Format Pengkajian

a. Identitas Klien :

Nama : Ny.K

Umur suku/ bangsa : 53 Thn/Indonesia

Status pernikahan : Kawin

Pendidikan : SMA Sederajat

Alamat : Paiton KarangAnyar

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 12/6/23

b. Riwayat Keperawatan / Kesehatan

Keluhan Utama : Klien mengatakan ia mengeluh pusing serta lemas dan mudah letih
Keluhan kemudian kurang nafsu makan, dan klien mengeluh nyeri pada ulu hati dengan
skala nyeri 5, nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk dan hilang timbul.

1. Riwayat kesehatan/ keperawatan sekarang : Klien mgatakan cepat lelah, pusing, kurang

nafsu makan, dan klien mengeluh nyeri pada ulu hati dengan skala nyeri 5, nyeri

dirasakan seperti tertusuk tusuk dan hilang timbul.

2. Riwayat kesehatan masa lalu :

a. Riwayat / pengamalan masa lalu tentang kesehatan atau penyakit yang pernah

dialami1) Klien mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama

sebelumnya.

b. 2) Klien mengatakan pernah dirawat di puskesmas sebelumnya.

c. 3) Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.

d. 4) Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi, baik makanan

e. maupun obat-obatan.Riwayat masuk rumah sakit atau kecelakaan

3. Riwayat kesehatan keluarga

 Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit turunan dan

dalam keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang dialami sekarang.

Riwayat kesehatan lingkungan

4. Riwayat Psikososial

Klien mengatakan jika dirawat di RS dan berobat secara teratur sertarutin ia akan sembuh,

dan penyakitnya cukup parah sehingga ia harus di rawat di Rumah sakit dan klien tampak

serius menghadapi kenyataan yang menimpanya.

5. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi – pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan saat sebelum sakit klien telah berusaha menjaga Kesehatan dirinya

dengan beraktivitas speerti biasa,namaun disaat sakit klien mengatakan ia kesulitan

dalam beraktivitas biasa.

2. Pola aktivitas dan latihan

Klien mengatakan seblum masuk Rs ia dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa

bantuan keluarga ,namun disaat kondisi sakit saat ini membuat klien kesulitan

beraktivitas dan dibantu oleh keluarga.

3. Pola nutrisi dan metabolisme

Klien mengatakan dalam kondisi yang sakit saat ini membuatnya kehilangan nafsu

makan , pola makan tidak teratur,dibandingkan kondisi yang sehat sebelumnya nafsu

makan baik.

4. Pola eliminasi

Klien mengatakan Saat sebelum masuk Rs ia BAK dalam sehari 3 kali , dan BAB dalam

sehari 1kali namun disaat kondisi yang sakit saat ini membuat pola eliminasinya hanya 1

kali dalam sehari saja.

5. Pola tidur – istirahat

 Klien mengatakan pola tidur saat sebelum sakit tentu sangat teratur namun disaat kondisi

sakit pola tidur lebih dari

6. Pola toleransi dan koping stress

Klien mengatakan sebe

7. Persepsi/ konsep diri

Klien mengatakan sewaktu sebelum masuk Rs ia tidak begitu stress dalam memikirkan

kondisi kesahatannya ,namun disaat masuk Rs ia bingun dan stress mengenai kondisi

kesehatannya yang menurun.

8. Pola hubungan – peran

Klien mengatakan saat sebelum masuk Rs ia dapat melakukan komunikasi dengan baik

dengan keluarga,namun saat dalam kondisi sakit klien hanya bisa berkomunikasi

seperlunya saja dan tetap dapat menjalin komunikasi dengan keluarga.

9. Pola nilai dan keyakinan

Klien mengatakan saat sebelum masuk Rs ia dapat melaksanakan ibadah termasuk

berdoa namun disaat dalam kondisi sakit saat ini ia hanya dapat berdoa mengenai

kesehatannya yang menurun untuk sembuh dan ia memiliki keyakinan akan sembuh.

c. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Keadaan Umum Klien adalah ComposMentis.

2. Pemeriksaan tanda – tanda vital

 Tekanan Darah : 90 /70 mmHg

 Nadi : 100 x/mnt

 Pernapasan : 24 x/mnt

 Suhu Badan : 37,5 C

 Pemeriksaan kulit, rambut dan kelenjar getah bening

 - Kulit : warna kulit putih, ekstremitas dingin, lesi (-), erupsi (-),

ruam (-), tekstur normal.

- Rambut : tampak beruban, lurus distribusi tersebar merata.

- Kuku : permukaan kuku rata, tidak mudah patah, kebersihan

cukup.
3. Pemeriksaan kepala dan leher

- Kepala : bentuk simetris dan normal, pergerakan kepala normal/ bebas,

tidak ada pembengkakan maupun kekakuan.

- Mata : Konjungtiva anemis, kelopak mata normal dapat membuka

dan menutup secara spontan, lapang pandang dan visus normal, bola mata

simetris kiri & kanan, tidak terdapat sekret &tampak memakai alat bantu

untuk melihat, tidak ada nyeri tekan.

- Hidung : tampak sejajar kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping

hidung, tidak ada secret atau polip, tidak ada lesi dan tidak ada perdarahan

atau deformitas

- Telinga: fungsi pendengaran baik dengan cara menggunakan detak jarum jam

tangan , tidak terdapat serumen, tidak ada nyeri tekan, keadaan daun telinga

kiri dan kanan normal, tidak ada pemakaian alat bantu

- Mulut : tidak ada caries pada gigi, penggunaan gigi palsu tidak ada,

stomatitis (-)

- Lidah : Lidah terlihat normal tidak rona kepucatan , klien juga mampu
menggerakkan lidahnya, refles menelan dan mengunyah baik, mukosa kering.

d. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid ataupun tumor.

e. Pemeriksaan dada : bentuk dada normal , pergerakan dada simetris kiri dan kanan.
A. Diagnosa Keperawatan
Analisa Data

Identitas Klien : Ny.K Tanggal MRS : 12/6/23

No. Reg : 223102 Ruang : Rosela

DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds:
Produksi sel darah merah
a. Klien
menurun Ketidakefektifan Jraingan
mengatakan Perfusi Perifer.
pusing dibagian Pertahanan sekunder tidak
kepala depan Adekuat
atas
Penurunan kadar Hb
b. Klien
Kompensasi jantung
mengatakan
lemas Beban kerja
curah
Do: jantung meningkat
a. Klien tampak
Takikardia, angina
pucat dan lemas (nyeri
b. Konjungtiva dada)

Anemis iskemia miokardium,

c. TD:100/80
mmhg
d. RR : 24x/menit
e. N : 80x/menit
f. Hb : 7,1 g/dl
g. CRT > 2 detik
beban kerja jantung
meningkat.
ketidakefektifan
perfusi
jaringan perifer nyeri akut.

A. Diagnosa Keperawatan Prioritas

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan konsentrasi

Hb ditandai dengan
DS : klien mengatakan pusing dibagian kepala depan atas, klien mengatakan
lemas, klien tampak pucat dan lemas, konjungtiva anemis.
DO : TD : 100/80mmHg RR :
24x/menit N : 80x/menit Hb : 7,1 g/dl
B. Rencana Keperawatan

Identitas Klien : Ny.K No.Reg : 223102

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Ketidakefektifan perfusi
Tupan: a.
a. Kaji faktor-
jaringan perifer nyeri
Setelah Berkurangnya
faktor yang
akut berhubungan
dilakukan sel darah
menyebabkan
dengan penurunan
tindakan merah dapat
penurunan sel
konsentrasi Hb
keperawatan disebabkan
darah merah.
selama 3x24 oleh
b. Kaji warna
jam diharapkan kekurangan
kulit,suhu,sianosis,
ketidakefektifan kofaktor
nadi perifer, dan
perfusi jaringan untuk
diaphoresis
perifer eritropoeis,
secara teratur
nyeri akut dapat seperti: asam
c. Catat adanya
teratasi keluhan pusing folat,
Tupen: vitamin B12
Setelah dan besi. Pada
dilakukan anemia,
tindakan karena semua
keperawatan sistem organ
1x24 jam dapat
Ketidakefektifan terlibat, maka
gangguan dapat
jaringan menimbulkan
diharapkan: manifestasi
a. Pusing hilang klinis yang
b. Konjungtiva luas. Karena
ananemis jumlah efektif
c. Tanda-tanda sel darah
vital dalam merah
batas normal berkurang,
d. Nilai hb dan maka lebih
eritrosit dalam sedikit
rentang oksigen
norma yang
dikirimkan ke
jaringan
b. Mengetahui
derajat
hipoksemia
dan
peningkatan
tahanan
perifer
c. Keluhan
pusing
merupakan
manifestasi
penurunan
suplai darah
ke jaringan
otak
yang parah
C. Implementasi dan evaluasi

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer nyeri

akut berhubungan dengan penurunan konsentrasi HB

Hari/ Tanggal : Senin/12/6/23

Jam Implementasi Paraf Evaluasi

Jam :
16.00 Jam 16.00 wib T1 :
18.00
Mengkaji faktor-faktor
yang menyebabkan
penurunan sel darah
merah. R1 : - Klien
mengeluh lemas - Klien
mengeluh pusing Jam
16.05 wib T2 : Mengkaji
warna DS :
kulit,suhu,sianosis, nadi
S: : - Klien
perifer, dan diaphoresis
secara teratur R2 : Klien mengatakan rasa
tidak mengalami sianosis
pusing sudah
(kebiruan) , S : 36,8ºC
N : 80x/menit Jam 16.10 mereda.
wib T3 : Mencatat
O : Klien sudah
adanya keluhan pusing
R3 : Klien mengeluh tampak sedikit
pusing dibagian kepala
membaik
depan atas Jam 08.30
wib T4 : Memantau - TD :
laboratorium R4 : Hb 7,1
100/90mmhg -
g/dl Jam 16.20 wib
T5 :Mengkolaborasi RR : 24x/menit
pemberian transfusi
- N : 80x/menit
darah R5 : Transfusi
darah lengkap sudah - Hb : 7,1 g/dl
masuk 2 labu ketubuh
A:
klien
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer telah
teratasi
P : Intervensi selesai
DO :
Kesadaran Umum
Sudah Cukup.
TD : 120/70 mmHg
S : 36,5 C
RR : 2Ox/Mnt

Analisa :
Masalah Teratasi
Perencanaan :
Intervensi dihentikan
dan pasien pulang.

Ttd

( )