1.

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.S Umur : 61 tahun
No MR : 00644948 Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal : Nganjuk, 15-02-1958 Hari Rawat Ke :2
Agama : Islam Status : Menikah
Alergi : Tidak ada BB/TB : 80/145
Alamat Rumah : Jln. Klingkit no.84 Rt5/12 kel.
Rawabuaya, kec.cengkareng Jakarta barat
Diagnosa medis : CHF, Pneumonia, ALO, HT

2. ALASAN DI RAWAT DI ICU

Ny.S masuk ke ICU RSIJ Cempaka Putih pada tanggal 12/08/2019 pada pukul 10.21
WIB, pasien datang rujukan dari RS Cengkareng dengan keluhan sesak nafas dan terjadi
penurunan kesadaran (sebelumnya pasien masuk RS dengan sesak nafas sudah 2 hari
SMRS, batuk ±1 minggu, demam, lemas dan tidak mau makan). Pasien memiliki riwayat
asma dan hepatom

3. PENGKAJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM

a. Pernapasan
Pernapasan klien dibantu dengan ventilator, tipe ventilasi SIMV PC+PS, RR/PC
14/20, Peep/PS: 8/10, FiO2 : 60, ITV/ETV : /427, Sat O2 : 86, auskultasi : suara
wheezing (+), ronchi (+)
b. Kardiovaskuler
Pulsasi arteri kuat, gambaran EKG : Sinus Tachicardi, TD 106/64 mmHg, HR
115x/mnt
c. Gastrointestinal
Bising usus lambat, bising usus 6x/mnt
d. Neurologi
Tingkat kesadaran, soporcoma, GCS E1 VE M5, refleksi pupil +/+, reklek patella
+/+
e. Genitourinary
Terpasang dower catheter
f. Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Musculoskeletal
Klien tirah baring
h. Integument
 Turgor kulit tidak elastis, akral teraba hangat, warna kulit pucat, tidak ada lesi
i. Nutrisi
Diit cair 5x100cc melalui NGT
j. Cairan
Cairan masuk :
Cairan keluar :
k. Istirahat-tidur
Pasien tampak tertidur, tingkat kesadaran soporcoma
l. Psikososial
Keluarga pasien mengatakan pasien berdiam dirumah saja karena sudah tua,
sesekali bergaul dengan tetangga saat sakit pasien tidak dapat berinteraksi secara
jelas
m. Spiritual
Pasien tidak dapat menjalankan ibadah karena dalam keadaan penurunan kesadaran

n. Hasil lab/diagnostic
Hasil lab tanggal 11-08-19 Analisa Gas Darah
Hemoglobin : 14,3 g/dL pH : 7,22
Hematocrit : 49 % pCO2 : 109 mmHg
Leukosit : 11,2 10˄3/µL pO2 : 153 mmHg
Trombosit : 409 10˄3/µL HCO3 : 43 mmHg
GDS : 102 mg/dL SBC : 32 mmol/L
Ureum : 42 mg/dL SBE : 15,1 mmol/L
Kreatinin : 0,9 mg/dL ABE : 8,3 mmol/L
Natrium : 140 mmol/L SO2 : 99 %
Kalium : 4,8 mmol/L t CO2 : 105 %
Clorida : 95 mmol/L

o. Program terapi
Injeksi : Oral :
Meropenem : 3x1 gr N ace : 3x1
Levofloxacin : 1x750 mg Sprilokactone : 1x25mg
Phenytoin : 3x100 CPG : 1x75mg
Ranitidine : 2x1amp Simvastatin : 1x20mg
Respardrip : 1x8cc PCT : 3x1
Sanmol : k/p
Lasix : 2x1 Therapy nebulizer:
Asixtra : 1x1 Ventolin : 4x1
Metilprednisolon : 3x0.3 cc Pulmicort : 2x1