ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN DIAGNOSA STROKE HEMORAGIK

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Nama/Inisial : Ny G
Umur : 68 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Takalar
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang di IGD Rumah Sakit Daerah dengan keluhan 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit
klien jatuh terpeleset di kamar mandi, mengalami penurunan kesadaran, kelemahan anggota
gerak sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu, klien tidak dapat berkomunikasi. Keluarga klien
mengatakan ini merupakan pertama kalinya klien di bawa ke Rumah Sakit karena stroke.
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi ± 10 tahun. Keluarga klien
mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi sejak ±10 tahun. Keluarga klien mengatakan
dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti DM, Asma dan
Hipertensi
3. Pengkajian primer
a. Airway: terdapat secret, lidah tidak jatuh ke belakang, klien kesulitan bernapas, suara nafas
ronkhi.
b. Breathing: terlihat pengembangan dada, teraba hembusan napas, klien kesulitan saat
bernapas, RR 28x/menit, irama napas tidak teratur, terlihat adanya penggunaan otot bantu
rongga dada dalam pernapasan, napas cepat dan pendek.
c. Circulasi: TD: 230/110 mmHg, N: 92 x/menit, terdengar suara jantung S1 dan S2 reguler,
tidak ada bunyi jantung tambahan, cappilary refille kembali <3 detik, akral hangat
d. Disability : kesadaran klien sopor dengan GCS (E2,V2,M4), keadaan umum lemah, klien
mengalami penurunan kesadaran, saat dirumah bicara klien pelo.
e. Exposure : rambut dan kulit kepala tampak bersih tidak terdapat hematoma, tidak terdapat
luka pada tubuh klien.
4. Pengkajian Sekunder
a. Alergi : klien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, minuman dan debu.
b. Medikasi : klien saat ini dalam pengobatan penyakit stroke dan mengkonsumsi obat
obatan untuk stroke.
c. Pastilness : Keluarga klien mengatakan klien belum pernah dirawat di RS dengan penyakit
yang sama sebelumnya, klien memiliki riwayat sakit hipertensi ±10 tahun.
d. Lastmeal : keluarga mengatakan klien makan terakhir pada pukul 09.00 WIB sebelum
dibawa ke rumah sakit, terakhir klien mengkonsumsi nasi dengan sayur dan lauk pauk.
e. Environment : selama dirumah klien tidak dapat melakukan pekerjaan yang berat
dikarenakan kondisi klien yang lemah.
5. Program terapi
Terapi O2 nasal 4 lpm, infus RL 20 tpm, injeksi citicolin 500 mg/12 jam, injeksi ceftriaxone
1 gr/24 jam, injeksi furosemid 40 mg/12 jam. Pemasangan NGT dan DC pada klien.
Pemeriksaan GDS dengan hasil : 152 mg/dl dan pemeriksaan EKG dengan hasil: Sinus
Takikardi.
B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS: Perdarahan intra cerebral Ketidakefektifan perfusi
- keluarga klien jaringan cerebral
mengatakan 4 hari
sebelum masuk RS
klien jatuh terpeleset di
kamar mandi
DO:
- TTV : TD:230/110
mmHg, N: 92 x/menit,
RR: 28 x/menit, S:
36,4 ° C.
- Klien mengalami
 penurunan kesadaran,
- keadaan umum klien
lemah, kesadaran sopor,
terjadi kelemahan pada
ekstremitas kiri atas dan
bawah, GCS: E2V2M4,
terdapat gangguan pada
nervus VII, IX, X, dan
XII.
DS: penurunan kesadaran Pola napas tidak efektif
- keluarga klien
mengatakan klien sesak
nafas
DO:
- RR : 28x/menit, GCS:
E2V2M4, napas pendek
dan cepat, klien tampak
sesak nafas, irama
napas tidak teratur,
suara nafas ronkhi,
tampak adanya
penggunaan otot bantu
pernapasan

Faktor Resiko Penurunan tingkat kesadaran Resiko aspirasi

- klien tampak lemah,
- GCS: E2V2M4,
kesadaran klien sopor,
RR: 28x/menit, nafas
cepat dan pendek,
 terdapat secret dimulut
DS: kelemahan otot Hambatan mobilitas fisik
- Keluarga klien
mengatakan tangan
dan kaki klien tidak
dapat di gerakkan
DO:
- klien tampak lemah,
GCS: E2V2M4, tangan
dan kaki kiri tidak dapat
digerakkan, mobilitas
klien terganggu total.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan perdarahan intra
cerebral
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran
3. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.
 D. INTERVENSI
No Diagnosa Keperawatan Tujuan / Kriteria Hasil Rencana Tindakan keperawatan
Intervensi Rasional

1. Diagnosa keperawatan Tujuan : setelah dilakukan a. Monitor status neurologik. a. Mengetahui

ketidakefektifan perfusi jaringan tindakan keperawatan selama b. Monitor status respirasi. kecenderungan TIK
cerebral berhubungan dengan 1x15 menit, perfusi jaringan c. Monitor bunyi jantung. kesadaran dan potensial
perdarahan intra cerebral. otak dapat tercapai secara d. Monitor tekanan darah. peningkatan TIK dan
optimal dengan Kriteria e. Berikan posisi kepala lebih mengetahui lokasi. Luas
Hasil : tinggi 30º . dan kemajuan kerusakan
a. klien tidak gelisah, f. catat perubahan klien SSP.
TTV dalam batas dalam merespon stimulus b. Ketidakteraturan
normal ((TD: sistole g. anjurkan klien bed rest pernafasan dapat
< 130, Diastol < 85 total, ciptakan lingkungan memberikan gambaran
mmHg, yang nyaman dan batasi lokasi kerusakan atau
b.S: 36,5 - 37,5 ˚C pengunjung peningkatan TIK.
c. RR: 18-24 x/menit, h. kolaborasi dengan dokter c. Bradikardi dapat terjadi
d.N: 60-100 x/menit) pemberian obat. sebagai akibat adanya
e. komunikasi jelas kerusakan otak.
f. GCS normal E4V5M6, d. Untuk meninjau tekanan
 kesadaran darah klien.
composmentis. e. Menurunkan tekanan
arteri dengan
meningkatkan drainase
dan meningkatkan
sirkulasi.
f. Untuk mengetahui
perkembangan kondisi
klien.
g. Agar klien merasa lebih
tenang dan rileks.
h. Untuk pencegahan atau
pengobatan penurunan
TIK.
2. Diagnosa keperawatan pola napas Tujuan : setelah dilakukan a. Kaji karakteristik pola a. Untuk mengetahui
tidak efektif berhubungan dengan tindakan keperawatan selama nafas (frekuensi, karakteristik pola nafas,
penurunan kesadaran. 1x15 menit, pola nafas kedalaman, irama) agar dapat di berikan
menjadi efektif. Kriteria b. Kaji adanya penggunaan perawatan sesuai dengan
Hasil : RR dalam batas otot bantu pernafasan. keluhan klien.
 normal (16-24x/mnt), irama c. berikan posisi kepala lebih b. Untuk mengetahui
napas teratur. tinggi 30º apakah klien mengalami
d. kolaborasi dengan dokter gangguan pernafasan.
pemberian O2. c. Agar dapat membantu
ekpansi dada, agar paru-
paru lebih berkembang
dengan baik dan untuk
meningkatkan masukan
oksigen dalam darah.
d. Untuk membantu
meringankan kerja paru-
paru.
3. Diagnosa keperawatan Resiko Tujuan : setelah dilakukan a. Monitor tingkat kesadaran a. Untuk mengetahui
Aspirasi berhubungan dengan tindakan keperawatan selama b.Reflek batuk dan perkembangan tingkat
penurunan tingkat kesadaran. 1x15 menit, tidak terjadi kemampuan menelan kesadaran klien.
aspirasi pada klien. c. Pelihara jalan nafas b. Untuk dapat mencegah
Kriteria Hasil : dapat d.lakukan saction bila terjadinya aspirasi.
bernafas dengan mudah, diperlukan c. Agar klien dapat
frekuensi pernafasan normal, e. haluskan makanan yang bernafas dengan mudah
 mampu menelan, mengunyah akan diberikan tanpa hambatan.
tanpa terjadi aspirasi. f. haluskan obat sebelum d. Untuk membantu
pemberian. mengeluarkan cairan
atau sekret yang ada
dalam mulut.
e. Untuk mencegah klien
tersedak makanan dan
agar dapat di cerna
dengan mudah.
f. Agar klien dapat dengan
mudah meminumnya.
4. Diagnosa keperawatan hambatan a. Tujuan : setelah a. kaji kemampuan klien a. Untuk mengetahui
mobilitas fisik berhubungan dilakukan tindakan terhadap pergerakan kemampuan klien.
dengan kelemahan otot. keperawatan selama b. ubah posisi klien tiap 2 jam b.Dapat menurunkan
1x15 menit, mobilitas c. ajarkan klien melakukan resiko terjadinya
klien dapat meningkat. ROM aktif pada ekstremitas iskemia jaringan
b. Kriteria Hasil: tidak yang tidak sakit dan ROM akibat sirkulasi darah
terjadi atropi otot, sendi pasif pada ekstremitas yang yang jelek pada daerah
tidak kaku. sakit yang tertekan dan
d. pasang side riil di kanan kiri untuk mencegah
tempat tidur klien. adanya dekubitus.
c. Pergerakan aktif atau
pasif bertujuan untuk
mempertahankan
fleksibilitas sendi.
d. Untuk mencegah resiko
jatuh terhadap klien.