FORMAT LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. W
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pendem
Tanggal : 17 Desember 2023

B. Data Fokus
(data Subjektif pasien)
Keluhan : Pasien mengatakan kaki kesemutan dan mati rasa sejak 1 bulan yang lalu
disertai dengan badan terasa lemas.
(data Objektif pasien)
Pengkajian komplementer
1. Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Jika ada keluarga yang sakit jarang berobat ke fasilitas kesehatan.
Interpretasi : Keluarga mengatakan bahwa ke dokter itu hanya jika sakitanya
sudah parah.
2. Pola nutrisi/metabolik
Antropometri : BB sebelum sakit 62 kg, BB saat ini 58 kg, TB 168 cm, IMT:
BB/(TB(M)2) = 58/2.82=20.5, Kategori IMT Underweight <18.5, Normal 18.5-
24.9, Overweight >25.
Interpretasi : Berdasarkan rumus IMT, Pasien termasuk dalam kategori Normal.
3. Biomedical Sign
Albumin : 3,54 g/dl;2,64 g/dl;2,27 g/dl
Globulin : 2,55 g/dl’ 2,85 g/dl; 3,46 g/dl
Hemoglobin : 13,6 gr%
Gula darah sewaktu : 333 mg/dl
Gula darah puasa : 256 mg/dl
Interpretasi : pada hasil laboratorium didapatkan nilai normal pada nilai albumin,
globulin dan hemoglobin, tetapi pada gula darah sewaktu dan gula darah puasa
dalam kategori tinggi dalam batas tidak normal.
4. Pola Eliminasi
BAK :
Frekuensi : 1800 cc/jam
Jumlah : >1200-1500 cc/jam
Warna : berwarna kuning jernih
Bau : Berbau khas urine
Kemandirian : Dibantu

BAB :
 Frekuensi : 1x/hari
Jumlah : Normal
Warna : Kuning
Bau : Bau khas feses
Karakter : Berbentuk
Kemandirian : Dibantu
Interpretasi : Pola eliminasi yang dialami oleh klien terganggu, karena feses dan
urine yang dikeluarkan tidak sesuai atau tidak dalam batas normal.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket : 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu keluarga, 3: dibantu alat,
4: mandiri.
6. Pola tidur dan istirahat
Durasi : klien mengatakan tidur pada pukul 23.30-04.00 WITA (4,5 jam) dan siang hari
tidur selama 1 jam.
Interpretasi : klien mengalami gangguan tidur karena cemas
7. Pola kognitif dan memori
Fungsi kognitif dan memori : mampu berkomunikasi dan berorientasi dengan baik saat
dilakukan pengkajian. Penglihatan klien kurang berfungsi dengan baik karena mengalami
gangguan, gangguan penglihatan yang dirasakan adalah pandangan berputar dan terasa
benda-benda sekitar bergoyang. Pendengaran dan penciuman klien berfungsi dengan
baik. Sensori klien masih mampu memebedakan sensori tajam dan tumpul sekalipun
harus dengan tekanan yang kuat.
Interpretasi : pasien mengalami gangguan pada penglihatannya.
8. Pola persepsi diri
a. Gambaran diri : pasien mengatakan tidak bisa bekerja mencari uang
b. Identitas diri : pasien merupakan seorang suami dan ayah yang sudah memiliki
dua
orang anak.
c. Harga diri : pasien percaya dirinya dapat sembuh dan segera melakukan
aktivitas sehari-hari yaitu menjalani hidup dengan keluarga.
d. Ideal diri : pasien ingin segera sembuh dan ingin segera bekerja kembali.
e. Peran diri : pasien mengatakan dirinya tidak bisa melakukan kegiatan yang
terlalu berat.
Interpretasi : Pola persepsi diri pasien tidak mengalami gangguan, gambaran diri pasien
tidak mengalami gangguan.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien mengatakan sudah mempunyai 2 anak, klien mengatakan tidak pernah memiliki
gangguan reproduksi.
Interpretasi : Pasien tidak mengalami gangguan pola seksualitas dan reproduksi.
10. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatakan perannya adalah seorang suami sekaligus kepala rumah tangga yang
harus mencari nafkah untuk keluarganya dengan bekerja sebagai tukang parker di pasar.
Hubungna pasien dengan orang terdekat tidak mengalami masalah. Setelah dirawat di
rumah sakit pasien akan menjaga kondisinya saat ini dan akan selalu periksa ke dokter.
Saat dirumah sakit pasien juga berinteraksi baik dengan keluarga dan perawat juga tenaga
medis lainnya.
Interpretasi : pasien mengalami gangguan peran saat sakit saat ini.
11. System nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan beragama hindu dan sellau taan dalam menjalankan ibadahnya.
12. Pola koping dan stress
Pasien mengatakan apabila ada masalah pasti disiskusikan dengan keluarganya dan
saudara terdekatnya. Pasien menyelesaikan masalahnya dengan musyawarah. Pasien
terlihat cemas dan strss akan penyakitnya.
Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 100x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,7 oC
Spo2 : 99%
GCS : E4V5M6
2. Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala : mesochepal, tidak terdapat deformitas
Rambut : dominan hitam dan tidak rontok
3. Pemeriksaan mata
Konjungtiva : pada mata kanan dan kiri tidak terlihat anemis
Sklera : pada mata kanan dan kiri terlihat ikterik
Pupil : Isokor kanan/kiri diametr 2mm, reflek cahaya (+/+ )
Palpebral : tidak edema
Visus : Baik
4. Pemeriksaan hidung
Bentuk : normal, tidak terdapat deformitas
Nafas cuping hidung : tidak ada
Sekret : tidak terdapat sekret hidung
5. Pemeriksaan mulut
Bibir : tidak sianosis, tidak kering
Lidah : tidak kotor, tepi tidak hiperemi
Tonsil : tidak membesar
Faring : tidak hiperemis
Gigi : Lengkap
6. Pemeriksaan telinga
Bentuk : Normal, tidak terdapat deformitas
Sekret : Tidak ada
Fungsional : pendengaran baik
7. Pemeriksaan leher
JVP : tidak meningkat
Kelenjar tiroid : tidak membesar
 Kelenjar limfonodi : tidak membesar
Trakea : tidak terdapat deviasi trakea
8. Pemeriksaan thorak
Paru-paru
Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak ada retraksi, tidak ada sikatrik
Palpasi : vocal fremitus kanan sama kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hepar SICV LMC
dextra
Auskultasi : Suara vesikuler, tidak ada sura nafas tambahan di semua lapang
paru.
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kanan atas : SIC IV PS dextra, Kanan Bawah: SIC
IV LPS dextra, kiri atas: SIC II LMC sinistra, Kiri bawah : SIC
IV LMC sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler tidak ada mur-mur dan tidak ada gallop
9. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : tampak asites, sikatrik akibat bekas luka operasi apendiksitis
Auskultasi : Peristaltik normal
Perkusi : pekak pada region abdomen kanan atas sampai 3 jari dibawah
arcus costae dan timpani di abdomen kanan bawah dan abdomen
kiri.
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada region bagian atas, teraba adanya
pembesaran hepar dan lien tidak teraba, tes undulasi dan pekak
beralih positif.
10. Pemeriksaan ektremitas
Superior : tidak ada deformitas, tidak ada edema, perfusi kapiler baik, tidak
Anemis, akral teraba hangat
Inferior : tidak ada deformitas, tidak ada edema, CRT bagian ujung lebih
dari 3 detik, perfusi kapiler buruk, tidak anemis akral dingin.
Analisa Data
 DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Pola hidup tidak sehat Ketidakstabilan kadar
- Pasien mengatakan glukosa darah
sering mengantuk,
kaki kesemutan dan Sel beta di pankreas
badan terasa lemas. terganggu
- Pasien mengatakan
sering terasa lapar
- Pasien mengatakan Defisiensi insulin
sering BAK
DO :
- Gula darah sewaktu : Retensi Insulin
333 mg/dl
- Gula darah puasa :
256 mg/dl
- Urine output : Hiperglikemia
>1500cc/jam

Gangguan toleransi
glukosa darah

Ketidaksabilan Kadar
Glukosa Darah

DS : Kadar gukosa darah Perfusi perifer tidak

- Pasien mengatakan meningkat efektif
kaki terasa kesemutan
dan saat tersandung
tidak terasa sakit Defisiensi Insulin
DO :
- CRT > 3 detik
- Warna kulit pucat Aliran darah ke perifer
- TTV: terganggu
TD : 120/80 mmHg
N : 100x/menit
RR : 20x/menit Perfusi perifer tidak
S : 36,7oC efektif

DS : Defisiensi insulin Resiko Infeksi

- Pasien mengatakan absolute
kakinya kesemutan
terutama saat duduk
bersila atau saat
jongkok Penurunan pemakaian
- Pasien mengatakan glukosa oleh sel
terkadang saat
tersandung benda
kakinya tidak terasa Hiperglikemia
sakit.
DO :
- Gula darah sewaktu : Hiperosmoralitas
333 mg/dl
- Gula darah puasa :
256 mg/dl Resiko Infeksi
 C. Diagnosa yang muncul
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan gangguan toleransi
glukosa darah
2. Perfusi Perifer Tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia
3. Risiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis diabetes mellitus

D. Intervensi Komplementer
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 Domain 2. (00002) Resiko Manajemen Hiperglikemi (2120)
Nutrisi ketidakstabilan kadar 1. Monitor kadar gula daraah,
Kelas 4. glukosa darah sesuai indikasi
Metabolisme 2. Monitor tanda dan gejala
Resiko Setelah dilakukan hiperglikemi: poliuria, polidipsi,
ketidakstabilan asuhan keperawatan, polifagi, kelemahan, latergi,
kadar glukosa diharapkan malaise, pandangan kabur atau
darah (00179) ketidakstabilan kadar sakit kepala.
glukosa darah normal. 3. Monitor ketourin, sesuai
(2300) Kadar glukosa indikasi.
darah 4. Brikan insulin sesuai resep
5. Dorong asupan cairan oral
1. Glukosa darah dari
6. Batasi aktivitas ketika kadar
skala 2 (deviasi yang
glukosa darah lebih dari
cukup besar dari
250mg/dl, khusus jika ketourin
kisaran normal)
terjadi
ditingkatkan menjadi
7. Dorong pemantauan sendiri
skala 4 (deviasi ringan
kadar glukosa darah
sedang dari kisaran
8. Intruksikan pada pasien dan
normal)
keluarga mengenai manajemen
(2111) Keparahan diabetes
Hiperglikemia 9. Fasilitasi kepatuhan terhadap
diet dan regimen latihan
1. Peningkatan glukosa
Pengajaran: Peresepan Diet
darah dari skala 2
(5614)
(berat) ditingkatkan
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien
menjadi skala 4
mengenai diet yang disarankan
(ringan)
 (1619) Manajemen 2. Kaji pola makan pasien saat ini
diri : diabetes dan sebelumnya, termasuk
makanan yang di sukai
1. Memantau glukosa
3. Ajarkan pasien membuat diary
darah dari skala 2
makanan yang dikonsumsi
(jarang menunjukkan)
4. Sediakan contoh menu makanan
ditingkatkan menjadi
yang sesuai
skala 4 (sering
5. Libatkan pasien dan keluarga
menunjukkan)
2 Domain 4. (00204) Pengecekan Kulit (3590)
Aktivitas dan Ketidakefektifan 1. Gunakan alat pengkajian untuk
istirahat. Kelas perfusi jaringan perifer mengidentifikasi pasien yang
4. Respon berisiko mengalami kerusakan
Kardiovaskule Setelah dilakukan kulit.
r/ pulmonal asuhan keperawatan, 2. Monitor warna dan suhu kulit
Ketidakefektifa diharapkan 3. Periksa pakaian yang terlalu
n perfusi ketidakefektifan perfusi ketat
jaringan perifer jaringan perifer pasien 4. Monitor kulit dan selaput lendir
(00204) dapat berkurang. terhadap area perubahan warna,
(0401) Status sirkulasi memar, dan pecah.
5. Ajarkan anggota
1. Parestesia dari skala
kelurga/pemberi asuhan
2 (cukup berat)
mengenai tanda-tanda kerusakan
ditingkatkan
kulit, dengan tepat.
menjadi skala 4
Manajemen Sensasi Perifer
(ringan)
(2660)
2. Asites dari skala 2
1. Monitor sensasi tumpul atau
(cukup berat)
tajam dan panas dan dingin
ditingkatkan
(yang dirasakan pasien)
menjadi skala 4
2. Monitor adanya Parasthesia
(ringan)
dengan tepat
(0407) Perfusi 3. Intruksikan pasien dan keluarga
jaringan : perifer untuk memeriksa kulit setiap
harinya
1. Parestsia dari skala 2
 (cukup berat) 4. Letakkan bantalan pada bagian
ditingkatkan menjadi tubuh yang terganggu untuk
skala 4 (ringan) melindungi area tersebut
Perawatan Kaki (1660)
(0409) Koagulasi
1. Diskusikan dengan pasien dan
darah
keluarga mengenai perawatan
1. Pembentukan bekuan kaki rutin
dari skala 2 (deviasi 1. Anjurkan pasien dan keluarga
cukup besar dari mengenai pentingnya perawatan
kisaran normal) kaki
ditingkatkan menjadi 2. Periksa kulit untuk mengetahui
skala 4 (deviasi ringan adanya iritasi, retak, lesi, dll
dari kisaran normal) Keringkan pada sela-sela jari
dengan seksama
(0802) Tanda-tanda
vital

1. Suhu tubuh dari skala

2 (deviasi cukup besar
dari kisaran normal)
ditingkatkan menjadi
skala 4 (deviasi ringan
dari kisaran normal)
3 Domain 11. (00004) Resiko infeksi Kontrol Infeksi (6540)
Keamanan/ 1. Ganti peralatan perawatan per
Perlindungan Setelah dilakukan pasien sesuai protokol institusi
Kelas 1. Infeksi asuhan keperawatan, 2. Anjurkan pasien mengenai
Resiko infeksi diharapkan tidak terjadi teknik mencuci tangan dengan
(00004) infeksi pada pasien. tepat
(1908) Deteksi risiko 3. Pastikan penanganan aseptik
dari semua saluran IV
1. Mengenali tanda dan
gejala yang
Perlindungan Infeksi (6550)
mengindikasikan risiki
1. Monitor kerentanan terhadap
dari skala 2 (jarang
 mnunjukkan) infeksi
ditingkatkan menjadi 2. Berikan perawatan klit yang
skala 4 (sering tepat Periksa kulit dan selaput
menunjukkan) lendir untuk adanya kemerahan,
kehangatan ektrim, atau
2. Memonitor
drainase
perubahan status
3. Ajarkan pasien dan keluarga
kesehatan skala 2
bagaimana cara menghindari
(jarang mnunjukkan)
infeksi
ditingkatkan menjadi
skala 4 (sering
menunjukkan)

(1902) Kontrol risiko

1. Mengidentifikasi
faktor risiko dari skala
2 (jarang mnunjukkan)
ditingkatkan menjadi
skala 4 (sering
menunjukkan)

1. Mengenali faktor
risiki skala 2 (jarang
mnunjukkan)
ditingkatkan
menjadi skala 4
(sering
menunjukkan)

E. Implementasi Keperawatan

No. Hari/ Waktu Implementasi Ttd

 Tanggal
1. Senin, 08.00- 1. Memonitor kadar gula darah, sesuai
18/12/23 09.00 indikasi
WITA 2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemi:
poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan,
latergi, malaise, pandangan kabur atau sakit
kepala.
3. Memberikan insulin sesuai resep
4. Mengintruksikan pada pasien dan keluarga
mengenai manajemen diabetes
5. Mengajarkan pasien membuat diary
makanan yang dikonsumsi
2. Senin 10.30- 1. Memonitor kalori dan asupan makanan
18/12/23 11.30 pasien
WITA 2. Memonitor kecenderungan terjadinya
kenaikan atau penurunan berat badan pada
pasien
3. Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan oleh pasien untuk
memenuhi kebutuhan gizi
3. Senin, 14.00- 1. Menimbang berat badan setiap hari dan
18/12/23 14.30 monitor satus pasien
WITA 2. Memonitor tanda-tanda vital pasien
3. Memberikan cairan dengan tepat
4. Mendistribusikan asupan cairan selama 24
jam
5. Memonitor berat badan
4. Senin, 16.00- 1. Mengganti peralatan perawatan per pasien
18/12/23 16.30 sesuai protokol institusi
2. Menganjurkan pasien mengenai teknik
mencuci tangan dengan tepat
3. Memastikan penanganan aseptik dari
semua saluran IV
4. Mengajarkan pasien dan keluarga
bagaimana cara menghindari infeksi

5. Senin, 18.30- 1. Menggunakan pendekatan yang tenang dan

18/12/23 19.00 menyakinkan
2. Memahami situasi krisis yang terjadi dari
perspektif klien
3. Memberikan informasi faktual tekait
diagnosa, perawatan dan prognosis
4. Mendampingi klien untuk meningkatkan
rasa aman dan mengurangi ketakutan

6. Senin, 20.00- 1. Mengkaji status fisiologis pasien yang

18/12/23 20.15 menyebabkan kelelahan
2. Memilih intervensi untuk mengurangi
kelelahan baik secara farmakologis maupun
non farmakologis

7. Senin, 1. Memonitor warna dan suhu kulit

18/12/23 2. Memeriksa pakaian yang terlalu ketat
3. Memonitor sensasi tumpul atau tajam dan
panas dan dingin (yang dirasakan pasien)
1. Memonitor adanya Parasthesia dengan
tepat
2. Mengintruksikan pasien dan keluarga
untuk memeriksa kulit setiap harinya
 3. Menganjurkan pasien dan keluarga
mengenai pentingnya perawatan kaki

F. Evaluasi

Hari, Tanggal, Diagnosa Par

No Evaluasi
Jam keperawatan af
1 19 Desember 2023 Risiko ketidakstabilan S : Pasien mengatakan sudah
kadar glukosa darah tidak merasa lemas dan
kesemutan di kakinya
O:
-Gula darah puasa : 99 mg/dl
-Gula darah sewaktu : 144
mg/dl
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan diet makan,
dan pantau pemenuhan
nutrisi pasien
2 19 Desember 2023 Ketidakefektifan S:
Perfusi Jaringan Perifer -Klien mengatakan kaki
klien tidak terasa kesemutan
lagi
-Klien mengatakan kaki
klien masih tidak terasa
ketika disentuh
O:
-CRT klien <3 detik
-Akral dingin
-warna sudah tidak pucat
A:
-masalah belum teratasi
 sepenuhnya
P:
-Lanjutkan intervensi
perawatan kaki dan senam
kaki
3 19 Desember 2023 Risiko infeksi S : klien mengatakan tidak
terasa kesemutan di kakinya
O : tidak ada luka di tubuh
klien terutama di kaki
A : masalah risiko infeksi
klien teratasi
P : pantau agen penyebab
infeksi klien untuk
mengurangi terjadinya
infeksi

Mengetahui Denpasar,………201
Pembimbing

(Nama Pembimbing) (Nama Mahasiswa)