ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Diajukan untuk memenuhi tugas kelompok mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh : Kelompok 3

Helen Novitasari M
Irma Budi Lestari
Melda Mayangrani
Muchtar Eko P
Ronny Juliandita
Siti Nurjanah Binti Uha
Wahyuningsih

Kelas : 3 C Transfer

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM S1 TRANSFER
TAHUN 2018
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum. Wr. Wb

Puji syukur Alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas
limpahan rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah Keperawatan
Gawat Darurat tentang “Asuhan Keperawatan Gawat Darurat” sesuai waktu yang telah
ditentukan. Shalawat serta salam tetap tercurah pada junjungan kita Nabi Muhammad
SAW, beserta sahabat dan para pengikutnya.

Dalam kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih atas bantuan yang
telah diberikan oleh berbagai pihak, baik moril maupun materil dalam proses pembuatan
makalah ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu, saran ataupun kritik yang membangun, sangat penulis harapkan demi
kesempurnaan makalah ini. Semoga apa yang disajikan dalam makalah ini dapat
bermanfaat bagi kita semua, Aamiin.

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb

Jakarta, Oktober 2018

Penyusun

Kelompok 3

i
Skenario Kasus 5

Seorang laki-laki berusia 62 tahun, dilarikan ke UGD oleh keluarganya karena

mengeluh nyeri dada hebat dan sesak setelah membersihkan taman di halaman
rumahnya. Saat ini tiba di UGD dalam keadaan pucat, sianosis di area bibir, akral
dingin. Petugas UGD segera memberikan oksigen melalui face mask dan pemeriksaan
EKG. TD 150/100 mmHg, ND : 100 x/menit, denyutan lemah, irregular, RR: 26
x/menit. Riwayat Hipertensi sejak 10 tahun, kontrol tak teratur, dan perokok. Sekitar 5
bulan sebelumnya pernah mengeluh nyeri dada ringan, namun hilang dengan istirahat.

Tugas :

Rumuskan masalah/diagnosa keperawatan, tujuan, kriteria hasil, dan rencana tindakan

untuk mengatasinya!

A. Pengkajian Primary Survey:

1. Airway
a. Tidak ada sumbatan jalan nafas
b. Tidak ada suara nafas gurgling, tidak ada snoring dan tidak ada stridor
c. Tidak ada pembesaran vena jugularis
2. Breathing
a. Frekuensi nafas 26 kali per menit (Diberikan oksigen face mask)
b. Suara nafas vesikuler
3. Circulation
a. TD : 150/100 mmHg
b. Denyut nadi lemah, 100x/menit dan irregular
c. Terlihat pucat dan sianosis di area bibir
d. Akral dingin
e. Hasil pemeriksaan EKG : Sinus Arithmia

B. Secondary Survey
1. Anamnesa menggunakan AMPLE:
a. A (alergi) : pada kasus tidak memiliki riwayat alergi

1
 b. M (medication) : pada kasus klien tidak ada obat-obatan yang sedang
diminum/dijalani
c. P (past history) : Riwayat Hipertensi sejak 10 tahun, kontrol tak teratur,
dan perokok. Sekitar 5 bulan sebelumnya pernah mengeluh nyeri dada
ringan, namun hilang dengan istirahat.
d. L (last meal) : pada kasus tidak ada makanan yang baru dikonsumsi
e. E (event) : klien mengeluh nyeri dada hebat dan sesak setelah
membersihkan taman di halaman rumahnya.
2. Tanda-tanda Vital :
a. TD 150/100 mmHg
b. ND : 100 x/menit
c. RR: 26 x/menit
3. Pemeriksaan Head To Toe :
Pemeriksaan tubuh pasien secara keseluruhan atau hanya beberapa bagian saja
yang dianggap perlu oleh dokter yang bersangkutan.
Sebelum melakukan pemeriksaan fisik perawat harus melakukan kontrak dengan
pasien, yang didalamnya ada penjelasan maksud dan tujuan, waktu yang di
perlukan dan terminasi/ mengakhiri.
a. Pemeriksaan Kulit, Rambut dan Kuku :
1) Kulit
Tujuan :
a) Untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit
b) Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka

Tindakan :

a) Inspeksi : lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna

kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.
b) Palpasi : di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur :
kasar /halus, suhu : akral dingin atau hangat.
2) Rambut
Tindakan :

2
 a) Inspeksi : disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak,
bercabang
b) Palpasi : mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus
3) Kuku
Tujuan :
Untuk mengetahui kapiler refill
Tindakan :
a) Inspeksi : catat mengenai warna (pada kasus sianosis)
b) Palpasi : catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler
refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik)
b. Pemeriksaan kepala
Tujuan :
a) Untuk mengetahui bentuk dan funsi kepala
b) Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala
Tindakan :
a) Inspeksi : kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal
lebih condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada
parese/kelumpuhan.
b) Palpasi : Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri
dengan menekan kepala sesuai kebutuhan
c. Mata
Tujuan :
a) Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata
b) Untuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada mata
Tindakan :
a) Inspeksi : Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris atau tidak,
reflek kedip baik/tidak, konjungtiva dan sclera: merah /
konjungtivitis, ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada hepar,
pupil: isokor (normal), miosis/mengecil.
b) Palpasi : Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan
intra okuler), kaji adanya nyeri tekan.

3
d. Mulut dan Faring
Tujuan :
a) Untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut
b) Untuk mengetahui kebersihan mulut

Tindakan :

a) Inspeksi : warna (pucat dan sianosis).

b) Palpasi : tidak ada tumor/pembengkakan
e. Dada / Thorax
1) Paru / pulmonalis
Tujuan :
a) Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru
b) Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan
c) Untuk mengetahui batas paru dengan organ disekitarnya
d) Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara

Tindakan :

a) Inspeksi : Amati kesimetrisan dada kaki, amati adanya retraksi

interkosta, amati gerkkan paru, Amati klavikula dan scapula simetris
atau tidak
b) Perkusi
c) Auskultasi : Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa
2) Jantung / Cordis
Tindakan :
a) Inspeksi : Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih
kurang 2 cm disamping bawah xifoideus
b) Palpasi : Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk
menentukkan area aorta dan spasium interkosta ke-2 kiri letak
pulmonal kiri, Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk
mengetahui area trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi.

4
C. Diagnosa Keperawatan

No. Analisa Data Diagnosa Keperawatan

1. Data Subjektif : Penurunan curah jantung b.d
a. Klien mengeluh nyeri dada hebat peningkatan afterload,
dan sesak setelah membersihkan vasokontriksi hipertrofi/rigiditas
taman di halaman rumahnya. ventrikuler, iskemia miokard
b. Klien mengatakan mempunyai
riwayat Hipertensi sejak 10 tahun
yang lalu dan kontrol tidak teratur
c. Klien mengatakan masih merokok
Data Objektif :
a. TD: 150/100 mmHg, ND: 100
x/menit, denyut lemah, irregular
b. Terlihat pucat
c. Sianosis di area bibir
d. Akral dingin
2. Data Subjektif : Nyeri akut
a. Klien mengeluh nyeri dada hebat
setelah membersihkan taman di
halaman rumahnya.
Data Objektif :
-
3. Data Subjektif : Intoleransi aktivitas b.d
b. Klien mengeluh nyeri dada hebat kelemahan,
dan sesak setelah membersihkan ketidakseimbangan suplai
taman di halaman rumahnya. dan kebutuhan oksigen
c. Klien mengatakan sekitar 5 bulan
sebelumnya pernah mengeluh
nyeri dada ringan, namun hilang
dengan istirahat.
Data Objektif :
TD: 150/100 mmHg, ND: 100
x/menit, RR: 26 x/menit, denyut
lemah, irregular.

5
D. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
Penurunan curah Menunjukkan status sirkulasi, 1. Kaji dan dokumentasikan
jantung dibuktikan oleh indikator sebagai tekanan darah, adanya
berikut (sebutkan 1-5 : gangguan sianosis, status pernafasan,
ekstrim, berat, sedang, ringan dan status mental.
atau tidak mengalami gangguan) : 2. Pantau tanda kelebihan
a. Tekanan darah sistolik, cairan (mis., edema
diastolik dan rerata rentang dependen, kenaikan BB).
tekanan darah 3. Patau denyut perifer,
b. Frekuensi nadi karotis kanan pengsian ulang kapiler, dan
dan kiri kuat suhu serta warna ekstremitas.
c. Frekuensi nadi kanan dan 4. Ajarkan untuk melaporkan
kiri (perifer) kuat (mis., dan menggambarkan awitan
brakialis, radialis, femoralis, palpitasi dan nyeri, durasi,
pedis). faktor pencetus, daerah,
kwalitas dan intensitas.
5. Tindakan kolaboratif :
konsultasikan dengan dokter
menyangkut parameter
pemberian atau penghentian
obat tekanan darah.

Nyeri Akut Pengetahuan tentang Kesehatan Manajemen Nyeri (1400) :

& Perilaku
Kelas : Perilaku Sehat
Outcomes : Kontrol Nyeri (1605)
Indikator :
a. Menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa
analgesik (1 – 4)
b. Melaporkan nyeri yang
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif.
2. Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
3. Ajarkan penggunaan teknik
non farmakologi.
4. Berikan informasi mengenai
nyeri, penyebab nyeri dan

6
 terkontrol (1 – 4)
c. Mengenali apa yang terkait
dengan gejala nyeri (1 – 4)
antisipasi  nyeri.
5.  Evaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrol nyeri.
6. Kolaborasi dengan dokter
mengenai pemberian
analgetik

Intoleransi 1. Menunjukkan toleransi 1. Kaji toleransi klien terhadap

Aktivitas aktivitas, yang dibuktikan aktivitas
oleh indikator sebagai berikut 2. Kaji kesiapan untuk
(sebutkan 1-5: gangguan meningkatkan aktivitas
ekstrim, berat, sedang, ringan 3. Bantu untuk memilih
atau tidak mengelami aktivitas konsisten yang
gangguan) : sesuai dengan kemampuan
a. Saturasi oksigen saat fisik, psikologi dan sosial
beraktivitas. 4. Identifikasi aktivitas yang
b. Frekuensi pernapasan saat disukai
beraktivitas 5. Bantu klien untuk membuat
c. Kemampuan untuk jadwal latihan di waktu
berbicara saat beraktivitas luang
2. Mendemonstrasikan 6. Monitor respon fisik, emosi,
penghematan energy yang sosial dan spiritual
dibuktikan dengan indikator 7. Kolaborasi dengan tenaga
sebagai berikut (sebutkan 1-5: rehabilitasi medik dalam
tidak pernah, jarang, kadang- merencanakan program
kadang, sering atau selalu terapi yang tepat.
ditampilkan) :
a. Menyadari ketebatasan
energy
b. Menyeimbangkan
aktivitas dan istirahat
c. Mengatur jadwal aktivitas
untuk menghemat energy
DAFTAR PUSTAKA

7
Aaronson, dkk. (2010). At a Glance Sistem Kardiovaskuler Ed III. Jakarta: Erlangga

Lemone, Pricilla, dkk. (2017). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Gangguan
Kardiovaskuler. Jakarta: EGC

Nurarif, Amin Huda. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis & NANDA, NIC-NOC Jilid 1. Yogyakarta: Mediaction Publishing