BAB III

LAPORAN KASUS

VERTIGO

Pengkajian

1. Identitas pasien
Tanggal/pukul masuk RS : 06 februari 2017/ 21.00 wib
Nama/ No. RM : Ny. S / 01.02.22
Tanggal lahir/Usia : 10 juni 1976/ 40 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl.Parak Kopi, Padang
Agama : Islam
Suku bangsa : Minang
Pendidikan terakhir : SMA
Diagnosa Medis : Vertigo peripheral dalam serangan

2. Riwayat kesehatan
a. Alasan masuk
klien baru masuk melalui IGD pada pada tanggal 2 februari 2017 pada
pukul 21.00 wib, dengan keluhan kepala nyeri diseluruh bagian, klien
merasa nyeri berputar-putar dikepala, jika berdiri dan duduk terasa pusing,
jika berpindah posisi pusing. Adanya mual dan muntah 2x, Nafsu makan
menurun. Wajah klien tanpak memerah, klien tampak meringis, badan klien
terlihat lemah. Skala nyeri 7.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Saat dilakukan pengkajian , klien merasa nyeri dikepala terasa berputar-
putar. Klien mengatakan merasa nyeri saat berdiri dan duduk, jika
berpindah posisi klien juga merasa pusing, saat berbaring rasa nyeri di
kepala berkurang. Skala nyeri 7.
 c. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat dengan sakit yang
sama.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan didalam keluarga tidak ada riwayat penyakit yang sama
dengan klien, didalam keluarga juga tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti Diabetes mellitus, Hipertensi, jantung dll.

3. Pengkajian 11 Fungsional Gordon

a. Pola persepsi dan penanganan
Jika keluarga ada yang sakit segera membawanya ke tempat pelayanan
kesehatan, karena kesehatan itu penting

b. Pola nutrisi
- Pre MRS : pasien makan teratur, nafsu makan baik, ada
mengkonsumsi buah dan sayur.
- MRS : pasien makan teratur sesuai dengan jadwal makan dari
rumah sakit, klien hanya menghabiskan setengah porsi makanan yang
disediakan, klien kurang nafsu makan. Sebelumnya klien mual dan
muntah.

c. Pola eliminasi
- Pre MRS : Klien BAB 1-2 x sehari, BAK 3-4 x/hari. Dan lancer
tidak ada gangguan
- MRS : klien sejak masuk belum ada BAB, BAK 3-4 kali/ hari.

d. Pola istirahat dan tidur

- Pre MRS : sebelum masuk rumah sakit klien tidur 6-7 jam sehari.
Pasien jarang tidur siang.
- MRS : setelah masuk RS klien hanya tidur 3-4 jam perhari, sering
terbangun dimalam hari karena nyeri dan pusing pada kepala.
e. Pola aktivitas dan latihan
- Pre MRS : klien dapat melakukan aktivitas dan kegiatan seharihari
seperti makan minum, mandi dll.
- MRS : saat dirumah sakit kegiatan makan dan minum, mandi dll
dibantu keluarga karena perubahan posisi klien merasa pusing.

f. Pola kognitif dan persepsi

- pre MRS : pasien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap orang-
orang sekitar tidak ada gangguan pada indra
- MRS : pasien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap orang-
orang sekitar tidak ada gangguan di RS

g. Pola persepsi dan konsep diri

- Pre MRS : klien mengeluh nyeri seluruh bagian dikepala, terasa
pusing berputar-putar, nyeri terasa hilang timbul dan berkelanjutan.
- MRS : klien mengeluh nyeri seluruh bagian dikepala, terasa
pusing berputar-putar, nyeri terasa hilang timbul dan berkelanjutan.

h. Pola peran dan hubungan

- Pre MRS : sebelum masuk RS klien dapat menjalankan perannya
sebagai seorang ibu rumah tangga, seorang istri bagi suaminya dana ibu
bagi anak-anaknya. Hubungannya dengan suami, anak-anak,
lingkungan masyarakat sekitar baik.
- MRS : peran klien sedikit terganggu karena dirawat dirumah
sakit, tapi hubunganya dengan suami, anak-anak, dan masyarakat serta
pasien dan petugas kesehatan dirumah sakit baik.

i. Pola seksualitas dan reproduksi

Tanggal mentruasi akhir 25 januari 2017, klien tidak memiliki masalah
menstruasi. Klien memiliki 4 orang anak.

j. Pola koping toleransi stress

 Saat klien merasa cemas menghadapi suatu masalah, klien berdoa dan
berusaha mencari solusi dari masalahnya tersebut.

k. Pola keyakinan dan nilai

Klien beragama islam, melaksanakan sholat 5 waktu sehari semalam,

Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum : compos mentis cooperative

 GCS : M = 6, V= 5, E = 4, = 15
 TTV : TD: 120/80 mmhg, nadi: 68 x/menit, Pernafasan:
20x/menit, suhu: 36,30C
 Tinjauan system:
 Integument : kulit bersih tidak ada lesi, tidak ada memar, turgor kulit
baik, berkeringat dingin.
 Kepala : simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakkan, tidak
ada lesi dikulit kepala, rambut hitam, sedikit ikal dan kering.
 Mata : konjungtiva anemis, skelara anikterik, pupil isokor ,
simetris kiri dan kanan.
 Hidung : Konjungtiva anemis, pupil isokor,simetris kiri dan kanan
 Telinga : simetris kiri dan kanan,tidak ada serumen,tidak ada
gangguan fungsi pendengaran
 Leher : tidak ada pembengkakkan ,tidan ada pembesaran kelenjar
tyroid,tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
 Dada : simetris kiri dan kanan,tidak ada nyeri tekan,payudara
simetris kiri dan kanan dan tidak ada gangguan
 Kardiovaskuler : iktus cardiac tidak Nampak,tidak ada suara tambahan
 Abdomen : bising usus normal,,tidak adanya nyeri tekan,tidak ada
pembesaran organ
 Genetalia : tidak terpasang kateter ,BAK lancer,BAB lancer
 Muskuloskeletal : tidak ada nyeri dan bengkak pada sendi
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP

122 DSdDs : Ketidak seimbangan Perfusi jaringan
 Klien mengatakan proses peredaran darah tidak
nyeri dikepala dan efektif(serebral)
terasa berputar- Kontraksi jantung
putar meningkat
D Do :
Takikardi
Wajah klien
tampak meringis
Gg.perfusi jaringan
dan memerah

Ds : Pekerjaan yang berat Nyeri akut

Klien mengatakan
nyeri dikepala Stress dan ketegangan
terasa berputar
putar Aliran darah keotak
Do : brkurang

Skla nyeri 7
TD : 120/70
Nyeri kepala
Klien tampak
meringis
 DIAGNOSA NANDA NIC NOC
NANDA NOC NIC
Gg perfusi jaringan  Nyeri kepala vertigo Monitoring neurologis
serebral b.d aliran berkurang sampai  Monitor
darah arteri tersumbat hilang ukuran,kesemetrisan,wa
Ds :  Tanda vital stabil ktu dan bentuk pupil
Klien mengatakan  Monitor tingkat
nyeri dikepala dan kesadaran klien
terasa tersumbat  Monitor ttv
Do :  Monitor keluhan nyeri
Wajag klien tampak kepala dan mual
memerahdan meringis muntah
 Monitor respon klien
terhadap pengobatan
 Hindari aktivitas jika
TIK meningkat
 Kolaburasi dengan
dokter dalam pembrian
obat
 Berikan tempat dan
lingkungan yang
nyaman
Nyeri akut b.d agen Pain level Manajemen nyeri
cidera biologis Pain control Aktivitas :
Ds : Confort level  Lakukan pengkajian
Klien mengatakan Criteria hasil : nyeri secara
nyeri dikepalan dan  Mampu melakukan komprehensif
terasa berputar-putar teknik non  Durasi,
Do : farmakologi untuk frekuensi,kualitas, dan
Skala nyeri 7\ mengurangi nyeri factor presipitasi
TD : 120/80  Melaporkan bahwa  Observasi reaksi non
Klien tampak
meringis nyeri berkurang verbal dari
menggunakan ketidaknyamanan
manajemen nyeri  Gunakan komunikasi
 Mampu mengenali terapeutik untuk
nyeri skala,intensitas, mengetahui pengukuran
Frekuensi dan tanda- nyeri
tanda nyeri  Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
 Kontrak factor
lingkungan yang
mempengaruhi nyeri
 Kolaburasi dan dokter
pemberian obat pereda
nyeri