IGD tanggal 7 April 2021 pada jam 03.00 WIB dengan tidak sadarkan diri,
sadar pada jam 04. 00 WIB. Pasien mengeluh sesak nafas jika dibawa beraktivitas atau sedang
beristirahat maupun berbaring, sesak terasa sejak 5 hari yang lalu, batuk berdahak sejak 4 hari
yang lalu, badan terasa lemas, mual dan muntah dan nyeri dada bagian kanan, nafsu makan
berkurang semenjak 1 minggu terakhir.
Riwayat Alergi
A (Allergi) : Tidak ada alergi

M (Medication) : Sedang menjalani pengobatan

P (Past Illness) : Pasien post rawat cempaka pulang 27 maret 2021

L (Last Meal) : Tidak ada

E (Environment): Tidak ada

Tingkat Kesadaran : Composmentis

Pengkajian Primer
Airway Sumbatan
1. Benda asing :Tidak Ada
2. Darah :Tidak Ada
3. Sputum /Lendir : Ada
Lain-lain:
Breathing Sesak nafas dengan :
1. Aktifitas : Terasa sesak jika beraktivitas atau sedang
beristirahat maupun berbaring
2. Tanpa aktifitas : Rasa sesak tidak berkurang
3. Nafas Cuping Hidung : Tidak Ada
4. Menggunakan otot tambahan : Ada
5. Frekuensi Pernafasan (RR) : 27x/ menit
6. Irama : Reguler
7. Kedalaman : Ada
8. Bunyi nafas tambahan (Ronchi , Wheezing, Creakles) : Ada
Lain-lain: Pasien terpasang O2 3 liter/jam dengan menggunakan nasal
canula.
Circulation 1. Nadi : 89 x/menit
2. Irama : Normal
3. Denyut : Teraba Keras
 4. Tekanan Darah : 83 / 57 mmHg
5. Eksterimitas (hangat/dingan) : Hangat
6. Warna Kulit : Kuning langsat
7. Pengisian kapiler : <2 detik
8. Edema : Tidak Ada
Lain-lain: SpO2 94%
Disability 1. Alert / Perhatian : Ada
2. Voice respon / respon terhadap suara : Ada
3. Pain respon / respon terhadap nyeri : Ada
4. Unresponsive / tidak berespon :-
5. Reaksi Pupil : Normal, isokor
6. GCS : E 4 M 6 V5
Lain-lain:
Eksposure 1. Pemeriksaan seluruh tubuh disertai tindakan pencegahan hipotermia: Tidak Ada
2. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (suhu) : Menggunakan alat thermometer
3. Penyebab kejadian : Tidak ada
Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat ini klien mengeluhkan sesak napas, tertutama semenjak 5 hari yang lalu. Sesak napas semakin
berat saat beraktivitas atau sedang beristirahat maupun berbaring. Klien juga mengeluhkan lemas
dan tidak nafsu makan. Nafsu makan berkurang semenjak 1 minggu terakhir. BB: 98 Kg, TB: 160
cm. Klien hanya menghabiskan 1/3 dari porsi makannya. batuk berdahak sejak 4 hari yang lalu,
badan terasa lemas, mual dan muntah dan nyeri dada bagian kanan

Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien post rawat cempaka pulang 27 maret 2021 dengan diagnosa stroke non hemoragik

Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan dikeluarga tidak ada yang mempunyai riwayat stroke
Pengkajian Head to Toe
Kepala Rambut : Berwarna hitam, kebersihan rambut tampak kurang baik

Mata : Tampak simetris, pupIl isokor, tidak ada gangguan penglihatan

Hidung : Terpasang nasal kanul 3 lpm, hidung simetris dan normal tidak ada sumbatan

Telinga : Bentuk telinga normal, tidak ada gangguan pendengaran

 Mulut : Bentuk simetris, kering, tampak ada gangguan bicara, gigi lengkap

Leher Tidak ada perbesaran tiroid, kaku pada leher kanan

Dada dan Bentuk dada simetris, RR 27 X/mnt

Thorak
Abdomen Tampak data r dan simetris, tidaak ada scar/lesi, tidak ada pembengkakan abdomen, bising usus
10x/mnt

Ekstremitas Bentuk simetris, kekuatan otot kiri dan kanan 3, tidak terdapat edema, akral teraba dingin,
capillary refill time (crt) >2detik, releks patela normal kiri dan kanan.

Integumen Tidak terdapat luka pada bagian lengan kanan dan kaki kanan
Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi Laboratorium Pemeriksaan Lain Terapi Medis
Darah
Rontgen dada 1. Hematologi - Pemeriksaan Ct - Citocilin 2 x 500 mg
Kesan: scan - Aovasrain 1 x 20 mg
Darah rutin
Tidak tampak - Pemeriksaan
kardiomegali Hemoglobin: 5.7 g/dL (low) EKG
Cor tidak membesar - Pemeriksaan MRI
Hematokrit: 18.1 % (low)
Eritrosit: 2.27 10^6µ/L (low)
Leukosit:13.62 10^3/µL
(low)
Trombosit: 518 10^3/µL(over)
MCV: 79.7 fL (low)
MCH: 25.1 pg (low)
MCHC: 31.5 g/dL (low)
Fungsi Hati
AST: 22 U/L
ALT: 11 U/L
Fungsi ginjal
Ureum:14 mg/dL
Kreatini: 0.6 mg/dL
Diabetes
Glukosa darah sewaktu: 79
mg/dL
Elektrolit
Natrium: 133 mEq/L
Kalium: 4.9 mEq/L
Klorida: 94 mEq/L
Analisa gas darah
pH: 7.685
pCO2: 29.7 mmHg
pCO2 : 189.1 mmHg
 SO2: 98.2 %
HCO3: 19.2 mmol/L
Imunoserologi
Antigen SARS-CoV-2: Non
reaktif

DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

A. Data Fokus

No Data Masalah Etiologi

1 Ds: Perfusi serebral tidak efektif Infrak pada jaringan

 Keluarga mengatakan klien otak

sudah mulai merespon saat

diajak berkomunikasi
 Keluarga mengatakan klien
sudah melihat saat dipanggil –
 Keluarga mengatakan klien
sering tidur
Do:
 Klien tampak banyak tidur –

 Klien tampak sudah mulai

merespon pada saat diajak
berkomunikasi
 Tingkat Kesadaran : Compos
Mentis
 GCS : 14

 E:4
  V:6

 M:5
2 Ds: ketidakmampuan
Ketidakseimbangan nutrisi :
 Klien mengatakan klien susah untuk mengabsorpsi
kurang dari kebutuhan tubuh
nutrien
makan sejak 1 minggu
 Klien mengatakan mual dan
muntah ketika makan
Do:
 Klien tampak muntah
3 Ds: Gangguan Keseimbangan Resiko Jatuh
 Klien mengatakan badanya
terasa lemas
 Klien mengatakan mudah
terasa lelah ketika beraktivitas
Do:
 Klien tampak lemah
 Aktivitas dibantu oleh
keluarga

B. Diagnosa Keperawatan
1 Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
2 Kekurangan Volume Cairan
3 Resiko Jatuh
C. Rencana Tindakan
Diagnosis
N Luaran Keperawatan
Keperawatan
o
Diagnosis Outcome
1 Peningkatan Perfusi Serebral
Perfusi Jaringan: Serebral
(0406)
Domain: II – Kesehatan
Fisiologis
Kelas: E – Jantung & Paru
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan dalam waktu 3 x
24 jam, masalah kesehatan
Resiko Perfusi
Serebral Tidak klien terkait Ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral.
Efektif (D0017)
Dapat teratasi dengan
Kriteria Hasil :
- Tekanan intra cranial
menurun
- Sakit kepala berkurang
- Kegelisahan berkurang
- Muntah berkurang
- Peningkatan tingkat
kesadaran
2 Ketidakseimbanga Nafsu makan (1014)
n nutrisi : kurang
dari kebutuhan Domain: II – Kesehatan
tubuh (00002) Fisiologis
Kelas: K – Pencernaan &
Nurtisi
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan dalam waktu 3 x
24 jam, masalah kesehatan
klien terkait Ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral.
Dapat teratasi dengan
Kriteria Hasil :
 Menjelaskan komponen
kedekatan diet
 Nilai laboratorium
(mis,trnsferin,albumin,dan
Intervensi Keperawatan
Intervensi
(2550)
Domain : II – Fisiologis: Kompleks
Kelas : K – Managemen Neurologis
Aktivitas-aktivitas :
- Ambil darah utuk memonitor
tingkat hematokrit, elektrolit
dan glukosa darah
- Monitor kejang
- Hindari fleksi leher atau fleksi
punggung/lutut yang ekstrem
- Berikan bat nyeri sesuai
kebutuhan
- Monitor status neurologi
- Hitungdan monitor Cerebral
Perfusion Pressure (CPP)
- Monitor TiK pasien dan respon
neurologi terhadap aktivitas
perawatan
- Monitor inyake dan output
- Konsultasikan kepada dokter
untuk menentukan tinggi kepala
yang optimal
Monitor Nutrisi (1160)
Domain :I – Fisiologis: Dasar
Kelas : D – Dukungan Nutrisi
Aktivitas-aktivitas :
- Tentukan motivasi klien untuk
mengubah kebiasaan makan
- Ketahui makanan kesukaan klien
- Rujuk kedokter untuk menentukan
penyebab perubahan nutrisi
- Bantu makan sesuai dengan
kebutuhan klien
- Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan untuk makan
  Toleransi terhadap gizi yang
dianjurkan.
3 Pencegahan Jatuh (6490)
Kontrol Risiko: Jatuh
(1939)
Domain IV : Pengetahuan
kesehatan dan Perilaku
Kelas T : Kontrol Resiko
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan dalam waktu 3 x
Resiko Jatuh
24 jam, masalah kesehatan
(00155)
klien terkait resiko jatuh .
Dapat teratasi dengan kriteria
(outcome) sebagai berikut:
Kriteria Hasil:
 Memonitor lingkungan
untuk resiko jatuh
 Mengidentifikasi faktor
resiko jatuh
Domain IV : Keamanan
Kela V: Manajemen Resiko
Aktivitas-aktivitas :
 Identifikasi kekurangan baik
kognitif maupun fisik dari
pasien
 Identiikasi perilaku dan faktor
yang mempengaruhi risiko
jatuh
 Bantu ambulasi individu yang
mengalami ketidakseimbangan
 Letakan benda-benda dalam
jangkauan yang mudah bagi
pasien
 Sediakan matras tempat tidur
dengan pinggiran yang lurus
untuk mencegah resiko jatuh
D. Implementasi

No Diagnosa Hati/tanggal Implementasi

1 Resiko Perfusi Serebral Tidak
Efektif
2 Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh
4 Resiko jatuh
07/04/2021 - Monitor TTV
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor tingkat kesadaran
07/04/2021 - Memotivasi klien untuk mengubah
kebiasaan makan
- Membantu makan sesuai dengan
kebutuhan klien
- Menciptakan lingkungan yang
menyenangkan untuk makan
07/04/2021 - Memasang gelang resiko jatuh
- Memasang batas tempat tidur agar
terhindar dari resiko jatuh
- Berk
E. Evaluasi
No Diagnosa Hati/tanggal Evaluasi
1 Resiko Perfusi Serebral Tidak 07/04/2021 S:
Efektif - Keluarga mengatakan klien
sudah mulai merespon saat
berkomunikasi
- Keluarga mengatakan klien
masih mual
O:
- Sesak sudah berkurang
- Klien sudah tampak agak
rileks
- Mual masih ada
A:
- Masalah belum Teratas
P:
Lanjutkan intervensi
2 Intoleransi Aktivitas 07/04/2021 S:
- Klien mengatakan masih
muntah
- Sudah sedikit nafsu makan
O:
- Klien tampak mau makan
A:
- Masalah belum Teratas
P:
- Lanjutkan intervensi
4 Resiko Jatuh 07/04/2021 S:
-
O: Tampak keluarga mendampingi
-
A:
- Masalah belum Teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
f. Rencana Tindak Lanjut

…………………………………….20….
Perawat / Mahasiswa

(…………………………………………..)